Lipomodelage pour la reconstruction du sein

INTRODUCTION

La reconstruction mammaire est l’ensemble des moyens chirurgicaux permettant de reconstruire un volume projeté dans l’air d’un sein amputé harmonieux et symétrique par rapport au sein opposé en harmonie avec la morphologie de la patiente et permettant aussi de recréer une aréole et un mamelon.Bien que les traitements conservateurs des tumeurs malignes du sein soient en plein essor depuis quelques années, la mammectomie reste encore indiquée lorsqu’elle représente le seul traitement localement raisonnable en raison du volume ou du type histologique de la tumeur, ou parce qu’existe un risque de lésions plurifocales.Depuis l’époque héroïque où la seule intervention considérée comme carcinologiquement satisfaisante et mise au point par Halsted consistait à sacrifier bloc peau, sein et muscle pectoraux, en y associant un curage axillaire qui se souciait peu en outre de ménager le drainage lymphatique du bras, les nerfs et donc la fonction du grand dorsal et du grand dentelé, la mammectomie, effectuée selon le procédé de Madden-Patey est devenue une intervention plus respectueuse de l’étui cutané, du drainage lymphatique et de la fonction du bras.Bien que les séquelles d’une intervention de ce type soient fonctionnellement et esthétiquement beaucoup moins désastreuses que l’effroyable mutilation laissée par un Halsted, la perte d’un sein est toujours un traumatisme psychologique important pour la femme qui la subit, car cette mutilation porte atteinte de manière évidente à la fois à son intégrité corporelle et à son identité féminine. L’idée même de la possibilité d’une reconstruction, qu’elle soit immédiate ou différée, évoquée dès l’étape initiale du traitement, fait souvent mieux accepter la nécessité de la mammectomie et des traitements qui vont y être éventuellement associés.A ce titre, la chirurgie de reconstruction mammaire fait partie intégrante du traitement du cancer du sein. Elle sera envisagée dans le cadre du dialogue avec le cancérologue, tant pour décider de son moment opportun (l’acte réparateur ne doit pas gêner ou retarder le déroulement du protocole thérapeutique), que pour assurer conjointement les suites et la surveillance ultérieure.

Un premier pas vers la reconstruction mammaire :

Avant d’aborder la reconstruction mammaire proprement dite, il convient de retracer son historique. Grâce à la découverte de la reconstruction mammaire, aux évolutions des connaissances carcinologiques et des techniques dans ce domaine, nous pouvons aujourd’hui proposer aux patientes différentes techniques de reconstruction mammaire après le geste de mastectomie.À la fin du 19° siècle, le traitement du cancer du sein fait référence aux idées de Halsted. En effet, selon lui, le cancer du sein était avant tout une maladie loco-régionale qui précédait une diffusion métastatique. Cette hypothèse conduisit Halsted à proposer une chirurgie large amputant le sein (avec toute son enveloppe cutanée), les muscles pectoraux sous-jacents et les ganglions axillaires. Ce geste large avait pour but de réduire au maximum le risque de laisser en place des cellules tumorales. Il en résultait des mutilations importantes.En 1896, le Professeur I. Tansini [1], en désaccord avec Halsted, décrit un lambeau cutané dorsal pour recouvrir une paroi thoracique suite à une intervention de Halsted. Tansini, voyant que ce lambeau cutané dorsal (lambeau au hasard) présentait souvent des nécroses distales, continue ses recherches et décrit en 1906 le premier lambeau musculo-cutané de grand dorsal.Il s’agit là d’une découverte majeure qui marque le premier pas de la reconstruction mammaire même si à l’époque le but de ces travaux n’était pas de refaire un sein mais de traiter les séquelles du geste carcinologique.Malheureusement, en dehors de la greffe de peau, les théories de Halsted s’opposent à tout procédé de reconstruction. La technique de Tansini fera long feu et ne sera redécouverte qu’au milieu des années 1970 par Olivari [2].

L’évolution des idées.

