L’intérêt du drainage urétéral après URS

Morphologie externe

Les uretères s’étendent de la jonction pyélo-urétérale jusqu’au méat urétéral dans la vessie. Chez l’adulte, ils mesurent de 25 à 30 cm de long. Ils sont divisés en quatre segments (Figure 7) : lombaire (de 10 à 12 cm), iliaque (de 3 à 4 cm), pelvien (de 10 à 12 cm) et intravésical ou intramural (2 cm). Ils se terminent dans la vessie par un trajet oblique sousmuqueux et participent à la constitution du trigone vésical. Le trajet des uretères est sinueux et leur courbe inférieure, pelvienne, est la pluprononcée. Appliqués sur la paroi abdominale postérieure, ils descendent à peu près verticalement jusqu’au détroit supérieur. À cet endroit, ils décrivent une courbe à convexité antérieure, qui épouse celle des vaisseaux iliaques. Ensuite, ils suivent la paroi du pelvis et la concavité sacrée en décrivant une courbe à concavité antéro-interne qui les conduit jusqu’à la vessie (Figure 8).

Uretères lombaires (Figure 8) Par l’intermédiaire de la graisse pararénale de la région lombaire, ils reposent sur le fascia iliaque qui recouvre le muscle grand psoas. La jonction pyélo-urétérale se projette habituellement en regard du processus costiforme de la deuxième vertèbre lombaire. Les uretères lombaires se projettent ensuite sur la pointe des processus costiformes des vertèbres lombaires L3, L4 et L5, dont ils sont séparés par les muscles grand psoas. Ils croisent la face antérieure des nerfs génitofémoraux. Deuxième duodénum et du genius inferius par le fascia de Treitz. Plus bas, il est recouvert par le mésocôlon ascendant. L’uretère gauche est recouvert sur toute son étendue par le mésocôlon descendant. De chaque coté, ils croisent les vaisseaux gonadiques pour se placer en dedans de ces vaisseaux en dessous du croisement. Latéralement, ils sont en rapport avec le pôle inférieur des reins, puis avec les muscles grand psoas. Médialement, l’uretère droit est à 2 cm de la veine cave inférieure. À gauche, il longe à distance l’angle duodénojéjunal, l’aorte abdominale, l’artère colique gauche et l’artère mésentérique inférieure.

Uretères intravésicaux

Les uretères traversent la vessie obliquement en bas et en dedans. Leur trajet est long d’environ 2 cm : 1 cm à travers la musculeuse et 1 cm sous la muqueuse. Les méats urétéraux sont situés aux extrémités latérales du trigone vésical et sont reliés par une barre musculaire interurétérale. Dans leur traversée musculaire, les fibres de la musculeuse urétérale s’unissent à celles du détrusor. La couche musculeuse longitudinale externe s’individualise pour constituer une zone de glissement avec le reste de la paroi urétérale. La couche musculeuse longitudinale interne s’épanouit dans le trigone et la barre interurétérale. Leur trajet sous-muqueux est dilaté. Au-dessus de cette dilatation, la paroi de l’uretère est constituée par un repli muqueux hémicirculaire. Le trajet intramural et sous-muqueux forme un système antireflux.

Vascularisation et innervation

La vascularisation artérielle des uretères est segmentaire. Elle est riche pour les segments iliaques et pelviens, et plus pauvre pour le segment lombaire. Leur portion lombaire initiale reçoit le rameau urétéral de l’artère rénale, anastomosé au cercle artériel du rein. Le deuxième rameau important provient de l’artère iliaque interne. Le reste de l’apport artériel se fait par des rameaux provenant des nombreuses artères croisées sur leur trajet. Les uretères lombaires ont ainsi une vascularisation plus précaire puisqu’ils reçoivent essentiellement des rameaux provenant des artères gonadiques. Leur segment pelvien reçoit de nombreux petits rameaux provenant des branches viscérales des artères iliaques internes. Les rameaux artériels sont anastomosés entre eux par un réseau de collatérales périurétérales, surtout riche contre la paroi postérieure de l’uretère, et de collatérales intrapariétales. La vascularisation veineuse est satellite de la vascularisation artérielle. Les veines urétérales se jettent essentiellement dans les veines rénales, gonadiques, iliaques internes et vésicales inférieures. La vascularisation lymphatique est constituée d’un réseau sous-muqueux et intramusculaire. Les collecteurs lymphatiques des uretères cheminent dans l’adventice, puis se drainent dans les noeuds lymphatiques voisins en suivant les axes vasculaires artériels. Les collecteurs lymphatiques de l’uretère droit se drainent dans les noeuds lymphatiques latérocaves et interaorticocaves. Les collecteurs lymphatiques de l’uretère gauche se drainent dans les noeuds lymphatiques latéroaortiques à gauche depuis l’origine de l’artère rénale jusqu’à la bifurcation. Les collecteurs des uretères iliaques rejoignent les noeuds lymphatiques iliaques primitifs et ceux des uretères pelviens, les noeuds lymphatiques iliaques internes et vésicoinférieurs. L’innervation des uretères est riche et dépend du système nerveux autonome. Elle provient des plexus rénaux pour les segments lombaires, des plexus hypogastriques pour les segments iliaque et pelvien.

