Soutenance mémoire
L’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) est la défaillance d’un ou plusieurs composants du système respiratoire, entrainant une altération aigüe de l’hématose. Elle est dite compensée lorsque les processus mis en œuvre permettent un maintien de l’hématose. Dans le cas contraire, elle est dite décompensée. Dans ce dernier cas, on distingue les IRA hypoxémiques (dites de type I) définies par une PaO2 < 60 mmHg ou une saturation artérielle en oxygène (SaO2) < 90%, des IRA hypercapniques (de type II). Dans la littérature, les IRA hypercapniques sont définies soit par une PaCO2 > 45 mmHg associée à une chute du pH sanguin traduisant l’acidose respiratoire, soit par une PaCO2 > 55-60 mmHg (4, 5). L’hypercapnie peut être due à une altération de l’échangeur ou une altération de la pompe pulmonaire (5, 6). La détresse respiratoire correspond au tableau clinique de l’ensemble des processus d’adaptation mis en jeu pour compenser l’IRA. Les spécificités neurologiques, anatomiques et physiologiques du nouveau-né, du nourrisson et du petit enfant les rendent plus vulnérables et peuvent conduire à une altération rapide de l’état clinique avec pour risque principal l’arrêt cardiaque hypoxique (5). De ce fait, les professionnels de santé doivent donc prendre en charge les patients selon leur âge, afin de tenir compte de ces spécificités, et de la grande hétérogénéité de la population pédiatrique (1).
Les étiologies des IRA sont diverses (respiratoires, cardiologiques, neurologiques, toxiques, orthopédiques, etc..). Néanmoins, les IRA dues à une altération des voies aériennes supérieures et inférieures (infections respiratoires, asthme, inhalation de corps étranger) sont les plus fréquentes .
Dans les pays développés, les pathologies respiratoires représentent 30% des consultations aux urgences pédiatriques (bronchiolites 12-25%, asthme 5-6%), dont la moitié correspond à des IRA (7, 8). La fréquente gravité des IRA, fait que celles-ci représentent 23% de l’activité du déchocage d’après l’étude française de Claudet et al. (8), et deux tiers des admissions en unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) aux Etats-unis (4), toutes étiologies confondues. De plus, Kinney et al. rapportent dans une étude australienne que les IRA représentent deux tiers des appels de l’équipe médicale d’urgence pour les patients hospitalisés (9). Concernant la mortalité, 15 % des décès des enfants de moins de 5 ans dans le monde, et 2 % en France sont dus aux infections respiratoires (bronchiolites, laryngites, pneumonies), causes les plus fréquentes d’IRA (10) (11). Le risque principal de l’IRA est l’arrêt cardiaque hypoxique, dont le pronostic reste effroyable, avec une survie sans séquelle neurologique inférieure à 15% (1). Dans ce contexte, la reconnaissance de l’enfant grave à l’aide d’outils de triage ainsi qu’une prise en charge standardisée (mise en place d’une filière organisée entre les différents services d’urgences pédiatriques, SAMU et USIP) sont recommandées par la société française de médecine d’urgence (SFMU) (12) et le code de la santé (13). Ces recommandations ont pour objectif d’améliorer la prise en charge de l’enfant et de réduire le risque d’apparition d’une défaillance d’organe (1). Une prise en charge initiale non optimale du patient peut influer sur son devenir et sur la morbi-mortalité. L’évaluation globale de la prise en charge initiale (depuis l’admission jusqu’à l’orientation en fin de prise en charge) des IRA aux urgences pédiatriques est délicate car il existe peu de publications à ce sujet. Les recommandations nationales et internationales pour chaque pathologie nécessitent de réaliser une démarche diagnostique avant la prise en charge symptomatique et étiologique.
