Lithiase de la voie biliaire principale

Niveau inférieur rétro-péritonéal

        La VBP continue son trajet en bas, à droite et en arrière en 3 portions distinctes dans la loge duodéno-pancréatique :
o la portion rétroduodénale sur 10 à 25mm, ou le cholédoque vient croiser la face dorsale de la partie supérieure du duodénum fixe. Il est croisé par l’artère supra-duodénale, et dans 1/5 des cas par l’artère gastro-duodénale ;
o la portion pancréatique d’une longueur de 20mm environ, ou le cholédoque est au contact de la face postérieure de la tête du pancréas, son trajet est croisé en arrière par les arcades artérielles et veineuses duodénopancréatiques postérieures ainsi que par les courants lymphatiques et les nœuds pancréatico-duodénaux postérieurs; Le tronçon pancréatique du cholédoque se projette sur la 2ème vertèbre lombaire.
o la portion intra-duodénale qui descend obliquement sur 10 à 15 mm environ, à travers les tuniques de la paroi duodénale, en formant avec le conduit pancréatique, ou conduit de Wirsung un conduit commun.

La grossesse et la parité

      La prévalence de lithiase augmente avec le nombre de grossesses. En fait, les hormones progestatives qui augmentent le cholestérol biliaire et diminuent la motricité vésiculaire surtout au 2ème et 3ème trimestre de grossesse favorisent la genèse de calculs.

Circonstances de découverte

        La lithiase du cholédoque peut être asymptomatique lorsque les calculs sont libres dans les voies biliaires, elle peut être de découverte fortuite lors d’un examen morphologique ou lors d’une lithiase vésiculaire. En fin elle peut être découverte lors de complications notamment :
• Une angiocholite aigüe lithiasique qui associe : La classique colique hépatique qui est une douleur brutale sous costale droite souvent nocturne, se traduisant d’ abord par une impression de pesanteur pour s’intensifier peu a peu et devenir intolérable, donnant une sensation d’ étau, de broiement et de déchirure sans accalmie. Elle irradie habituellement en arrière, en haut et à droite vers l’omoplate entrainant une inhibition respiratoire. Le malade est anxieux rarement agité, couché en chien de fusil (la colique hépatique est pathétique). Ces douleurs sont nettes avant chaque recrudescence ictérique. Parfois, la douleur est moins typique donnant parfois une forme pseudo angineuse, une simple pesanteur de l’hypochondre droit ou simulant une douleur chirurgicale. L’ictère qui est une coloration jaune des conjonctives et des muqueuses. Il peut être franc, continu, mais il est le plus souvent intermittent avec des épisodes de rémissions. Il peut être important accompagné de prurit féroce, d’urines foncées et de selles décolorées. Les vomissements qui accompagnent souvent ces douleurs mais ne les calment pas, ils sont alimentaires au début puis bilieux. Classiquement la douleur, la fièvre et l’ictère se succèdent en 24-48 heures dans un ordre immuable : triade de Charcot ou Villard et Perrin.
• Une pancréatite aigüe : Elle réalise un tableau avec une douleur épigastrique brutale intense rapidement croissante, irradiant vers le rebord sous costal gauche ou transfixiante vers le dos. Elle est calmée par l’antéflexion du tronc. Elle est parfois associée à un ictère.

Moyens chirurgicaux

        Le traitement de référence de la LVBP a été pendant longtemps la chirurgie traditionnelle qui reposait sur une technique opératoire bien codifiée, des investigations préopératoires standardisées et des résultats très satisfaisants en terme de mortalité, morbidité et de lithiase résiduelle. Depuis 1973, la sphinctérotomie endoscopique (SE) est devenue une alternative dont les indications sont de plus en plus étendues notamment chez les porteurs de lithiase résiduelle, chez les sujets âgés et fragiles en raison de la bénignité de sa technique et son caractère peu ou pas invasif et chez les patients présentant un tableau d’angiocholite ou de pancréatite sévère. Parallèlement d’autres possibilités de traitement non chirurgical de la LVBP ont été développées en vue d’améliorer les résultats de la SE : lithotritie et dissolution chimique des calculs. L’apparition récente de la chirurgie par laparoscopie, depuis 1987, permettant la cholécystectomie, la cholédocotomie et l’extraction des calculs cholédociens, a relancé le débat sur la stratégie thérapeutique en matière de la LVBP. Ainsi et préalablement à toute proposition décisionnelle, il importe de rassembler les données propres à chaque possibilité du traitement, une confrontation des données du bilan préopératoire appréciant l’état général et le terrain.

La voie canalaire ou cholédocotomie

     Elle permet d’aborder d’explorer la VBP sur toute sa hauteur, y compris la portion initiale des voies biliaires intra-hépatiques (VBIH). Une courte incision transversale ou longitudinale est pratiquée et l’évacuation des calculs, quand elle n’est pas spontanée, est obtenue en imprimant une pression manuelle non traumatisante sur le cholédoque couplée au décollement duodéno-pancréatique. Les calculs friables peuvent être fragmentés [32]. L’extraction de calculs cholédociens par voie transduodénale sphinctérienne expose à des risques parfois graves (fistules, pancréatite aiguë mortelle). Sa meilleure indication est le calcul enclavé dans la papille.

