LITHIASE URETERALE : Aspects Cliniques, démarche diagnostique et thérapeutique

Lithiase vient du grec « lithos » qui signifie pierre et calcul vient du latin « calculus » qui représentait de petits cailloux utilisés comme monnaie d’échange lors des transactions marchandes. La lithiase ou calcul urinaire est une affection en urologie décelée depuis la nuit des temps. Elliot Smith décrivait le premier cas chez un jeune Egyptien de 15 ans au décours de 900 autopsies pratiquées sur les momies il y a environ 5000 ans. Certains auteurs comme Matas, Rey, Ezickson, Clark en Amérique; d’autres en Europe et en Afrique du sud avaient signalé sa rareté dans la race noire. Ainsi les études menées en Afrique et particulièrement au Mali prouvent le contraire. Cependant au Sénégal en 1973 Coffi U [6] faisait déjà cas de 123 observations et Sohel H B [36] en 1981 présentait 60 cas chez l’enfant. Au Mali, Traoré B [37] en 1983 a consacré une thèse à cette affection ; Diakité G.T [17] en 1985 annonce 132 cas ; Ongoïba I [29] en 1999 rapportait 80 cas ; Dembélé Z [16] en 2004 rapporte 79 cas ; Sangaré Y [33] en 2007 rapporte 42 cas. La lithiase urinaire est une affection fréquente en urologie. Elle est volontier récidivante. La particularité de notre étude est qu’elle concerne seulement les uretères. La lithiase urétérale est en réalité un calcul d’origine rénal dont la migration le long de l’uretère s’est arrêtée en se fixant à un certain niveau de son trajet. Elle entraine des conséquences anatomiques particulières. Au Mali, la lithiase urétérale est le plus souvent associée à des sténoses des bas uretères (séquelle bilharziose urinaire).

L’uretérolithotomie associée à la réimplantation urétéro-vésicale est parfois réalisée. Ailleurs, il faut signaler que si révolution thérapeutique il y a eu ces dernières années, c’est dans le domaine du calcul, puisque la lithotripsie extracorporelle, la lithotripsie in situ, urétéroscopie et la cœlioscopie sont introduites dans la pratique clinique. Cependant la lithiase urétérale à été et restera encore longtemps l’objet de nombreuses études. Ces singularités justifient son étude autonome.

GENERALITES 

DEFINITION

La lithiase urétérale se définit comme tout agrégat de cristaux qui siège dans les voies excrétrices urétérales. Elle est le plus souvent d’origine rénale.

INTERET

★ Ile s’agit d’une affection assez répandue au sein de la population active.
★ Environ 76,2% des patients sont de la tranche d’âge 21-50 ans selon une étude menée par Sangaré Y au CHU Gabriel Touré. [33]
★ Elle est volontier récidivante et son étiopathogenie est mal connue sinon hypothétique.
★ Elle suscite des difficultés thérapeutiques différentes de celles posées par les calculs rénaux.

RAPPELS EMBRYOLOGIQUE ET ANATOMIQUE DES VOIES EXCRETRICE

Embryologie

Les voies excrétrices supérieures et les reins proviennent du mésoderme. Le développement du rein fœtal et ces voies excrétrices supérieures comportent deux phases essentielles.

★ La mise en place du rein,
• L’apparition des structures internes du rein qui lui confèrent sa fonctionnalité. Dans la mise en place du rein, trois types de systèmes rénaux vont se succéder :
• Le pronéphros qui apparait à la 3ème semaine et disparait à la 4ème semaine du développement embryonnaire.
• Le mésonéphros qui dure de la 4ème semaine à la 8ème semaine.
• Le métanéphros qui lui apparait à la 5ème semaine .

La formation proprement dite du rein et de l’uretère se fait à partir de deux tissus différents : le diverticule méta néphrotique provient du canal de Wolff. Il forme les pédicules rénaux, les tubules collecteurs et les uretères. Le tissu méta néphrotique forme les néphrons. Devant la complexité quelque peu déroutante de ce développement embryonnaire, il n’est pas rare de voir apparaître des anomalies congénitales morphologiques et fonctionnelles pré disposantes à la lithogénèse.

