L’intérêt de la calrétinine dans le diagnostic de la maladie de Hirschsprung

La maladie de Hirschsprung (MH) est une anomalie congénitale du système nerveux entérique caractérisée par un manque de cellules ganglionnaires au niveau du côlon ou une partie du côlon. Les troubles de la motilité dans le segment colique lésionnel conduisent généralement à une occlusion intestinale néonatale [1]. Cette maladie affecte 1/5000 naissance, avec un sexe ratio de 4 garçons pour une fille [2]. Chez la majorité des patients, la MH se présente peu après la naissance par retard d’émission de méconium au cours des premières heures de vie [3]. Elle est diagnostiquée au cours de la période néonatale chez 91% des cas [4]; la majorité des patients subissent un traitement chirurgical au cours de la 1ère année de vie [1]. Elle peut être diagnostiquée à un âge tardif chez l’enfant et l’adolescent et exceptionnellement chez l’adulte. L’index de suspicion de MH doit augmenter chez les patients qui présentent des malformations associées. La MH est isolée chez 70% des patients et, dans 30%, elle est associée à une anomalie chromosomique (12%) ou congénitale (18%). La trisomie 21 ou syndrome de Down constitue l’anomalie chromosomique la plus fréquemment observée en cas de MH [5]. Le diagnostic de la MH est basé sur des arguments cliniques et radiologiques (la radiographie de l’ASP, du lavement baryté, de la manométrie) mais seul l’examen histologique confirme le diagnostic. En fonction de la longueur de la partie aganglionnaire, la MH est classée en variante courte où l’aganglionose se limite au côlon sigmoïde (80% des cas); variante longue quand l’aganglionose atteint voire dépasse la flexion splénique (17%), et finalement variante totale qui fait 3% des cas [6]. Il existe une variante rare connu par achalasie interne du sphincter anal, anciennement appelée MH « ultra courte » où l’aganglionose est limitée au sphincter anal [3].

Une évaluation appropriée de la présence des cellules ganglionnaires nécessite principalement un échantillonnage adéquat des tissus et une préparation minutieuse des échantillons. Il existe de nombreux rapports sur l’utilisation de divers anticorps dans les examens IHC pour un meilleur diagnostic de l’aganglionose. Un marqueur immuno-histochimique facilitera la détection des cellules ganglionnaires grâce à une coloration intensive, ainsi qu’une distinction de cellules ganglionnaires des autres composantes neuronaux, et un faible taux d’artefacts [7]. Plusieurs études ont démontré l’apport de la calrétinine comme marqueur dans le diagnostic de MH. [8, 9] En Afrique de l’ouest, le diagnostic de la MH repose essentiellement sur l’examen anatomo-pathologique d’une biopsie rectale profonde ramenant la sous muqueuse et la musculeuse. L’objectif de notre travail est d’évaluer l’apport de l’immuno marquage à la calrétinine dans le diagnostic de la MH, d’une part et d’autre part de comparer ces résultats avec les résultats de l’examen morphologique standard. Dans une première partie, nous ferons un rappel, puis décrirons les patients et méthodes d’étude, enfin présenterons nos résultats. Ces résultats seront commentés et comparés aux données rapportées par divers auteurs.

HISTORIQUE

La MH est une affection congénitale du côlon qui porte le nom de son découvreur Harald Hirschsprung. Le rapport de Hirschsprung date depuis 1887 où il a décrit le cas de 2 patients décédés suite à une constipation associée à une dilatation importante et une hypertrophie du côlon. A l’époque, Hirschsprung croyait à tort que c’était le segment qui était pathologique. En 1949, plus d’un demi-siècle plus tard, Swenson et ses collègues sont arrivés à la conclusion que ce n’était pas la partie dilatée du côlon qui était pathologique, mais la partie la plus distale et la plus étroite du côlon. Ils ont estimé que l’extrême dilatation du côlon était causée par une obstruction inhérente à l’extrémité distale des intestins bloquant le passage des matières fécales. Soutenus par cette théorie, Swenson et Bill ont procédé à l’élimination du segment obstruant des intestins et ont obtenus des résultats étonnement bons. A peu près, au même moment où Swenson et ses collègues entreprenaient leurs expériences chirurgicales, la cause sous-jacente de la MH a été découverte par Whitehouse et Kernohan en comparant des échantillons de côlon de patients MH avec des échantillons de côlon de témoins non MH. Chez les patients MH, ils ont découvert une absence complète de cellules ganglionnaires dans les 2 plexus du système nerveux entérique, ainsi qu’une hypertrophie des faisceaux nerveux. Ces 2 découvertes ont révolutionné le diagnostic et le traitement de la MH et ont grandement amélioré la morbidité et la mortalité des patients qui souffrent de cette maladie auparavant mortelle. Peu de temps après que Swenson et Bill aient rendu de leur technique chirurgicale, d’autres techniques ont été développées, y compris celles de Rehbein, Duhamel et Soave.

