L’INVAGINATION INTESTINALE AIGUË CHEZ L’ADULTE

L’INVAGINATION INTESTINALE AIGUË CHEZ L’ADULTE

L’invagination < intussusception > intestinale aiguë chez l’adulte est définie par la pénétration pathologique d’un segment d’intestin dans le segment sousjacent, à la manière d’un doigt de gant retourné, chez une personne d’âge supérieur ou égal à 15 ans, provoquant une occlusion intestinale [1].

Si cette affection ne s’observe que très rarement dans les pays développés, elle est au contraire relativement fréquente en Afrique et notamment en zones intertropicales [2]. Du même auteur, les raisons de ces différences géographiques sont inconnues et certains facteurs tels que la diététique et les parasites sont évoqués [2].

Ainsi en chine selon Ning Wang, 41 cas d’invaginations intestinales postopératoires ont été recensés en 2009 avec un seul décès péri-opératoire. Le patient concerné comportait de multiples adénomes de l’intestin [5].

Une cause rare telle que le diverticule de Meckel a été rapportée par Ito T sur un cas recensé au Japon en Mai 2011[6].

Aux Etats-Unis en 2011, Varban OA a rapporté 64 cas d’invagination intestinale chez l’adulte [8]. Le diagnostic est basé sur la clinique soutenue par l’ASP, l’échographie, le scanner et le lavement baryté [2, 4, 6, 8]. Etiologiquement, une origine organique est retrouvée dans 90% des cas et une origine tumorale dans 65% des cas [9]. Dans une série de 14 cas rapportée par Guillén Paredes en Espagne en 2010, l’étiologie de l’invagination était idiopathique ou secondaire à une lésion (bégnine ou maligne) sous-jacente [11].

GENERALITES

Définition

L’invagination intestinale aiguë (IIA) chez l’adulte est la pénétration d’un segment intestinal et de son mésentère dans le segment situé immédiatement en aval, et sa progression dans le sens iso péristaltique chez une personne d’âge supérieur ou égal à 15 ans. L’ensemble formé par le cylindre interne ou invaginé, le cylindre externe ou invaginant, et le (ou les) cylindre(s) Intermédiaire(s) est appelé le boudin d’invagination. Il en résulte un arrêt du transit intestinal responsable d’un arrêt des matières et des gaz, s’accompagnant d’une compression veineuse avec œdème et troubles hydro électrolytiques pouvant rapidement évoluer vers la nécrose intestinale. C’est une urgence médico-chirurgicale [14].

historique

La première description anatomique de l’invagination intestinale aiguë est attribuée à Paul Barbette en 1674 [14]. Au 19ème siècle, quelques succès de traitement par réduction hydrostatique ont été décrits mais cette affection était le plus souvent fatale [15]. La première intervention curatrice fut réalisée en 1871 par Jonathan Hutchinson [16]. L’utilisation diagnostique et thérapeutique du lavement opaque fut rapportée en 1927, en France par Pouliquen [17], aux États-Unis par Retan et Stephens et en Scandinavie par Olsson et Pallin [18]. Parallèlement la mortalité de cette affection est passée de 75 % en 1884 [19] à 30 % en 1939 [20]. Depuis 1970, la mortalité est voisine de 0 % [21,22].

épidémiologie

L’invagination intestinale aiguë (IIA) est la cause la plus fréquente d’occlusion intestinale aiguë chez le nourrisson et le jeune enfant. Dans les pays développés, des estimations déjà anciennes montrent que le taux d’incidence annuel de l’IIA varie entre 0,4 et 1,2 cas pour 1 000 enfants âgés de moins de 1 an. Rien n’indique que cette estimation n’a pas subi de variations significatives au cours des 25 dernières années [23;24]. Dans plus de 90% des cas, l’IIA est primitive, survenant chez un enfant en bonne santé, en dehors de toute pathologie identifiée; elle est plus fréquente chez les garçons, avec un sex-ratio variant de 1,1/1 à 5/1 [25]. Certains facteurs favorisants sont connus comme, par exemple, l’existence d’une malformation intestinale. L’implication de la vaccination contre le rotavirus a été également évoquée [26]. Cependant, elle est rare chez l’adulte où elle ne représente que 1% des occlusions intestinales et 5% de l’ensemble des invaginations intestinales. Elle présente certaines particularités chez l’adulte, qui font tout l’intérêt de cette affection. Une cause organique est trouvée dans 70 à 90% des cas et la plupart des auteurs recommandent une résection intestinale sans tentative de réduction [27,28]. Les formes idiopathiques ont une incidence beaucoup plus élevée dans certains pays d’Afrique et d’Asie, les raisons de ces différences géographiques sont inconnues [29,30].