Anatomie Des Uretères

Description

L’uretère est un organe pair et péritonéal. C’est est un conduit musculomembraneux qui s’étend du bassinet à la vessie. Il mesure environ 25 à 35 cm de long et un diamètre de 2 à 5 mm. L’uretère comporte des points de rétrécissement physiologique. Au niveau de la jonction avec le bassinet, du croisement avec les vaisseaux iliaques et à son entrée dans la vessie. Les deux orifices urétéraux dans la vessie sont distants seulement de 2 à 3 cm. L’uretère comporte trois segments :

•Segment lombaire,
•Segment iliaque,
•Segment pelvien.

Rapports anatomiques:

Au Niveau lombaire 

L’uretère s’applique sur le psoas en arrière à travers l’aponévrose. Le nerf génito-crural passe en arrière de l’uretère. Latéralement, il se projette sur la pointe des costiformes des 3èmes, 4ème, 5ème vertèbres lombaires. A droite, l’uretère répond au 2ème duodénum à l’angle D2- D3, à la racine du mésentère. A gauche, il répond à D4, aux vaisseaux coliques gauches et à 3 cm de l’aorte abdominale. Les vaisseaux gonadiques le croisent par l’avant à la hauteur de la 4ème vertèbre lombaire.

Au Niveau iliaque

L’uretère passe en avant du pédicule iliaque et ces lymphatiques. La vessie est située en arrière et en dedans entre les deux uretères. A droite, il peut rentrer en rapport avec l’appendice. A gauche, il est croisé par les vaisseaux sigmoïdes et répond à la racine méso sigmoïde.

Au Niveau pelvien

Dans le petit bassin, l’uretère décrit une courbe concave en avant et en dedans. Il présente là encore deux portions : la portion pariétale et la portion vésicale. Les rapports de l’uretère pelvien diffèrent selon le sexe.

Chez l’homme :
Dans sa portion pariétale, l’uretère chemine sous le péritoine. Il passe en avant de l’artère iliaque à droite et en arrière d’elle à gauche. Il croise l’origine des artères ombilicale, obturatrice, vésicale inferieure et hémorroïdale moyenne. Le plexus hypogastrique le sépare des faces latérales du rectum.

L’uretère dans son trajet vésical se réfléchit en dedans et en avant. Il passe entre la vésicule séminale et la paroi postérieure de la vessie. Il pénètre ensuite dans la paroi vésicale. Il rentre en rapport avec les artères ombilicale et vésico-défférentielle, vaisseaux vesico-prostatiques et le plexus hypogastrique.

Chez la femme :
Le segment pariétal de l’uretère passe dans la limite pariétale postérieure de la fossette ovarienne. IL pénètre dans la base du ligament large. Ses rapports se font avec l’artère hypogastrique et ses branches antérieures, l’ovaire, la trompe, le ligament lombo-ovarien. Dans son segment vésécal, l’uretère change de direction. Il se dirige en dedans et en avant passant sous la base du ligament large à 1-2 cm de l’isthme utérin et du cul de sac vaginal latéral. Le segment intra pariéto-vésical traverse la paroi vésicale, franchit la tunique musculaire, glisse sous la muqueuse vésicale et s’ouvre dans la vessie par un orifice : c’est le 2 méat urétéral. Les deux méats urétéraux, distants de 2 cm prennent part à la limitation du trigone dont ils forment les angles supéro-externes. Le trajet sous muqueux joue un rôle d’anti reflux pour l’urine contenue dans la vessie.

Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIFS
I. GENERALITES
1. Définition
2. Intérêt
3. Rappel embryologique et anatomique des uretères
4. Physiopathologie de la lithiase urétérale
5. Etude anatomique et classification de la lithiase
6. Aspects cliniques
7. Démarche diagnostique
8. Traitements
II. METHODOLOGIE
III. RESULTATS
IV. COMMENTAIRE – DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFFERENCES BIBLOGRAPHIQUES
ANNEXE

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