Intérêt de l’étude et principaux résultats
Intérêt de l’étude
Cette étude est originale car elle évalue la prise en charge, chronologique et globale, du diagnostic physiopathologique d’IRA. Les études retrouvées dans la littérature évaluent l’activité des services d’urgences pédiatriques sur des utilisations ciblées de moyens diagnostiques ou thérapeutiques. Ainsi, Kilic et al. ont utilisé les taux de prescription de radiographies thoraciques, de corticostéroïdes et d’antibiotiques pour analyser les performances diagnostiques et thérapeutiques dans les services d’urgences, dans le cadre des bronchiolites, asthme et laryngites (14). Nous retrouvons l’utilisation de ces mêmes indicateurs chez Knapp et al. (15). D’autres études évaluent la prise en charge globale aux urgences pédiatriques en ciblant un seul diagnostic pathologique spécifique (16, 17). Nous constatons donc que ces deux schémas d’études évaluent seulement les compétences médicales.
Pour notre étude, il nous semblait plus pertinent d’évaluer la capacité de l’ensemble de l’équipe médicale et paramédicale à prendre en charge une population hétérogène, se présentant aux urgences pédiatriques pour une IRA. Pour cela nous avons dû créer une grille d’évaluation de la qualité de la prise en charge, objective, à partir de l’algorithme proposé par Lakhanpaul et al. (7), ainsi que des recommandations et publications nationales et internationales pour la réanimation de l’enfant et pour les différentes pathologies rencontrées (18-21) .
La structure de cette étude, qui peut paraitre perfectible, correspond à la pratique clinique quotidienne. En cela, elle correspond à une évaluation des pratiques professionnelles. De plus, nous avons créé une base sur laquelle d’autres études pourraient être réalisées, soit à plus grande échelle, soit en ciblant les points d’améliorations cités ci-après.
Qualité de la prise en charge et types d’erreurs
En premier lieu, notre étude montre que la prise en charge initiale des IRA était optimale pour 44% des patients. Cette prise en charge semblait adaptée dans la plupart des cas. Peu d’erreurs ont été commises concernant la prise en charge symptomatique et étiologique ainsi que l’orientation du patient. De plus, nous pouvons noter que dans plus des trois quarts des cas, une seule ou deux erreurs étaient commises sur huit éléments étudiés. Des améliorations sont donc à apporter au délai de prise en charge, à la réévaluation médicale ainsi qu’à la mesure des paramètres vitaux, initialement et lors de la réévaluation. Nous suggérons que l’uniformisation de la mesure des paramètres vitaux pour tous les patients pourrait permettre une avancée dans ce sens.
Ensuite, les résultats suggèrent que la qualité de la prise en charge était supérieure pendant la période septembre-mars, période de forte fréquentation des urgences pédiatriques, correspondant au pic épidémique des bronchiolites et exacerbations d’asthme viro-induites. Cela suggère une surveillance accrue et une meilleure appréhension des patients par l’équipe soignante pendant les périodes épidémiques. En effet l’augmentation de fréquence de ces pathologies pendant cette période amène à répéter les scénarios de prise en charge et améliore celle-ci. Cela justifie l’intérêt de la formation continue et de l’entrainement par simulation. De plus, nous pouvons supposer qu’une attention particulière était portée aux patients qui avaient des comorbidités. En effet la qualité de la prise en charge semblait supérieure chez ces patients. Cela vient appuyer le fait que les patients les plus à risque de décompensation étaient bien identifiés.
Ajouté à cela, nous constatons que tous les critères de gravité (scores PRISM et PELOD, taux de ventilation mécanique, durées de séjour et de ventilation mécanique) allaient dans le même sens, et étaient supérieurs pour les patients pris en charge au déchocage ou par le SAMU. Ceci indique un tri initial efficace. De plus leur prise en charge était adéquate, comportant moins d’erreurs, et le transfert en USIP était plus court. Ce faisceau d’arguments nous amène à prêter attention aux patients pris en charge en circuit standard pour lesquels le risque d’erreur était plus important. En effet, l’état actuel de la médecine en France et dans d’autres pays européens conduit à une augmentation constante des consultations aux urgences pédiatriques (22, 23). Beaucoup de ces consultations pourraient être réalisées en milieu extrahospitalier (médecin libéraux, maisons médicales de garde…), mais pour de multiples raisons (financières, de proximité, d’emploi du temps, de confiance…) il n’y a pas d’évolution dans ce sens (24). Nous assistons donc à un engorgement des services d’urgences, rythmé par les horaires des sorties d’école et de débauche, de fermetures des cabinets médicaux ainsi que par les vacances scolaires (22). Ce phénomène est amplifié dans notre département du fait de la présence d’un seul service d’urgences pédiatriques sur l’île et de la présence de peu de pédiatres. Tout cela nous conduit à penser que notre action visant à améliorer les pratiques professionnelles doit d’abord s’intéresser aux patients pris en charge en circuit standard, pour lesquels il est indispensable de ne pas méconnaître le patient grave au milieu de la foule de patients non graves, d’autant plus en période de forte affluence. Il est donc important de cibler les populations les plus vulnérables.
