L’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

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LA CONTRACEPTION ORALE

La pilule est une méthode contraceptive médicale réversible et transitoire visant à éviter une grossesse. Il existe 2 types de contraception orale : la contraception oestroprogestative et la contraception progestative.

La contraception oestroprogestative.

La contraception oestroprogestative est aussi appelée contraception combinée. Elle contient un œstrogène de synthèse, l’éthinylestradiol, et un progestatif de synthèse qui diffère selon les pilules.
L’ensemble des pilules peut être classé de différentes façons :
– en fonction du progestatif en 1ère, 2ème, 3ème et 4ème génération,
– en fonction du dosage en œstrogène en mini ou normodosé,
– en fonction de la variation des doses d’hormones au cours de la plaquette en mono, bi ou triphasique,
– en fonction du nombre de comprimés par plaquette : 21 ou 28 comprimés.
Les pilules dites « nouvelles générations » contiennent un œstrogène naturel.
L’efficacité de la pilule est obtenue grâce à 3 actions :
– blocage de l’ovulation,
– modification de la glaire cervicale pour la rendre moins perméable aux spermatozoïdes,
– atrophie de la muqueuse utérine empêchant la nidation.
Lors de l’initiation, il est recommandé que le 1er comprimé soit pris le 1er jour des règles, ce qui permet une protection immédiate. Elle peut être débutée à n’importe quel moment du cycle mais il faut utiliser simultanément les préservatifs pendant 7 jours (méthode Quick Start). Pour les pilules à 21 comprimés, il faut prendre 1 comprimé par jour à heure régulière pendant 21 jours. Puis il faut respecter un arrêt de 7 jours maximum et ensuite recommencer une nouvelle plaquette [8]. Pour les pilules à 28 comprimés, il faut prendre 1 comprimé par jour à heure régulière en continu, sans intervalle entre les plaquettes. Les derniers comprimés de la plaquette sont des comprimés inactifs. Leur nombre varie de 4 à 7 en fonction des pilules.

La contraception progestative

Cette pilule ne contient pas d’œstrogène, elle est constituée uniquement d’un progestatif de synthèse.
En France, il en existe 2 :
– Lévonorgestrel ou Microval® qui contient un progestatif de 1ère génération.
– Désogestrel ou Cérazette® qui contient un progestatif de 3ème génération.
Elle agit de la même façon que la pilule oestroprogestative sauf que le blocage de l’ovulation n’est pas systématique.
Lors de l’initiation, le 1er comprimé est à prendre le 1er jour des règles. Elle peut être débutée entre le 2ème et le 5ème jour des règles mais il faut utiliser les préservatifs pendant les 7 premiers jours [8].
Il faut prendre 1 comprimé par jour à heure régulière en prise continue tous les jours.
Pour le Lénovorgestrel, il faut prendre le comprimé à heure fixe.
Dans tous les cas, avant l’initiation d’une pilule il convient de s’assurer de l’absence de grossesse.

La pilule : méthode contraceptive prédominante en France.

Depuis la loi Neuwirth de 1967, les méthodes contraceptives se sont répandues, notamment la pilule. En 1978, 28,3% des femmes de 20 à 44 ans utilisent la pilule. En 2010, 40,7% des femmes de 20 à 44 ans utilisent la pilule [9]. L’utilisation de la pilule a augmenté au fur et à mesure des années aux dépens des méthodes naturelles.
Malgré l’arrivée des nouvelles méthodes contraceptives (implant, patch et anneau vaginal) depuis 10 ans, la pilule reste la 1ère méthode contraceptive mais une baisse inédite de son utilisation est observée [10].
Le parcours contraceptif français est très stéréotypé : l’utilisation du préservatif lors des premiers rapports, puis la pilule lorsque la relation se stabilise et enfin le stérilet quand le nombre d’enfants souhaité est atteint. C’est pourquoi la pilule est utilisée majoritairement par toutes les femmes jusqu’à 35 ans et qu’ensuite le recours au stérilet devient plus fréquent [10].
Au niveau mondial, la situation française est spécifique avec un taux de couverture contraceptive élevé et une place prédominante de la pilule, par rapport aux autres pays de niveau comparable de développement [11]. La stérilisation, méthode prédominante dans le monde notamment dans les pays anglo-saxons et latino-américains, est peu connue en France.

LA CONTRACEPTION D’URGENCE

La contraception d’urgence est une méthode de rattrapage qu’une femme peut utiliser pour éviter la survenue d’une grossesse après un rapport sexuel en cas d’échec ou d’absence de contraception.
Deux méthodes sont possibles :
– la méthode hormonale : la contraception d’urgence hormonale
– la méthode mécanique : le dispositif intra-utérin au cuivre.

La contraception d’urgence hormonale.

Elle est plus communément appelée pilule du lendemain. Elle est composée d’un progestatif seul.
Il existe 2 possibilités :
– Lévonorgestrel (Norlevo®) : 1 comprimé en dose unique à prendre le plus tôt possible jusqu’à 72 heures après le rapport non protégé. Il peut être obtenu avec ou sans prescription médicale. Il est remboursé à 65% par la Sécurité Sociale sur prescription médicale. Il est délivré de façon anonyme et gratuite aux mineures dans les pharmacies, les centres de planification et d’éducation familiale, et par les infirmières scolaires.
– Acetate d’ulipristal (Ellaone®) : 1 comprimé en dose unique à prendre le plus tôt possible jusqu’à 120 heures après le rapport non protégé. Il est obtenu que sur prescription médicale. Il est remboursé à 65% par la Sécurité Sociale.
La contraception d’urgence hormonale est d’autant plus efficace qu’elle est débutée le plus précocement possible après le rapport à risque. Pour le Lévonorgestrel, l’efficacité est de 95% dans les 24 premières heures puis 85% entre 24 et 48 heures et 58 % entre 49 et 72 heures [12]. Les études n’ont pas montré d’efficacité supérieure de l’Acétate d’ulipristal par rapport au Lévonorgestrel [13].

Le dispositif intra-utérin au cuivre.

Le DIU ou stérilet peut être mis jusqu’à 5 jours après un rapport à risque. Il est remboursé à 65% par la Sécurité Sociale.
Cette méthode a l’avantage de constituer en plus, une contraception à long terme fiable et régulière.
L’inconvénient est qu’il nécessite une consultation avec un médecin qui assure la pose de stérilet.

La contraception d’urgence : une amélioration de la diffusion.

La France est le 1er pays à avoir autorisé la délivrance du Lévonorgestrel en pharmacie sans ordonnance.
99,4% des femmes de 15 à 54 ans connaissent la contraception d’urgence. La majorité des femmes savent qu’elle est disponible sans ordonnance. Le Lévonorgestrel est plus couramment appelé pilule du lendemain, ce qui peut porter à confusion pour son délai d’action. En effet, une grande majorité le sous estime : 63 % donnent un délai inférieur ou égal à 24 heures et seulement 10% des femmes connaissent le délai de 72 heures [14].
Entre 2000 et 2005, on constate une augmentation du recours à la contraception d’urgence : 8% en 2000 et 13,7 % en 2005.
La prise de la contraception d’urgence reste le plus souvent unique.
Les circonstances les plus fréquentes de recours à la contraception d’urgence sont un oubli de pilule dans 30,1% des cas, un problème avec le préservatif dans 30,7% des cas.

L’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE

L’IVG est l’avortement provoqué d’une grossesse non désirée dans un cadre légal.
Elle peut être réalisée jusqu’à 14 semaines d’aménorrhées en France.
Deux méthodes sont possibles :
– la méthode médicamenteuse
– la méthode chirurgicale.
Deux consultations médicales sont nécessaires avant toute IVG. A la 1ère consultation, la patiente informe le médecin de sa volonté de recourir à une IVG. A la 2ème consultation, la patiente confirme son choix. Un délai de réflexion de 7 jours est obligatoire entre les deux consultations. Il peut être réduit à 48 heures si le délai légal risque d’être dépassé.

L’IVG médicamenteuse.

Cette méthode est réservée aux grossesses jusqu’à 7 semaines d’aménorrhées. Elle peut se dérouler dans un établissement de santé ou en ville dans un cabinet médical.
Elle consiste à prendre 2 médicaments différents :
– dans 1er temps, la Mifépristone (Mifégyne®) qui interrompt la grossesse.
– 36 à 48 heures après, le Misoprostol (Gymiso®) qui provoque l’expulsion de l’œuf.
Une visite de contrôle est réalisée 14 à 21 jours après la 1ère prise médicamenteuse pour vérifier que la grossesse est interrompue.
L’efficacité de la méthode est d’environ 95% [15].
Elle est prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale.

L’IVG chirurgicale.

Elle nécessite une hospitalisation, le plus souvent de quelques heures.
L’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale.
La technique consiste en une aspiration de l’œuf fécondé après une dilatation du col par l’administration de Mifépristone.
Une visite de contrôle est réalisée 14 à 21 jours après l’intervention.
L’efficacité est de 99,7% [15].
Elle est prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale.

L’IVG : un recours stable.

Depuis 20 ans, on constate une évolution quasi-parallèle des naissances et des IVG, témoin de la stabilité du recours à interrompre une grossesse.
Depuis le milieu des années 90, le nombre d’IVG a augmenté jusqu’en 2006, puis s’est stabilisé autour de 210 000 IVG par an. En 2011, il y a eu 222 300 IVG pratiquées [16].
Au niveau national, le taux de recours à l’IVG est de 15 pour 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans. En Haute Normandie, le taux de recours à l’IVG est dans la moyenne nationale avec 12,9 IVG pour 1000 femmes âgées de 15 à 49 ans [16]. Selon l’INED, 36,2% des femmes auront au moins 1 IVG au cours de leur vie féconde, en France métropolitaine [17].
En Europe, la France est l’un des pays où le taux de recours est le plus élevé après les pays d’Europe de l’Est [18].

LE PARADOXE FRANCAIS DE LA CONTRACEPTION

A partir de la seconde moitié du 18ème siècle, la limitation volontaire des naissances a débuté grâce à des méthodes peu efficaces telles que le retrait et l’abstinence.
Après la Seconde Guerre Mondiale, les grossesses non désirées sont de moins en moins acceptées et les femmes ont revendiqué ouvertement le droit d’avoir un enfant si elles le souhaitent et quand elles le souhaitent.
En 1967, la libéralisation de la contraception permet une meilleure régulation des naissances. Le taux de naissances programmées est passé de 59% en 1970 à 83% en 1995 [19]. Cette maîtrise des naissances explique la baisse de la fécondité observée au cours des années 70 avec surtout une diminution importante des grossesses non désirées. Au fur et à mesure des années, on est passé « d’un modèle de maternité sous contrainte à une maternité choisie ». Ce changement s’est traduit par une augmentation du recours à l’IVG en cas de grossesse non désirée : 4 grossesses non prévues sur 10 se terminent par une IVG en 1975 contre 6 sur 10 en 2000 [20].
Néanmoins malgré cette maîtrise de la fécondité et la diffusion des méthodes contraceptives, on constate qu’1 grossesse sur 3 reste non désirée [19]. La faible proportion de femmes n’ayant pas de contraception (9,8%) n’explique pas ce taux important de grossesses non désirées [1]. L’enquête COCON a montré que 52,8 % des femmes utilisaient une méthode contraceptive théoriquement efficace au moment de la grossesse non désirée (23,1% la pilule, 7% le stérilet, 19,3% le préservatif) [2].
Ainsi un nombre important d’IVG est dû à des échecs contraceptifs. Pour les femmes sous pilule, 6 fois sur 10 l’échec est attribué à un oubli [2].
La pilule est une méthode contraceptive jugée comme très efficace : son efficacité théorique est de 99,9%. Mais en pratique quotidienne, elle diminue à 92%
[21]. L’efficacité dépend de l’observance de la femme. Cette différence de chiffres entre l’efficacité théorique et l’efficacité en usage courant témoigne de la difficulté de la gestion quotidienne de la pilule. Uniquement 34,1% des femmes disent ne jamais oublier leur pilule [22]. Une femme au cours de sa vie féconde devrait prendre environ 8000 pilules. L’oubli de pilule semble inévitable [23].
Le problème est que la majorité des femmes sous-estime le risque de grossesse après un oubli de pilule et ne connaît pas ou ne fait pas les mesures de rattrapages adaptées.
C’est pourquoi nous avons voulu savoir comment améliorer l’information de nos patientes pour qu’elles aient une attitude adéquate face à un oubli de pilule.