Jusqu’à la seconde moitié du 20° siècle, plusieurs techniques vont être proposées, mais leur fiabilité vasculaire et leurs résultats esthétiques peu satisfaisants les feront abandonner. Il s’agit par exemple, de plastie cutanée par enroulement d’un lambeau thoraco-abdominal, décrit en 1906 par Ombredanne [3]. Czerny [4], tente des transferts de tissus adipeux.Dufourmentel en 1939, réalise une reconstruction mammaire par dédoublement du sein controlatéral.Certaines d’entre elles, quelques décennies plus tard, grâce à une meilleure connaissance scientifique, seront remises au goût du jour pour devenir des techniques de pointe en reconstruction mammaire.Parallèlement Patey en 1948 présente une mammectomie modifiée, laissant en place le muscle grand pectoral. En termes de survie globale et de survie sans récidive, cette intervention obtient les mêmes résultats que la mastectomie de Halsted [5]. C’est enfin l’évolution de la chirurgie des séquelles pariétales vers la reconstruction mammaire.C’est à partir des années 1960 que les choses évoluent rapidement avec notamment, en 1963, l’utilisation par Cronin et Gérow [6] de prothèses mammaires en silicone. Celles-ci sont placées en position pré-pectorale.En 1978 Radovan [7] invente le « skin expandeur » qui permet de recréer une loge mammaire après expansion cutanée.Parallèlement les connaissances anatomiques se précisent notamment en ce qui concerne la vascularisation des lambeaux.En 1976, Olivari [2] redécouvre le lambeau musculo-cutané de grand dorsal décrit parTansini. En 1977, Schneider [8] l’applique en reconstruction mammaire associé à un implant. Bostwick publie en 1978 une première série importante [9, 10]. A la fin des années 1970, après plusieurs travaux par différents auteurs sur le lambeau musculo-cutané de grand droit de l’abdomen, Hartrampf, en 1982, décrit le TRAM flap (Tansverse Rectus Abdominis Musculotaneus flap) [11]. Pour la première fois, la grande quantité de tissu mobilisable autorise des reconstructions mammaires volumineuses. De la même façon, ce lambeau offre des résultats esthétiques uniques pour l’époque et deviendra rapidement le « gold standard » des reconstructions mammaires.Avec l’évolution des technologies, se développe la microchirurgie : En 1976, Fujino [12] utilise un lambeau libre musculo-cutané fessier supérieur en reconstruction mammaire suite à une mastectomie selon Halsted.En 1980, Le Quang [13, 14] décrit le lambeau libre de fessier inférieur.Ce n’est qu’en 1994 qu’Allen et Treece [15] introduisent le DIEP flap (Deep Inferior Epigastric Perforator’s flap) en reconstruction mammaire. Mais l’absence de certitudes en matière de risques carcinologiques a mis un frein à l’application de la reconstruction mammaire dans bien des cas.

Le changement des mentalités.
Les années 1970 marquent un tournant en reconstruction mammaire. Une meilleure connaissance du cancer du sein et de nombreuses études sur les taux de survie des patientes reconstruites, montrent que la survie globale et la survie sans récidive sont les mêmes avec ou sans reconstruction. De la même façon, les techniques utilisées ne gênent pas la surveillance clinique et radiologique des patientes [9, 10, 16-18]. Peu à peu la reconstruction mammaire différée commence à rentrer dans le cadre du traitement chirurgical du cancer du sein.

Embryologie :

Si le sein a une double origine, ectodermique et mésodermique, on peut considérer en fait que la glande mammaire proprement dite est une annexe cutanée, (puisque le mésoderme ne fournit que les vaisseaux et le tissu conjonctif de soutien.) Certains ont même dit, mais nous trouvons cela un peu péjoratif…, que l’origine embryologique du sein permettait d’affirmer qu’ils ne s’agissent en fait que d’une glande sudoripare spécialisée ! Dès la 5ème Entre 6 et 7 semaines, ces bandelettes en s’épaississant forment les crêtes mammaires primitives, étendues symétriquement de la région axillaire à la région inguinale. semaine du développement embryonnaire apparaissent les bandelettes mammaires, faites de 2 à 4 couches de cellules ectodermiques, qui s’étendent sur la paroi latérale du thorax et de l’abdomen.Apparaissent ensuite, par paires, les bourgeons primitifs mammaire (fig.1), qui vont normalement dans l’espèce humaine régresser complétement sauf dans la région thoracique, au niveau de la 4ème
A partir de la 13ème semaine, la prolifération cellulaire d’origine ectodermique va se poursuivre en profondeur dans le mésenchyme sous-jacent ; 15 à 25 cordons épithéliaux pleins s’enfoncent dans le mésenchyme ; ce sont les futurs canaux galactophores, et leurs extrémités profondes sont les futurs acini. paire.Au 5ème mois, commence une phase de croissance active : les galactophores principaux, faits d’une double assise cellulaire (glandulaire et myoépithéliale).Se creusent d’une lumière (20-25 semaines) et un bourgeonnement distal forme les galactophores de deuxième ordre. Au 8ème mois les canaux galactophores s’ouvrent dans la dépression épithéliale située au centre de l’ébauche mamelonnaire et en profondeur se développent les acini glandulaires, isolés par des travées conjonctives. Chaque canal galactophore est ainsi à l’origine d’une unité glandulaire élémentaire distincte.Le mamelonne se forme pendant la période périnatale par prolifération du mésenchyme sous-jacent.A la naissance, une activité sécrétoire et une hyperhémie transitoire sont à l’origine de la crise génitale du nouveau-né, puis tout rentre dans l’ordre au bout d’une quinzaine de jours et la glande se met au repos jusqu’à la puberté.