Echographie hépatobiliaire

Elle a été pratiquée chez 31 patients et a montré :
• une lithiase du cholédoque dans 21 cas soit 60%. Chez les autres patients, l’échographie n’a pas visualisé d’obstacle au niveau de la VBP;
• une lithiase vésiculaire dans 11 cas, soit 32%;
• une dilatation des voies biliaires intra et extrahépatiques chez 25 patients soit 80%.
• un épanchement péritonéal chez 1 patient, soit 3%;
• une tête du pancréas tuméfiée chez 1 malade, soit 3% des cas, faisant suspecter une pancréatite confirmée par la suite par la TDM.

Mortalité

      On a noté le décès de 2 malades dans notre série (5,7%) de diverses causes :
− le premier patient était âgé de 44ans, de sexe masculin. Il était reçu dans un tableau d’insuffisance rénale et présentait une ascite de grande abondance avec la suspicion d’une tumeur de la tête du pancréas à l’exploration per opératoire. Le patient est décédé au 6 ème jour post-opératoire suite à la détérioration de son état général;
− Le deuxième patient était âgé de 47 ans, de sexe masculin, il avait un déficit neurologique à type d’hémiplégie gauche et il est décédé au 4ème jour postopératoire suite à la détérioration de son état neurologique.

La tomodensitométrie

      La tomodensitométrie a une meilleure sensibilité que l’échographie et sera particulièrement utile chez les patients peu échogènes, lorsque la voie biliaire principale et le bas cholédoque sont inaccessible à l’échographie, en présence d’une hyperamylasémie ou encore lorsque la présentation clinique pouvant donner le change avec une pathologie néoplasique du carrefour biliopancréatique. Sa sensibilité n’est cependant pas suffisante pour exclure un calcul lorsqu’elle est négative. La tomodensitométrie est plus performante que l’échographie, pour détecter les calculs du bas cholédoque, mais aussi pour rechercher un diagnostic différentiel (tumeur, compression extrinsèque) ou pour détecter une complication (abcès du foie, pyléphlébite) [5]. Les performances se sont améliorées avec l’utilisation de scanners hélicoïdaux, puis multidétecteurs offrant une sensibilité évaluée entre 65 et 80 %. Dans notre série la tomodensitométrie a été réalisée chez 25 patients soit 70%, elle permettait de suspecter la LVBP et de l’affirmer en visualisant les calculs chez 19 patients soit 76%, ce taux est proche de la littérature [21,22].

La cholangio IRM

        La cholangiographie IRM est aujourd’hui la technique non-invasive la plus performante pour l’exploration des voies biliaires, la recherche d’obstruction et la détection de calculs de la voie biliaire principale. De nombreuses séries ont évaluée, depuis plus d’une dizaine d’années, les performances de la cholangiographie par IRM pour le diagnostic de lithiase cholédocienne. Ces travaux montrent que la sensibilité de l’IRM varie entre 80 et 100% alors que la spécificité est toujours excellente, variant entre 90 et 100 % selon les séries [13, 14, 17,18]. Pour tous les auteurs, les faux négatifs, en particulier lorsque l’IRM est confrontée à l’écho-endoscopie, correspondent à des micro-calculs (inférieurs à 3 mm) ou à des calculs impactés au niveau de l’ampoule. Dans notre série, elle était réalisée dans 1 cas : Elle permettait d’affirmer la LVBP chez ce malade.

Table des matières

INTRODUCTION
I. RAPPELS
1. Rappels anatomiques
1.1. Anatomie chirurgicale
1.2. Vascularisation
2. Lithogenèse
2.1. Classification des calculs
2.2. Formation des calculs
2.3. Facteurs de risque
3. Physiopathologie de la lithiase cholédocienne
4. Diagnostic
4.1. Circonstances de découverte
4.2. Examen clinique
4.3. Paraclinique
4.3.1. Explorations biologiques
4.3.2. Explorations morphologiques
5. Traitement
5.1. But
5.2. Moyens et méthodes
5.2.1. Médicaux
5.2.2. Chirurgicaux
5.2.3. Endoscopiques
5.3. Indications
5.4. Résultats
II. NOTRE ETUDE
1. Patients et méthode
2. Résultats
2.1. Aspects épidémiologiques
2.2. Etude clinique
2.3. Exploration biologique
2.4. Exploration morphologique
2.5. Traitement
2.5.1. Réanimation médicale pré opératoire
2.5.2. Traitements chirurgical
2.6. Suites opératoires
III. DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects diagnostiques
3. Aspects thérapeutiques
3.1. Traitements chirurgical
4. Suites opératoires
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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