LA PREVENTION DE L’OUBLI DE PILULE

Les recommandations étrangères.

De nombreuses recommandations sur la gestion des oublis de la contraception orale ont été proposées à travers le monde mais sont parfois discordantes (Cf. Annexe 1). La difficulté est d’établir des recommandations faciles à appliquer mais suffisantes pour minimiser les risques. Dans toutes les recommandations, une différence est faite entre la contraception oestroprogestative et la contraception progestative, sauf le Désogestrel qui est considéré comme une pilule oestroprogestative [23].

Recommandations de l’OMS

Elles ont été publiées en 2004. L’oubli est défini comme un délai de prise supérieur à 24 heures par rapport à l’heure habituelle pour la pilule oestroprogestative et un délai supérieur à 3 heures pour la pilule progestative.
Les recommandations prennent en compte le dosage en éthynilestradiol, le nombre de comprimés oubliés et le moment de l’oubli dans la plaquette [23].

Recommandations britanniques.

Elles sont similaires à celles de l’OMS. Cependant dans les dernières modifications, le dosage en éthynilestradiol n’est plus pris en compte [23].

Recommandations canadiennes.

L’oubli est défini comme un retard de prise supérieur à 24 heures pour la pilule oestroprogestative et 3 heures pour la pilule progestative. Les recommandations ne diffèrent pas selon le dosage en éthynilestradiol. En revanche, la conduite à tenir diffère en fonction du nombre de comprimés oubliés et du moment de l’oubli par rapport au cycle contraceptif [23].

Les recommandations françaises de l’HAS.

L’oubli à risque est défini par un décalage de plus de 3 heures par rapport à l’heure de prise habituelle pour la pilule microprogestative (seulement le Lévonorgestrel) et de plus de 12 heures pour la pilule oestroprogestative et le Désogestrel (Cf. Annexe 2) [21].
=> En cas d’oubli inférieur à 3 heures pour le Lévonorgestrel et 12 heures pour les autres : il faut prendre le comprimé oublié (2 comprimés peuvent être pris le même jour) puis poursuivre la plaquette en prenant les comprimés suivants à l’heure habituelle.
=> En cas d’oubli supérieur à 3 heures pour le Lévonorgestrel et 12 heures pour le Désogestrel et les pilules oestroprogestatives :
– Il faut prendre le comprimé oublié même si 2 comprimés doivent être pris le même jour ou en même temps. Puis il faut poursuivre la plaquette en prenant les comprimés suivants à l’heure habituelle.
– En cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, il faut utiliser simultanément une autre méthode contraceptive non hormonale (le préservatif).
– S’il y a eu un rapport dans les 5 jours précédents l’oubli ou si l’oubli concerne 2 comprimés, la contraception d’urgence doit être utilisée.
– Pour la contraception oestroprogestative, si l’oubli concerne les 7 derniers comprimés actifs de la plaquette, il faut supprimer l’intervalle libre entre les plaquettes, et démarrer la plaquette suivante le jour suivant la prise du dernier comprimé actif.

Les aides disponibles.

Les notices de pilules.

La notice des pilules comporte un paragraphe « Instructions en cas d’omission d’une ou plusieurs doses ». Cependant, la majorité des notices ne contiennent pas les recommandations de l’HAS. De plus, l’information diffère selon les pilules. Aucune ne mentionne la contraception d’urgence.

Internet.

