Soutenance mémoire
La lithiase du haut appareil urinaire est une affection caractérisée par la présence d’une ou plusieurs concrétions pierreuses dans le rein (calices, bassinet)et/ou la voie excrétrice supérieure(uretère). Un calcul est un amas compact d’une ou plusieurs substances cristallisées. Affection lithiasique et calcul ne sont pas synonymes. En effet, la lithiase rénale est une affection, le calcul en est la traduction clinique. La lithiase rénale désigne une maladie caractérisée par la présence d’un ou plusieurs calculs, qui se développe(nt) dans les calices et/ou le bassinet d’un ou des deux reins. La lithiase urétérale comprend les calculs situés au niveau de l’uretère lombaire, iliaque et/ou pelvien.
Lalithiase du haut appareil urinaire est une affection fréquente. Elle survient à tous les âges avec une nette prédominance masculine. Son incidence est en constante progression dans tous les pays en développement et touche une population de plus en plus jeune [85]. Sa prévalence dans la population générale est variable d’un pays à l’autre. Le facteur environnemental est déterminant dans la lithogenèse. L’incidence des calculs urinaires est plus élevée dans les régions arides, tropicales et montagneuses [9]. De ce fait, la région de Thiès présente des particularités hydro-géologiques qui peuvent avoir une influence notable dans le processus de formation des calculs urinaires. Par ailleurs, l’épidémiologie de la maladie lithiasique au Sénégal en général, et dans la région de Thiès en particulier, reste mal connue en raison du manque d’études.
La lithogenèse est multifactorielle, dépendante de facteurs diététiques tels que l’eau et l’alimentation, mais également, de facteurs génétiques, biochimiques et sociétaux [26]. La migration d’un calcul rénal peut être à l’origine d’un obstacle dans les voies urinaires. Au niveau des étages rénal ou vésical débute le processus de la lithogénèse, en rapport avec des déséquilibres urinaires d’origine nutritionnelle, métabolique, obstructive ou autres [32]. Le diagnostic de la lithiase est généralement aisé, pouvant être fortuit ou se faire à l’occasion de manifestations révélatrices, notamment une crise de colique néphrétique. La lithiase pose le problème de son étiologie qui peut être organique ou métabolique, celui de son retentissement mécanique et/ou infectieux sur le fonctionnement rénal, mais également celui de sa prévention dans notre contexte. La prise en charge des lithiases urinaires, notamment celles du haut appareil, a bénéficié des progrès de l’imagerie (échographie, tomodensitométrie), de la biologie (analyse morpho-constitutionnelle des calculs) et de la prise en charge thérapeutique (urétéroscopie rigide et souple, lithotritie extracorporelle), qui ont pratiquement remplacé dans certains milieux la chirurgie à ciel ouvert.
EPIDEMIOLOGIE
EVOLUTION HISTORIQUE ET GEOGRAPHIQUE
La lithiase urinaire est une pathologie qui a évolué avec l’industrialisation de l’Europe et l’amélioration des conditions hygiéno-diététiques. Autrefois, jusqu’au XIXe siècle, la lithiase urinaire était urique et phosphatique, de siège vésical, touchant dans 95% des cas l’enfant de sexe masculin [9]. La lithiase vésicale endémique de l’enfant a disparu progressivement d’Europe à partir du début du XIXe siècle. Elle prédomine aujourd’hui dans les pays en développement (Afrique, Moyen-Orient, Asie du sud est). Depuis 30 ans, il existe une augmentation constante de la maladie lithiasique oxalo-calcique dans les pays industrialisés; elle est préférentiellement de siège rénal et urétéral, à l’origine d’épisodes de colique néphrétique [9].
CONSIDERATIONS EPIDEMIOLOGIQUES
Les caractéristiques épidémiologiques actuelles des lithiases urinaires traduisent les modifications des habitudes nutritionnelles, des conditions sanitaires, des facteurs environnementaux et la prévalence de pathologies prédisposantes [20]. Concrètement, ces modifications épidémiologiques comprennent [20]:
– l’âge: au sein des populations dont le niveau socio-économique est faible, la lithiase touche essentiellement les enfants, avec un rapport garçons/filles très élevé, souvent supérieur à 10, voire à 20 dans certains cas [20].A l’inverse, dans les pays industrialisés, la lithiase urinaire affecte essentiellement les adultes entre 30 et 70 ans, avec un sexe ratio compris entre 1,5 et 2,5, parfois même inférieur à 1,5 aux Etats-Unis, comme le montrent des études récentes [74].
– la localisation anatomique initiale : est plutôt vésicale au sein des populations de faible niveau socio-économique et essentiellement rénale dans les populations de niveau socio-économique moyen ou élevé [20].
– la nature des calculs: essentiellement de composition phosphatique ou urique dans les populations à faible revenu, et de composition généralement dominée par l’oxalate de calcium dans les pays industrialisés et les populations de niveau de vie élevé[20].
L’analyse biochimique des primo-calculs au cours des deux dernières décennies est résumée dans le Tableau I et montreque :
– la répartition des constituants lithiasiques diffère chez l’homme et la femme;
– les calculs de weddellite tendent à régresser chez l’homme;
– parmi les calculs phosphocalciques, la brushite a considérablement progressé chez la femme;
– les calculs majoritaires en struvite, marqueurs d’infection à germes uréasiques (Klebsiella, Serratia, Proteus etc.) ont significativement diminué chez la femme;
– les calculs liés à la cristallisation des médicaments ont considérablement régressé chez l’homme.
FREQUENCE
La fréquence des lithiases urinaires est très variable selon les pays, la catégorie sociale de la population étudiée et le site de l’étude [35]. L’incidence est estimée à 1‰ dans une population de plus de 20 ans. Cinq pour cent de la population est atteinte au moins une fois dans sa vie de lithiase urinaire. La prévalence de la lithiase est en hausse dans tous les pays industrialisés. En 40 ans, elle est passée de 5% à 15% aux Etats-Unis, de 1% à 10% en Europe. En France, environ 1 homme sur 10 et 1 femme sur 20 ont eu au moins un épisode lithiasique dans leur vie. Dans 80% des cas, il existait une élimination spontanée du calcul [20]. Le risque de récidive est important, estimé à 20% dans les 4 ans, 90% dans les 20 ans.
FACTEURS FAVORISANTS
Quelque soit la localisation de la lithiase au niveau de l’appareil urinaire, certains facteurs semblent jouer un rôle déterminant dans la formation du calcul.
Facteurs intrinsèques
– Sexe et âge: la maladie lithiasique est une affection du sujet jeune et se déclare entre 20 et 50 ans. Le pic de fréquence des premières manifestations lithiasiques se situe dans la troisième décennie chez la femme et la quatrième chez l’homme. Au-delà de 60 ans, elle correspond généralement à des récidives. Elle concerne 2 à 4 hommes pour 1 femme. Il existe des étiologies particulières chez l’enfant, notamment malformatives [35].
– Facteurs héréditaires et familiaux: certaines lithiases métaboliques ont une transmission génétique. Il existe des formes familiales d’hypercalciurie idiopathique. Il semble qu’un facteur familial intervienne dans la lithiase calcique, mais il est difficile de faire la distinction entre l’origine génétique et les habitudes alimentaires ou l’environnement.
– Facteurs ethniques: les différences observées entre certaines ethnies (moins de lithiases chez les noirs) seraient en fait liées à des facteurs socioéconomiques et à des habitudes alimentaires.
Facteurs extrinsèques
– Facteurs climatiques: la lithiase rénale est plus fréquente chez les sujets originaires des pays tempérés qui séjournent dans des zones tropicales ou subtropicales, vraisemblablement en raison de la diminution de leur diurèse. Il existe d’autre part une recrudescence des lithiases en période de jeûne en raison de la diminution de l’apport hydrique dans la journée.
– Variations saisonnières: la recrudescence des épisodes lithiasiques en été est probablement liée à une réduction du volume de la diurèse.
– Variations géographiques et régionales: essentiellement liées aux facteurs climatiques, socio-économiques et alimentaires.
– Facteurs socio-professionnels : l’association d’une profession sédentaire, d’une vie citadine et d’un régime alimentaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS
1.EPIDEMIOLOGIE
1.1 EVOLUTION HISTORIQUE ET GEOGRAPHIQUE
1.2 CONSIDERATIONS EPIDEMIOLOGIQUES
1.3 FREQUENCE
1.4FACTEURS FAVORISANTS
1.4.1 Facteurs intrinsèques
1.4.2 Facteurs extrinsèques
1.4.3 Facteurs nutritionnels
2. RAPPEL ANATOMIQUE DU HAUT APPAREIL URINAIRE
2.1 LE REIN
2.1.1 Situation et morphologie
2.1.1.1 Situation
2.1.1.2 Morphologie externe
2.1.1.3 Morphologie interne
2.1.2 Rapports
2.1.2.1 Rapports dans la loge
2.1.2.2 Rapports à l’extérieur de la loge rénale
2.1.3 Vaisseaux et nerfs
2.1.3.1 Vascularisation artérielle
2.1.3.2 Vascularisation veineuse
2.1.3.3 Vascularisation lymphatique
2.1.3.4 Innervation
2.2 LA VOIE EXCRETRICE SUPERIEURE (VES)
2.2.1 VES intrarénale : calices et pelvis rénal
2.2.1.1 Morphologie externe
2.2.1.2 Morphologie interne
2.2.1.3 Rapports
2.2.1.4 Vascularisation et innervation
2.2.2 Uretère
2.2.2.1 Morphologie externe
2.2.2.2 Morphologie interne
2.2.2.3 Rapports
2.2.2.4 Vascularisation et innervation
3. LITHOGENESE
3.1. ETAPES DE LA LITHOGENESE
3.1.1 Cristallisation
3.1.2 Fixation à l’épithélium
3.2 FACTEURS DE RISQUE LITHOGENE
3.3 FACTEURS DE REGULATION
3.4 TYPES DE LITHIASES
3.4.1 Caractéristiques cliniques
3.4.2 Caractéristiques biologiques
3.4.3 Caractéristiques radiologiques
3.4.4 Terrain
4. DIAGNOSTIC
4.1 DIAGNOSTIC POSITIF
4.1.1 Circonstances de découverte
4.1.2 Interrogatoire
4.1.3 Examen physique
4.1.4Paraclinique
4.2 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
4.2.1Devant la colique néphrétique
4.2.2 Devant les autres causes d’obstructions urétérales
4.2.3 Devant une lacune radio-transparente de la voie excrétrice
4.2.4Devant d’autres types de calcifications
4.3 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
4.3.1 Enquête clinique
4.3.2 Enquête paraclinique
5. TRAITEMENT
5.1 BUTS
5.2 MOYENS
5.2.1Mesures hygiéno-diététiques
5.2.2 Traitement médical
5.2.3 Traitement physique et endoscopique
5.2.4 Traitement chirurgical
5.3 INDICATIONS
5.4 RESULTATS ET SURVEILLANCE
CONCLUSION