RAPPEL 

Anatomique

Côlon
Le côlon (ou gros intestin) fait suite à l’intestin grêle et s’étend de l’angle iléocæcale au rectum.

Disposition générale
Le côlon débute dans la fosse iliaque droite par un volumineux cul de sac : le caecum auquel est appendu l’appendice, puis il monte verticalement contre la fosse lombaire (côlon ascendant), puis se coude pour constituer le côlon transverse, après un nouveau coude, il redescend verticalement dans le flanc gauche (le côlon descendant). Ensuite il traverse obliquement le canal iliaque gauche constituant ainsi le côlon iliaque, auquel fais suite le côlon pelvien ou le côlon sigmoïde qui plonge dans le bassin, décrit une boucle devant le sacrum et se continue par le rectum (figure 1).

Vascularisation
Le côlon droit est vascularisé par les branches droites de l’artère mésentérique supérieure : l’artère colique supérieure droite et l’artère colique inférieure droite. Ces deux branches constantes, éventuellement associées à des branches inconstantes vont former une arcade bordante. Le côlon gauche est vascularisé par les branches de l’artère mésentérique inférieure: les artères coliques supérieures gauches et coliques inférieures gauches et le tronc des artères sigmoïdiennes. Vers le bas, la vascularisation colique est anastomosée avec les branches de l’artère hémorroïdale supérieure destinée au rectum. Le côlon transverse, à son niveau existe une large voie d’anastomose entre les branches de l’artère mésentérique supérieure et l’artère mésentérique inférieure appelée : ARCADE DE RIOLAN Les veines sont satellites des artères sauf la veine mésentérique inférieure qui décrit un trajet particulier : elle chemine d’abord à gauche de son artère, puis s’éloigne d’elle en dehors, et contourne l’angle duodénal pour former le tronc spléno-mésaraïque derrière le pancréas.

Innervation 
Le gros intestin reçoit l’innervation de 2 sources principales : le système nerveux entérique et le système nerveux autonome. Le 1er est spécifique du tractus gastro-intestinal. Il se compose de 2 plexus nerveux : le plexus myentérique de Meissner situé dans la sous muqueuse, et le plexus d’Auerbach situé entre les couches musculaires circulaires et longitudinales. Le système nerveux entérique est responsable des contractions péristaltiques du colon, ainsi que des secrétions muqueuses. Le système nerveux autonome est le 2em contributeur majeur à l’innervation du colon.

L’innervation sympathique aux dérivés de l’intestin moyen provient des nerfs spinaux T5-T12 et se déplace vers les plexus cœliaque et mésentérique supérieur via les nerfs splanchniques. Tandis que l’innervation sympathique des structures de l’intestin postérieur provient des nerfs spinaux S1-S2 et se déplace vers les plexus aortiques, mésentériques inférieurs et hypogastriques via les nerfs splanchniques lombaires et sacrés. Les nerfs sympathiques sont responsables du ralentissement de la motilité dans le colon et l’induction de contractions à la fois de la valve iléo-caecale et du sphincter anal interne. L’innervation parasympathique des dérivés de l’intestin moyen se déplace via le nerf vague vers les plexus mésentériques et cœliaques supérieurs. Les structures de l’innervation postérieure reçoivent une innervation parasympathique des nerfs spinaux S2-S4 via les nerfs splanchniques pelviens. Ceux-ci se projettent ensuite vers le plexus nerveux hypogastrique. L’innervation parasympathique est responsable de l’augmentation de la motilité dans le gros intestin, de la défécation et du relâchement du sphincter anal interne.