DÉDUCTION

Nous souhaiterons à l’avenir, opérer plus de patientes et les suivre pour pouvoir mieux comparer notre série aux séries de la littérature.Nous espérons familiariser et former les jeunes chirurgiens à ces techniques de reconstruction mammaire, ils seront à même de les pratiquer aisément dans tous les endroits où ils exerceront au Maroc.Nous souhaitons aussi qu’il y ait une bonne médiatisation du sujet ainsi qu’une campagne de sensibilisation des patientes marocaines de notre région de Marrakech pour les informer de la faisabilité d’une reconstruction mammaire après l’ablation du sein qu’elles ont catégoriquement refusé considérant cette intervention comme une autre mutilation.Pour cela on a proposé des brochures que nous espérons être claires et explicites au grand public afin d’être mieux informé sur l’existence et la faisabilité d’une reconstruction mammaire après mastectomie (annexe II et III).Travailler en collaboration avec nos collègues oncologues et gynécologues pour développer la reconstruction mammaire à la fois différée et immédiate. Réaliser une étude avec un nombre de patiente et un recul plus important, notre étude actuelle n’est que préliminaire dont l’objectif principale est d’aborder ce sujet de reconstruction avec les différents services concernés et diffuser l’information à large échelle afin de promouvoir ce domaine de reconstruction mammaire dans notre institution.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTES ET MÉTHODE
I. Cadre de l’étude
II. Matériel de l’étude
1. Eléments étudiés
2. Fiche d’exploitation
3. Etude statistique
RÉSULTATS
I. Données épidémiologiques
1. Age
2. Situation familiale
II. Données cliniques et para-cliniques relatives au cancer du sein antérieur
III. Traitement carcinologique
IV. Délai de reconstruction
V. Données cliniques et para-cliniques avant la reconstruction
VI. Reconstruction mammaire
1. Moment de reconstruction
2. Techniques de reconstruction
3. Durée d’hospitalisation
4. Symétrisation
5. Reconstruction de la PAM
6. Complications
7. Résultats post-reconstruction
8. Casuistique
DISCUSSION
I. GENERALITES
1. Historique de la reconstruction mammaire
2. Anatomie
II. AVANT L’INTERVENTION
1. Quand reconstruire
2. Examen clinique et para-clinique
3. Objectifs d’une reconstruction mammaire
III. COMMENT RECONSTUIRE
1. Moyens de reconstruction du volume mammaire
1.1. Reconstruction mammaire par prothèse ou expandeur
1.2. Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal
1.3. Reconstruction mammaire par lambeau abdominal pédiculé
1.4. Reconstruction mammaire par lambeaux libres
a. Lambeau libre perforant cutanéo-graisseux type DIEP
b. Rubens flap
c. Lambeau du muscle grand fessier
d. Lambeau perforant fessier
e. Lambeau transverse de tenseur du fascia lata
f. Lambeau myocutané du muscle droit interne de la cuisse
1.5. Lipomodelage pour la reconstruction du sein
2. Choix du moyen de reconstruction du volume mammaire
3. Symétrisation
4. Reconstruction de la PAM
5. Autres temps de reconstruction
6. Chronologie des temps opératoires
7. Contre-indications à la reconstruction mammaire
IV. APRES L’INTERVENTION
1. Evaluation post-opératoire
2. Complications de la reconstruction mammaire
3. Degrés de satisfaction
4. Impact psychologique
V. DISCUSSION DE NOTRE ETUDE
1. Age des patientes
2. Situation familiale
3. Données cliniques et para-cliniques relatives au cancer du sein antérieur
4. Traitement carcinologique
5. Délai de reconstruction
6. Données cliniques et para cliniques avant la reconstruction
7. Motivation
8. Techniques de reconstructions
9. Durée d’hospitalisation
10. Symétrisation
11. Reconstruction de la PAM
12. Complications et facteurs de risques
13. Résultats post reconstruction
DÉDUCTION DE L’ÉTUDE
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE