L‟ISCHEMIE MYOCARDIQUE SILENCIEUSE (IMS)

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Diagnostic

Diagnostic clinique

Le diabète de type 1 est plus fréquent chez l’enfant et l’adolescent. Son diagnostic doit être évoqué devant les signes suivants :
– Signes cardinaux : Asthénie, polyurie-polydipsie, polyphagie, perte de poids inexpliquée
– Déshydratation tardive
– Autres signes : acidocétose, prurit, baisse de l‟acuité visuelle, infection candidosique ou staphylococcique.
Le Diabète de type 2 est généralement asymptomatique, il touche avant tout l’adulte.
Circonstances de découverte :
Découverte fortuite lors d‟un bilan systématique (Le dosage de la glycémie à jeun doit être répété à deux reprises).
Diagnostic clinique :
Devant la présence d‟une hypertension artérielle, d‟un surpoids avec obésité androïde, de sédentarité, d‟une dyslipidémie, des antécédents familiaux de diabète.
Découverte devant les complications dégénératives [13].

Diagnostic biologique :

Les nouveaux critères de diagnostic définissant le diabète, ont été proposés par l‟American Diabetes Association dans le cadre d‟une nouvelle stratégie diagnostique, afin de mieux identifier les sujets à risque [1, 14].
Ces critères sont :
Une glycémie, après 8 heures de jeune, supérieure ou égale à 7mmol/l (1.26 g /l), à 2 reprises si le patient est asymptomatique.
Une glycémie supérieure ou égale à 11,1mmol/l (2g/l), après ingestion de 75g de glucose (HGPO 75) ou à n‟importe quel moment de la journée.
Une glycémie supérieure ou égale à 11,1mmol/l (2g/l) chez un patient présentant des symptômes classiques de l‟hyperglycémie ou de crise d’hyperglycémie.
Hémoglobine glycosilée˃6,5%,

Classification

Pour la classification du diabète sucré selon l‟OMS, on distingue deux formes principales de diabète [15] :

Le diabète insulinodépendant ou diabète sucré de type 1

Le diabète insulinodépendant ou diabète sucré de type 1 qui survient lorsque le pancréas ne produit pas de l’insuline indispensable à la survie. Dans ce cas, il faut administrer l’insuline par injection. Le type 1 est plus fréquent chez l’enfant et l’adolescent et concerne 10 à 15 % des diabétiques [6,15].

Le diabète non insulinodépendant ou diabète de type 2

Le diabète non insulinodépendant ou diabète de type 2 qui survient lorsque l’organisme est incapable de fournir assez d’insuline pour répondre aux besoins ou incapable d’utiliser comme il convient l’insuline produite. Cette affection peut être maîtrisée par un régime alimentaire spécial, des médicaments par voie orale et des exercices physiques systématiques. Le diabète de type 2 touche avant tout l’adulte, et il s’agit de loin la forme la plus fréquente de diabète, présente chez 85 à 90 % de tous les diabétiques.

Autres formes de diabète

Diabète sucré lié à la malnutrition.
Autres types de diabètes associés à certains états et syndromes : affections pancréatiques, affections d’étiologie virale, affections provoquées par un médicament ou une substance chimique, anomalie de l’insuline et de ses récepteurs, syndrome d’origine génétique, etc… .
Diabète insipide lié à une réduction ou suppression de la sécrétion d’hormone antidiurétique (ADH). Il se traduit par une polyurie mais sans hyperglycémie.
Diabète gestationnel.
Le diabète gestationnel est une hyperglycémie apparue ou décelée pour la première fois pendant la grossesse. Les symptômes du diabète gestationnel sont les mêmes que ceux du diabète de type 2. Il est très souvent diagnostiqué au cours du dépistage prénatal et non pas suite à des symptômes.

Les principales complications dégénératives du diabète

Au cours de son évolution, en l‟absence de prise en charge adéquate, on distingue deux groupes de complication du diabète : aigue et chronique [13].