étiologies

On distingue les invaginations secondaires à des lésions dites organiques qui sont plus fréquentes chez l’adulte ou associées à une autre pathologie de celles dites idiopathiques représentant la majorité des cas (90% chez le nourrisson).

– Invaginations organiques : elles sont souvent liées à l’existence d’un obstacle intra-pariétal : diverticule de Meckel, polype du grêle, hémangiome, duplication, tumeur bénigne ou maligne) ou liées à une maladie plus générale du tube digestif (lymphome, purpura rhumatoïde. Ces lésions sont responsables des invaginations dites secondaires qui sont les causes les plus fréquentes chez l’adulte.

– Invaginations associées à une adénolymphite mésentérique : elles sont retrouvées dans 20 à 30% des invaginations intestinales aiguës selon les séries, concomitantes d’une infection pulmonaire, ORL, digestive souvent d’origine virale et dans un contexte de petite épidémie saisonnière au printemps ou à l’automne. Ces adénolymphites mésentériques seront responsables d’un hyper péristaltisme intestinal entraînant l’invagination.

– Pathologies associées : elles rentrent dans le cadre des étiologies d’invagination : le purpura rhumatoïde, responsable de micro vascularités siégeant sur la partie proximale de l’intestin grêle, la mucoviscidose responsable des anomalies de la viscosité du contenu intestinal.

– Les invaginations idiopathiques : elles représentent la majorité des cas, 80 à 90% des invaginations rencontrées chez les nourrissons.

anatomie-pathologie

La dénomination des invaginations utilise en premier le nom du segment d’intestin invaginé, puis le nom du segment d’intestin intermédiaire éventuellement entraîné et enfin celui du segment invaginant. L’invagination iléocolique est la plus fréquente. Son point de départ est l’iléon terminal, puis elle se propage dans le côlon plus ou moins loin en direction de l’anus qu’elle peut atteindre. On dit que l’invagination est iléocolique Trans valvulaire lorsque la valvule de Bauhin et l’appendice restent en place. Elle est iléocoeco colique lorsque la valvule de Bauhin constitue la tête de l’invagination, entraînant alors l’appendice dans le processus d’invagination. Les invaginations iléo-iléale pure ou colo colique pure sont des variétés rares de l’invagination idiopathique. L’invagination la plus simple comporte trois cylindres.

Ainsi, selon la topographie, on distingue :
• les invaginations intestinales aiguës à point de départ iléo-caecal (90 % des cas) :
– iléo-caecales
– Cæco-cæcales
– Iléo-coliques
• les invaginations intestinales aiguës à point de départ iléal :
– Iléo-iléales par obstacle mécanique
– Iléo-coliques
– Iléo-cæcales
• les invaginations intestinales aiguës à point de départ colique :
– Côlon droit, plus fréquentes chez le grand enfant .

Physiopathologie

L’invagination intestinale aiguë entraîne une strangulation du point mésentérique à l’origine de l’occlusion intestinale et responsable d’une compression vasculonerveuse expliquant l’œdème et la stase veineuse. Ces facteurs sont responsables d’une hypersécrétion muqueuse voire d’une hémorragie et suivie secondairement d’une ischémie par compression des artères du mésentère aboutissant au sphacèle ou à la perforation de l’anse. La compression des éléments nerveux expliquerait les réactions neuro-végétatives accompagnant les accès de pâleur. Dans les formes évoluées, on observe une stase liquidienne un amont du boudin avec constitution d’un véritable 3ème secteur intra-intestinal majoré par l’extravasation de liquide intrapéritonéal, facteur de pullulation microbienne dans les anses dilatées.

Enfin la mobilité du boudin d’invagination dans l’abdomen dépend de deux éléments essentiels : la longueur du méso entraîné et l’absence de fixation du côlon droit, expliquant la course du boudin d’invagination décrite comme une courbe de rayon progressivement décroissante autour de la région ombilicale depuis la fosse iliaque droite jusqu’à la région pelvienne.

