L’intervention du médecin vacataire une bonne idée

Description et traitement des données

L’objectif principal était de déterminer si la mise en place de la convention apportait une plus-value pour le médecin généraliste dans son exercice en soins palliatifs au domicile en distinguant l’aspect logistique et l’implication dans sa pratique. Pour répondre à notre question de recherche il conviendra d’étudier deux types de variables dépendantes et indépendantes. Les variables dépendantes pouvant varier selon les modalités choisies, nous nous appuierons sur l’échelle d’attitude de Lickert (d’accord-ni en accord ni en désaccord- pas d’accord). Aussi les variables indépendantes ne peuvent être modifiées selon les paramètres de la recherche (âge, années d’exercice, lieu d’exercice, sexe…). L’analyse est réalisée avec le logiciel Excel. Nous souhaitions initialement réaliser une analyse multifactorielle par croisement de variables. Compte tenu de la trop faible puissance de notre étude, nous avons préféré réaliser un tri à plat. Nous avons toutefois croisé quelques variables afin de voir si une tendance se dégageait, ceci n’ayant bien sûr pas de valeur scientifique.

Population sélectionnée Etaient inclus les médecins ayant pris en charge un patient atteint de cancer en situation palliative avec l’HAD Saint Sauveur depuis janvier 2010, date de la mise en place de la convention. Nous n’avons pas retenu de critère d’exclusion. Sur ces critères, le service d’HAD a donc fourni un listing nominatif et téléphonique permettant de contacter les cabinets. Notons qu’à aucun moment les identités des patients pris en charge n’ont été accessibles. Compte tenu d’un recul de 8 ans, l’HAD n’a pas pu extraire une liste exhaustive, l’ensemble des médecins potentiellement concernés n’ont donc pu être tous interrogés. Lors de nos appels, nous avons minutieusement collecté le nombre de médecins concernés afin de définir la population totale théorique. 113 médecins ont reçu le mail avec questionnaire. Un seul mail de relance a été effectué. Le recueil étant anonymisé, la relance concernait l’ensemble des 113 médecins y compris ceux qui avaient déjà répondu. Le choix a été fait de ne pas surcharger les boites mails des médecins. Le recueil a débuté le 01/08/2018 et s’est achevé le 01/10/2018.

Un apport organisationnel surtout

Plusieurs études (dont certaines déjà citées) mettent en avant les difficultés de liant et de coordination ville/hôpital dans la bonne mise en oeuvre et la poursuite d’une HAD de soins palliatifs [28]. C’est également l’un des points qu’aborde le rapport Sicard. Pour les médecins interrogés, c’est principalement dans la continuité des soins que cette convention trouve son intérêt, permettant une meilleure coordination avec la structure et aussi par voie de conséquence dans la qualité des soins. Dans son étude qualitative portant sur « les difficultés ressenties par les médecins généralistes pendant l’accompagnement d’un patient en fin de vie », L. Seresse [29] démontre que l’une des sources de stress pour le médecin traitant concerne la gestion des facteurs organisationnels. L’amélioration de la collaboration dans un réseau structuré apparait alors comme une aide précieuse pour ces derniers.

L’enquête de JM. Gomas [30] corrobore cette idée en révélant que si 90% des médecins interrogés considèrent la pratique en soins palliatifs comme partie intégrante de leur métier, 80% d’entre eux souhaitent une meilleure coordination et un soutien plus efficient. Les résultats de notre travail d’enquête montrent que la majorité des médecins interrogés voit dans le fait qu’un même médecin intervienne à l’ICO et en HAD un vrai plus dans toutes les composantes organisationnelles qualité de communication, meilleur travail en équipe, qualité dans la continuité des soins ou réactivité en cas de situation d’urgence. Dans un article plus récent, M.Poterre et S.Taounhaer [31] jugent l’insuffisance de communication ville/hôpital, le désengagement du médecin hospitalier à la sortie ou l’insuffisance de relais et structure adaptée comme des causes de difficultés de prise en charge en fin de vie au domicile. Au regard des réponses apportées dans notre étude, l’exemple angevin évalué ici apparait proposer une solution efficiente à ces freins organisationnels.

Un apport dans la pratique à un moindre degré S’il ressort un vrai bénéfice à la mise en place de la convention dans le support logistique de coordination, il existe également un apport dans la pratique du médecin généraliste au chevet de son patient. Il faut néanmoins pondérer cette affirmation comparée au bénéfice organisationnel développé précédemment. Nous avons déjà présenté plusieurs articles traitant de la prise en charge palliative au domicile qui mettent en avant les difficultés pratiques pour le médecin généraliste. Il en ressort deux problématiques assez récurrentes

– La difficulté de gestion de la symptomatologie rencontrée dans le cadre de soins palliatifs ou de fin de vie comme la gestion de la douleur ou le besoin de soutien dans la gestion des thérapeutiques. La principale explication apportée par ces enquêtes est un manque de formation chez les professionnels face à ce type de situation, thème que nous développerons plus tard.

– La lourdeur émotionnelle et affective ou encore l’isolement ressenti dans la réflexion éthique. Dans le travail de D.Authier, l’HAD et le médecin coordonnateur pourraient permettre de lever ce sentiment d’isolement et aider dans les situations complexes.

Lorsqu’on interroge les médecins généralistes dans notre étude, la mise en place de la convention est surtout source de soutien dans le partage de décisions complexes et problématiques d’ordre éthique. L’impact apparait moins franc dans les difficultés potentielles liées à l’utilisation des thérapeutiques spécifiques. On note également que plus de la moitié des médecins généralistes se disent favorables à l’élargissement des possibilités de prescription pour le médecin coordonnateur. Cette donnée conforte l’hypothèse d’un besoin de soutien dans la prescription médicale notamment pour les situations complexes.

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Table des matières

INTRODUCTION
MÉTHODE
1. Choix de la méthode
2. Conception du questionnaire
3. Recherches bibliographiques
4. Description et traitement des données
5. Population sélectionnée
5.1. Présentation de la population
5.2. Description de l’échantillon étudié
RÉSULTATS
1. Convention connaissance de la structure et plus-value théorique
1.1. Une méconnaissance globale.
1.2. L’intervention du médecin vacataire une bonne idée
2. La vacation du médecin de CLCC en HAD, un apport positif dans de nombreux domaines
2.1. Un apport organisationnel
2.2. Un apport dans la pratique
2.3. Un apport pour le patient et ses proches
2.4. Un apport global au projet de fin de vie au domicile
3. Un apport reconnu mais pas plus de prescription
4. La possibilité pour le médecin coordonnateur de prescrire au domicile, une idée partagée par les jeunes médecins généralistes.
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. Discussion méthodologique
1.1. La méthode quantitative
1.2. Pourquoi ce sujet
2. La vacation d’un médecin de CLCC en HAD, une aide en pratique pour le
médecin généraliste.
2.1. Un apport organisationnel surtout
2.2. Un apport dans la pratique à un moindre degré
2.3. La convention, un apport qui s’inscrit dans le projet de maintien au domicile
souhaité par les autorités de tutelle
3. Un apport pour le médecin généraliste oui. Pour autant pas plus de
prescription d’HAD de soins palliatifs
3.1. Des structures d’appui encore mal connues. L’HAD, une structure au
fonctionnement pas toujours adapté, et, de façon plus générale, une organisation de
l’offre de soin à repenser ?
3.2. La décision du patient et l’implication de l’aidant, des éléments essentiels
3.3. L’écueil de la formation en soins palliatifs
3.4. Médecins généralistes et soins palliatifs. Une réalité qui reste rare et limitée par
les impératifs de la fonction ? Un rôle et une place à repenser ?
4. Vers une évolution sociétale du métier de médecin
5. Conclusion
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
ANNEXES
1. Convention du 17 mai 2004. Extrait non complet afin de préserver
l’anonymat des intervenants.
2. Convention du 20 juillet 2010. Extrait non complet afin de préserver
l’anonymat des intervenants.
3. Questionnaire HAD
Informations personnelles
4. Lettre d’accompagnement
5. Commentaires du questionnaire