Complications chroniques

Macro angiopathie diabétique
C‟est la première cause de mortalité, plusieurs mécanismes sont intriqués : l‟HTA, la dyslipidémie, l‟insulinorésistance (Syndrome X), l‟hyperglycémie (non prépondérant dans la macro angiopathie à l‟inverse de la micro angiopathie) et l‟état d‟hypercoagulabilité.
Parmi cette macro angiopathie diabétique, on peut citer :
-Le cœur et diabète : La coronaropathie est grave et fréquente, et se manifeste cliniquement par un angor asymptomatique ou douleur atypique ; un infarctus silencieux ; une cardiopathie ischémique ; voire une mort subite
La cardiomyopathie diabétique en stade préclinique se traduit par une hypertrophie du ventricule gauche (HVG) à l‟échocardiographie, et cliniquement avec une insuffisance cardiaque globale.
-L‟artériopathie des membres inférieurs : elle est plus précoce, plus fréquente et plus grave que chez les non-diabétiques. Le risque de gangrène est multiplié par 7 chez le diabétique et 50 % des amputations non traumatiques se font chez les diabétiques.
-L‟hypertension artérielle (HTA) : C‟est un facteur de risque majeur d‟évènement cardio-vasculaire
-La dyslipidémie : elle est quasi constante et athérogène dans le diabète de type 2, et s‟améliore avec la normalisation glycémique.
Les micro angiopathies diabétiques
L’atteinte des petites artères, que l’on appelle micro-angiopathie ; qu’elle se situe au niveau de l’œil (rétinopathie), du rein (néphropathie) ou du nerf (neuropathie) constitue une complication caractéristique de l’hyperglycémie chronique c’est à dire du diabète mal équilibré. L’apparition de cette micro-angiopathie dépend de la durée du diabète et de la qualité du contrôle glycémique (HbA1c). Plus le diabète est ancien, plus l’HbA1c a été haute durant ces années, plus vous avez de risque de la voir apparaître. L‟HTA est un facteur aggravant de micro angiopathie.
-L‟atteinte oculaire : Rétinopathie / Maculopathie diabétique doit être dépisté systématiquement dès le diagnostic du diabète. Une acuité visuelle normale n’élimine pas une rétinopathie. Et une baisse de l’acuité visuelle, des troubles de la vision des couleurs, des déformations des images, une sensation de voile, sont des signes d‟alerte mais beaucoup trop tardifs.
-L‟atteinte rénale : Néphropathie diabétique. Si les premiers signes de néphropathie ne sont pas apparus après 20 ans d‟évolution du diabète, le risque de cette complication diminue. Il faut dépister la microalbuminurie une fois par an, la créatininémie à jeun une fois par an avec calcul de la clairance de la créatinine (Cockroft)
-Les neuropathies diabétiques
Neuropathies focales et multifocales : mono névrites, multinévrites:
Les atteintes les plus fréquentes sont :
Les atteintes isolées des nerfs des membres : cruralgie, fémoro-cutané (méralgie paresthésique), médian (diagnostic différentiel : canal carpien)
L‟atteinte des nerfs crâniens: nerfs oculaires III, VI, IV (diplopie) ; nerf facial VII (paralysie faciale périphérique)
Les atteintes des nerfs du tronc : douleurs et hypoesthésie du dos ; paresthésies intercostales
Les poly neuropathie symétrique des membres inférieurs : polynévrite, mal perforant plantaire, arthropathie nerveuses [13]
Les neuropathies végétatives : cardio-vasculaire, Uro-génitale, Gastro-intestinale, glandes sudoripares.
Les complications Infectieuses favorisées par l‟immunodépression induite par la maladie [13].

Complications aigues :

Les complications aigues sont : L‟hypoglycémie,
Le coma acido-cétosique, Le coma hyperosmolaire, Et le coma par acidose lactique.