Signes fonctionnels

• Crises douloureuses paroxystiques :
Siégeant dans la fosse iliaque droite ou péri ombilicale, de survenue brutale, accompagnées d’une pâleur inhabituelle. Ces crises cessent au bout de quelques minutes aussi brutalement qu’elles ont débuté.
• Vomissements :
Des vomissements alimentaires accompagnent souvent la première crise mais ne sont pas constants lors des crises suivantes. Les vomissements bilieux signent en général une forme vue tardivement ou une forme anatomique particulière (invagination iléo-iléale haute ou jéjuno-jéjunale).
• Emission de sang par l’anus :
Précocement, il peut s’agir de stries sanglantes rouges ou noires qui témoignent des lésions muqueuses superficielles liées à l’ischémie mésentérique mais qui n’ont pas une valeur pronostique péjorative. Plus tardivement, il peut s’agir d’un saignement plus important, rectorragie ou méléna qui doit faire redouter une nécrose de la paroi intestinale.
• Arrêt des matières et des gaz :
Le transit peut être conservé lors des premières crises. Il s’agit d’une vidange réflexe de l’intestin d’aval. Le transit cesse ensuite complètement ou, en cas d’occlusion incomplète, persiste sous forme de selles diarrhéiques trompeuses.

METHODOLOGIE 

Type et période d’étude

Il s’agit d’une étude mono-centrique. Elle constituée d’une phase rétrospective s’étendant de janvier 2001 à décembre 2012, et d’une phase prospective s’étendant de janvier 2013 à avril 2014, soit au total 13 ans.

Cadre d’étude

L’étude s’est déroulée dans le service de chirurgie générale du CHU Gabriel Touré qui est une structure hospitalière de troisième niveau dans l’échelle des services de santé au Mali.
– Situation géographique :
CHU Gabriel Touré est situé dans le centre administratif de la ville de Bamako en commune III. A l’intérieur de cet établissement se trouve :
• Le service d’accueil des urgences (SAU) au sud-Ouest,
• Le service de chirurgie générale au sein du pavillon Bénitiéni FOFANA au nord, ce service a été créé en 1999.
– Les locaux :
Le service de chirurgie générale du CHU Gabriel Touré compte 33 lits d’hospitalisation, 08 bureaux, 01 salle de garde pour le personnel infirmier, 03 salles opératoires, 01 salle de stérilisation et 01 magasin. Le service est dirigé par un Professeur titulaire en chirurgie viscérale, assisté par des chirurgiens spécialistes. Le personnel infirmier se compose de 08 infirmiers dont 01 technicien supérieur de santé.
– Les activités du service :
Les consultations externes ont lieu du lundi au jeudi ; les interventions chirurgicales tous les jours au SAU et du lundi au jeudi au bloc à froid excepté le mercredi. Les hospitalisations se font chaque jour et à tout moment. La visite se fait du lundi au jeudi après le staff conduit par les Assistants et la contre visite est effectuée par l’équipe de garde. La visite générale conduite par le Professeur a lieu chaque vendredi après le staff général de chirurgie réunissant toutes spécialités chirurgicales de l’hôpital Gabriel Touré. La programmation des malades à opérer dans le bloc à froid pour la semaine suivante s’établit chaque jeudi à partir de midi. C’est au cours de ce staff que se fait la lecture des dossiers de malades hospitalisés ou venus en consultation ordinaire.

CONCLUSION

L’invagination intestinale aiguë chez l’adulte est de diagnostic difficile en l’absence d’examens complémentaires précis. Son diagnostic est surtout posé en per opératoire. La prise en charge précoce du patient permet l’amélioration de son pronostic vital. C’est une affection relativement rare dans notre contexte. D’où l’intérêt de réaliser une étude multicentrique afin d’obtenir des données plus représentatives de sa fréquence au Mali.

Table des matières

INTRODUCTION
I – OBJECTIFS
II – GENERALITES
III – METHODOLOGIE
1-Type et période de l’étude
2-Cadre d’étude
3-Population d’étude
4-Méthodes
5-Collecte et analyse des données
IV – RESULTATS
V – COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
CONCLUSION

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