Historique L’URS a été décrite, pour la première fois, par Hugh Hampton Young [22] en 1929 qui a utilisé un cystoscope pédiatrique afin de réaliser une endoscopie des uretères terminaux dilatés chez un enfant de deux mois atteint de valves de l’uretère postérieur. L’avènement des premières fibres optiques [23,24], au cours des années 1950 a procuré un grand progrès endoscopique. Au cours des années soixante, le remplacement des lentilles prismatiques collées par succession de cylindres en verre séparés les uns des autres par des cavités remplies d’air [25], a permis d’allonger et de miniaturiser les optiques tout en améliorant l’illumination et la transmission de l’image. Cette technique, dont le montage est simple, a facilité la conception des urétéroscopes rigides et semi-rigides actuels munis de canaux d’irrigation et de travail appropriés. En 1971, Takagi [26] innova l’urétéroscope avec système de déflexion permettant ainsi d’explorer le haut appareil urinaire. C’est en 1976 que Lyon et Goodman [27,28] ont décrit leurs premières urétéroscopies rigides utilisant un cystoscope pédiatrique de 11 Fr ayant permis le franchissement du méat urétéral et exploration du bas uretère. En 1980, Perez Castro et Martinez Pineiro [29] ont inventé le premier urétéroscope rigide suffisamment long pour explorer les cavités rénales. Ce dernier mesurait 50 cm et canal de travail de 5Ch qui a permis à l’aide d’une sonde Dormia, d’extraire une lithiase retenue dans une urétérocéle. En France, les premiers cas d’URS pour extraction de lithiase sont décrits en 1983 par Chaillez et Besancenez puis par Vallencien. Depuis les années quatre-vingts, les principales modifications ont consisté en une miniaturisation des instruments. On est ainsi passé de l’urétéroscope 11Ch aux miniendoscopes 9,5Ch. De même, les urétéroscopes rigides à lentilles successives ont été remplacés par les urétéroscopes rigides à fibre optique souple. Par ailleurs, le développement des moyens de fragmentation associée à toutes sortes de pinces, paniers, et autre matériel a fait de l’URS une thérapeutique aussi bien fiable qu’efficiente.

Urétéroscopie

Si la lithotritie extracorporelle (LEC) est la méthode de traitement de première intention de tous les calculs urétéraux, force est de reconnaître que l’urétérorénoscopie (URS) lui dispute de plus en plus le « leadership » [30-36]. La LEC apparue il y a plus de 20 ans est devenue le traitement de choix pour la plupart des calculs car elle est mini-invasive. Cependant, son efficacité peut être limitée en présence d’un gros calcul, d’un calcul de l’uretère lombo-iliaque ou d’une obstruction de la voie urinaire basse. Comme l’élimination du calcul après LEC n’est généralement pas immédiate, des fragments résiduels peuvent compliquer l’évolution clinique après LEC et nécessiter des traitements additionnels. L’objectif principal d’un traitement reste l’élimination totale du calcul. Dans certaines situations, les techniques endoscopiques peuvent offrir de meilleurs résultats. Ces techniques sont invasives, mais les progrès technologiques de ces dernières années ont permis à la chirurgie endoscopique d’améliorer considérablement son taux de succès tout en diminuant sa morbidité [37,38].

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Table des matières

Introduction
Matériels et méthodes
I.Type d’étude
II.les critères d’inclusion et d’exclusion
III.Technique et méthode
IV. Étude statistique
Résultats et analyse
I.Résultats
1.Caractéristiques des patients
2.Caractéristiques des calculs
3. Le temps opératoire moyen
4. Le séjour hospitalier
5.Les complications et symptômes postopératoires
6.Le taux de succès
II.Analyse des résultats
Discussion
I.Rappel Anatomique
1.Morphologie externe
2. Morphologie interne
3. Rapports
4. Vascularisation et innervation
II.Historique
III.Urétéroscopie
1.Généralités
2. Indications
3. Bilan préopératoire
4. Plateau technique indispensable
5. Choix de l’urétéroscope
6. Anesthésie
7. Déroulement de l’URS semi rigide
8. URS difficile
IV.L’intérêt du drainage urétéral après URS
V.La discussion des résultats
Conclusion
Résumés
Bibliographie
Annexes