La prise en charge des patients diabétiques

La prise en charge du diabète constitue la meilleure clé pour éviter ou retarder l‟évolution vers les complications.
Cette prise en charge repose sur :
L‟éducation du patient et de son entourage, la rééducation alimentaire, l‟activité physique, le traitement médicamenteux et la surveillance [16-19]

L’éducation du patient et de son entourage :

Elle vise en une mise en confiance du patient, tout en lui expliquant ce que nous connaissons sur le diabète, à savoir qu‟il s‟agit d‟une pathologie chronique, et faire remarquer à l‟entourage l‟importance de leur soutien pour le patient car c‟est de cette triple entente (médecin – patient – entourage) qui dépendra le degré d‟équilibre de la glycémie.

La rééducation alimentaire :

Communément appelée régime diététique, elle consiste à :
– Ajuster les apports caloriques en fonction du poids et de l‟activité physique,
– Supprimer les sucres d‟absorption rapide en dehors des 3 repas habituels,
– Conseiller l‟absorption d‟aliments à faible index glucidique comme le riz, les pâtes alimentaires.

Les activités physiques :

Les activités physiques sont indispensables car elles améliorent les chiffres de la glycémie, les chiffres de la tension artérielle et les performances cardiaques. Elles doivent être adaptées aux possibilités physiologiques du patient. Celles conseillées sont la marche à pied rapide, le cyclisme et la natation.

Le traitement médicamenteux

Les antidiabétiques oraux :

Ils sont habituellement utilisés dans le diabète type 2 et quelques fois dans le type 1. On distingue deux grandes familles d‟antidiabétique oraux : les biguanides et les sulfamides hypoglycémiants [18,20].
 Les biguanides :
Ils agissent en augmentant la sensibilité périphérique au niveau du foie et muscle à l‟action de l‟insuline et en augmentant l‟utilisation cellulaire du glucose. Ils sont indiqués dans le diabète insulinodépendant obèse ou avec surcharge pondérale.
 Les sulfamides hypoglycémiants :
Ils améliorent l‟insulinosécrétion et diminuent l‟insulinorésistance hépatique et musculaire tout en freinant la néoglucogenèse. Ils sont indiqués dans l‟insulinodépendant avec ou sans obésité.
Les métaglinides ou glinides qui ont une action hypoglycémiante puissante et brève en stimulant la sécrétion d‟insuline par un mécanisme d‟action similaire à celle des sulfonylurées mais avec un site d‟action différent
Les inhibiteurs des alfa-glucosidases, enzymes indispensables à la transformation des polysaccharides en monosaccharides facilement absorbables.
Les glitazones ou thiazolidinediones qui agissent entre l‟insulinorésistance au niveau du foie, des muscles et des tissus adipeux [20].

L’insuline :

Elle est indispensable dans le diabète de type 1et parfois nécessaire dans le diabète de type 2 (après échec du traitement par les antidiabétiques oraux, en cas d‟affection sévère, etc …).

La surveillance :

Tout diabétique doit être suivi régulièrement avec dosage de la glycémie, voire de HbA1C tous les 3mois, ce qui permet d‟apprécier l‟ambiance glycémique pendant cette période. Les bilans des complications cardiaques, rénales, ophtalmologiques doivent être régulièrement demandés, au moins une fois par an. L‟éducation thérapeutique doit être reprise lors de chaque visite de contrôle.

Rappels sur la perfusion myocardique :

Anatomie du cœur :

Le cœur est logé dans le médiastin antérieur, dans la partie antérieure et médiane du thorax. La position du cœur est orientée vers le côté gauche et vers l‟avant au niveau du cinquième espace intercostal gauche. De chaque côté, la région du cœur est délimitée par les poumons, au-dessus par la trachée et les gros vaisseaux. A sa base il repose sur le diaphragme. Le médiastin est limité par le sternum en avant et par le rachis dorsal en arrière [21,22].