Rectum

C’est une dilatation segmentaire terminale du tube digestif au-delà du côlon sigmoïde.

Disposition générale
Le rectum fait suite au côlon ilio-pelvien et se termine par l’anus, il commence après la jonction recto -sigmoïdienne au regard du bord inférieur de la 3éme vertèbre sacrée, on lui distingue 2 segments :
➤ Un segment supérieur ou pelvien : contenu dans la cavité pelvienne.
➤ Un segment inférieur ou périnéal : appelé aussi canal anal et qui est compris dans l’épaisseur de la paroi inférieure du bassin (périnée).

Principaux rapports et moyens de fixité 

– Le rectum pelvien
Il est rétro-péritonéal, entouré d’une gaine fibro-séreuse. Ses rapports sont, en arrière la charnière sacro-coccygienne. En avant, la vessie chez l’homme, l’utérus et le vagin chez la femme. Latéralement, le rectum répond au côlon pelvien et aux anses du grêle et chez la femme l’ovaire et le pavillon de la trompe.
– Le rectum périnéal ou canal anal
Entouré par un manchon musculo-aponévrotique, constitué de haut en bas par l’aponévrose pelvienne, le releveur de l’anus et le sphincter externe de l’anus (figure 2). Il est en rapport en avant avec le centre tendineux du périnée et les muscles du périnée qui s’en détache, plus en avant on trouve l’urètre, les glandes de Cowper, le bulbe chez l’homme et le vagin chez la femme. Latéralement et en arrière, on trouve l’espace ischio-rectal et son contenu.

Vascularisation 

Les artères du rectum sont :
– Les artères hémorroïdales supérieures, branches de la mésentérique inférieure.
– Les artères hémorroïdales moyennes, branches de l’hypogastrique.
– Les artères hémorroïdales inférieures, branches de la honteuse interne.
– L’artère sacrée moyenne donne au rectum quelques rameaux très grêles qui se détachent au niveau des deux derniers trous sacrés.
Les veines suivent à peu près le même trajet que les artères, on décrit :
– Les veines hémorroïdales supérieures qui se jettent dans la veine porte par la petite veine mésentérique.
– Les veines hémorroïdales moyennes et inférieures se drainent vers la veine cave inférieure par les veines iliaques internes.

Innervation
L’innervation sympathique est portée par le plexus mésentérique inférieur, l’innervation parasympathique par les nerfs splanchniques pelviens et le plexus hypogastrique inférieur.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. HISTORIQUE
II. RAPPEL
1. Anatomique
1.1. Côlon
1.1.1. Disposition générale
1.1.2. Vascularisation
1.1.3. Innervation
1.2. Rectum
1.2.1. Disposition générale
1.2.2. Principaux rapports et moyens de fixité
1.2.3. Vascularisation
1.2.4. Innervation
2. Histologique
2.1. Côlon
2.1.1. La muqueuse
2.1.2. La musculaire-muqueuse
2.1.3. La sous-muqueuse
2.1.4. La musculeuse
2.1.5. La tunique externe
2.2. Rectum
2.3. Canal anal
III. PHYSIOPATHOLOGIE PATHOGENESE
IV. DIAGNOSTIC DE LA MH
1. Diagnostic positif
1.1. Clinique
1.2. Para clinique
1.2.1. Imagerie
1.2.2. Anatomie pathologique
2. Le diagnostic différentiel
3. Facteurs étiologiques
DEUXIEME PARTIE
I.OBJECTIFS
1. Objectif général
2. Objectifs spécifiques
II. MATERIELS ET METHODE
1. Type d’étude
2. Cadre et période d’étude
3. Matériel d’étude et paramètres étudiés
4. Méthodologie
5. Critères d’inclusion
6. Critères d’exclusion
III. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.1. Age
1.2. Sexe
2. Aspects anatomo-pathologiques
2.1. Type de prélèvement
2.2. Immuno-marquage à la calrétinine
2.3. Formes selon l’étendu
IV. DISCUSSION
1. Epidémiologie
1.1. Age
1.2. Sexe
2. Aspects anatomopathologiques
2.1. Type du prélèvement
2.2. Immuno-marquage à la calrétinine
2.3. Formes selon l’étendu
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE

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