Le site « www.g-oubliemapilule.com »
Ce site est né d’une collaboration entre des médecins généralistes et des gynécologues de Lille en 2004. Ce site reprend les recommandations HAS. D’après une étude réalisée en 2007, 96 % des internautes étaient satisfaites du site [24].
Le site « www.choisirsacontraception.fr »
Ce site a été réalisé par l’INPES. Il regroupe des informations sur les différentes méthodes contraceptives ainsi que la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule. Ce sont les recommandations de l’HAS. Ce site s’est largement fait connaître depuis quelques années suite aux campagnes d’information réalisées notamment : « La meilleure contraception, c’est celle que l’on choisit. ».

La carte INPES « Que faire en cas d’oubli de pilule ? »

Un groupe d’étude de l’INPES a élaboré cette carte. Ils se sont basés sur les recommandations de l’HAS car elles sont, selon eux, les recommandations françaises les plus abouties et qui ont le plus haut niveau de preuve pour les sociétés de santé. L’objectif de cette carte n’est pas de diminuer le nombre d’oublis de pilule mais d’améliorer l’attitude des femmes face à un oubli de pilule.
Elle est disponible depuis 3 ans. Elle peut être distribuée par les médecins généralistes, les gynécologues, les centres de planification, les sages femmes et les pharmaciens. Les professionnels de santé doivent la remplir avant de la distribuer : préciser le nom de la pilule, si la pilule contient des comprimés inactifs et le nombre, délai au delà duquel il existe un risque de grossesse [21].
Elle a été distribuée à 900 000 exemplaires en 2011 et 500 000 exemplaires en 2012 [25].
Elle constitue une aide mémoire pratique et facile à conserver du fait de son format carte de crédit (Cf. Annexe 3).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LE CONTEXTE
I. RAPPELS HISTORIQUES
II. LA CONTRACEPTION ORALE
1) La contraception oestroprogestative
2) La contraception progestative
3) La pilule : méthode contraceptive prédominante en France
III. LA CONTRACEPTION D’URGENCE
1) La contraception d’urgence hormonale
2) Le dispositif intra-utérin au cuivre.
3) La contraception d’urgence : une amélioration de la diffusion.
IV. L’INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
1) L’IVG médicamenteuse
2) L’IVG chirurgicale
3) L’IVG : un recours stable.
V. LE PARADOXE FRANCAIS DE LA CONTRACEPTION
VI. LA PREVENTION DE L’OUBLI DE PILULE
1) Les recommandations étrangères
A – Recommandations de l’OMS
B – Recommandations britanniques.
C – Recommandations canadiennes.
2) Les recommandations françaises de l’HAS
3) Les aides disponibles
A – Les notices de pilules
B – Internet
4) La carte INPES « Que faire en cas d’oubli de pilule ? »
DEUXIEME PARTIE : L’ETUDE
I. OBJECTIFS
II. METHODOLOGIE
1) Description de l’étude
2) Critères d’inclusion.
3) Méthodes statistiques
III. RESULTATS
1) Taux de réponse
2) Caractéristiques de la population étudiée
A – L’âge.
B – Activité professionnelle
C – Statut marital et nombre d’enfants
3) Le passé contraceptif.
A – Durée de prise de la pilule.
B – Nombre d’oublis de pilule déclaré au cours des 6 mois précédents
C – Les grossesses non désirées sous pilule avant l’étude
4) L’information réalisée par le corps médical.
A – La 1ère prescription de pilule.
B – Le renouvellement de pilule
5) Source d’information utilisée lors d’un oubli.
6) La carte INPES
A – La distribution de la carte.
B – Connaissance de la carte et son contenu.
C – Satisfaction de la carte
D – Compréhensibilité de la carte
7) Les oublis survenus au cours des 3 mois de l’étude
A – Les oublis non à risque de grossesse
B – Les oublis à risque de grossesse.
IV. DISCUSSION
1) La population étudiée
A – La répartition par âges
B – La répartition par catégories socioprofessionnelles
C – Le statut marital.
2) L’information médicale.
A – La prescription de pilule
B – L’information réalisée par les médecins généralistes
3) Les échecs contraceptifs.
A – Les oublis de pilule
B – Les grossesses non désirées
4) Connaissances et attitudes face à un oubli de pilule
5) Les aides utilisées en cas d’oubli de pilule
6) La carte INPES
7) Les limites de l’étude
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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