Table des matières

INTRODUCTION
CHAPITRE I : REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPELS SUR LE DIABETE SUCRE
1.1. Définition du diabète sucré
1.2. Diagnostic
1.2.1. Diagnostic clinique
1.2.2. Diagnostic biologique
1.3. Classification
1.3.1. Le diabète insulinodépendant ou diabète sucré de type 1
1.3.2. Le diabète non insulinodépendant ou diabète de type 2
1.3.3. Autres formes de diabète
1.4. Les principales complications dégénératives du diabète
1.4.1. Complications chroniques
1.4.2. Complications aigues
1.5. La prise en en charge des patients diabétiques
1.5.1. Education du patient et son entourage
1.5.2. Rééducation alimentaire
1.5.3. Les activités physiques
1.5.4. Le traitement médicamenteux
1.5.5. La surveillance
2. RAPPELS SUR LA PERFUSION MYOCARDIQUE
2.1. Anatomie du cœur
2.2. Vascularisation du myocarde
3. L‟ISCHEMIE MYOCARDIQUE SILENCIEUSE (IMS)
3.1. Définition
3.2. Classification de Cohn
4. RAPPELS SUR LA TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE (TSM)
4.1. Principe de l‟examen
4.2. Indications
4.3. Les contre-indications
4.4. Les radio-traceurs
4.4.1. Le Thallium-201 ou chlorure de thallium
4.4.2. Les traceurs technetiés
5. LA GAMMA-CAMERA
5.1. Définition
5.2. Les composantes de la gamma-caméra
5.2.1. Système de détection
5.2.2. Le système électronique
5.2.3. La matrice d‟affichage
5.2.4. Les différents types de gamma-caméra
5.2.5. Système de la gamma-caméra
CHAPITRE II : METHODES ET RESULTATS
1. METHODES..
1.1. Cadre d‟étude
1.2. Type d‟étude
1.3. Durée et période d‟étude
1.4. Mode d‟échantillonnage
1.4.1. Recrutement
1.4.2. Critères d‟inclusion
1.4.3. Critères d‟exclusion
1.5. Paramètres d‟étude
1.5.1. Etat civil
1.5.2. Les facteurs de risque cardio-vasculaire
1.5.3. Les antécédents cardio-vasculaires
1.5.4. L‟électro cardiogramme (ECG)
1.5.5. Echographie doppler cardiaque
1.5.6. L‟épreuve d‟effort
1.5.7. La coronarographie
1.5.8. La tomoscintigraphie myocardique
1.6. Mode de collecte et analyse des données
1.7. Limites de l‟étude
1.8. Considération éthique
2. RESULTATS
2.1. L‟état civil
2.1.1. Le genre
2.1.2. L‟âge
2.2. Les facteurs de risque cardiovasculaire (FDR)
2.2.1. Indice de masse corporelle
2.2.2. Le nombre des facteurs de risque cardio-vasculaire ..
2.3. Les antécédents cardio-vasculaires
2.4. Examens complémentaires
2.5. Données de la scintigraphie myocardique
2.5.1. Répartition selon les résultats
2.5.2. Répartition selon les signes cliniques
2.5.3. Répartition selon les territoires atteints
CHAPITRE III : DISCUSSION
1. POPULATION D‟ETUDE
2. PARAMETRES DEMOGRAPHIQUES
2.1. Le genre
2.2. L‟âge
3. LES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE..
3.1. La surcharge pondérale
3.2. L‟hypertension artérielle
3.3. La dyslipidémie
3.4. L‟âge
3.5. Le tabagisme
4. ASSOCIATION DES FACTEURS DE RISQUE CARDIO-VASCULAIRE
5. LES EXPLORATIONS CARDIO-VASCULAIRES
5.1. L‟électrocardiogramme
5.2. L‟échographie cardiaque
5.3. La radiographie du thorax
5.4. La coronarographie
6. LA TOMOSCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE..
CONCLUSION.
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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