Population vulnérable
Notre étude montre que les sous populations des enfants de moins de deux ans et ceux ayant une bronchiolite sont les plus vulnérables. Chez ces patients, la qualité de la prise en charge était inférieure. De plus, la quasi-totalité des erreurs à risque vital était réalisée chez ces mêmes patients. Or, nous devons noter que ces catégories de patients étaient les plus représentées dans notre étude. Les scores de gravité et de mortalité étaient supérieurs chez ces patients, traduisant un risque de mortalité supérieur aux autres populations. Ceci correspond au fait que leurs capacités d’adaptation sont limitées et que leur état peut se dégrader rapidement.
Enfin, nous observons que ces mêmes patients avaient un taux de ventilation mécanique, et des durées de ventilation mécanique et de séjour supérieurs au reste de la population. Par définition, les patients ayant une bronchiolite représentent une sous population des patients de moins de deux ans. Les remarques suivantes seront donc valables pour ces patients. Nous pouvons supposer que ces résultats ne proviennent pas d’une diminution d’attention portée à ces patients. En effet, les taux d’erreurs correspondants aux prises en charge symptomatique et diagnostique ainsi qu’à l’orientation, sont similaires au reste de la population étudiée. Nous pouvons formuler l’hypothèse que les erreurs de prise en charge, proviennent de difficultés à mesurer correctement les paramètres vitaux. Les enfants de moins de deux ans sont plus sujets aux pleurs et à l’agitation lors de cette évaluation, ce qui peut rendre celle-ci extrêmement difficile. De plus, la mesure objective de ces paramètres ne correspond pas toujours à l’état réel du patient, ce qui peut entrainer un retard de délai de prise en charge par rapport au délai théorique fixé par l’échelle de tri utilisée dans notre étude. Nous pouvons mettre en cause l’augmentation d’affluence aux urgences pédiatriques. En effet, celle-ci entraine une diminution du temps d’évaluation par l’IAO, et ne permet pas de consacrer le temps nécessaire à la réévaluation d’un enfant agité. De plus, le fonctionnement fréquent en effectif réduit est un frein supplémentaire. La rapidité du travail d’évaluation devient donc de plus en plus prépondérante au détriment de la qualité. Nous pouvons ajouter à cela que le manque de formation spécifique de l’IAO peut parfois compliquer cette tâche.
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Table des matières
1 INTRODUCTION
2 MATERIEL ET METHODE
2.1 METHODOLOGIE GENERALE
2.1.1 Type d’étude et population
2.1.2 Recueil des données patients
2.1.3 Etude de la qualité de la prise en charge
2.1.4 Etude des erreurs de prise en charge
2.1.5 Etude du lien entre les paramètres initiaux des patients, la qualité de leur prise en charge initiale et leur devenir
2.2 ANALYSES STATISTIQUES
2.3 CONSIDERATIONS REGLEMENTAIRES
3 RESULTATS
3.1 POPULATION
3.1.1 Caractéristiques initiales
3.1.2 Devenir des patients
3.2 ANALYSE
3.2.1 Qualité de la prise en charge
3.2.1.1 Accord entre les évaluateurs
3.2.1.2 Evaluation générale
3.2.1.3 Qualité de prise en charge et âge
3.2.1.4 Qualité de prise en charge et comorbidité
3.2.1.5 Qualité de prise en charge et pathologie
3.2.1.6 Qualité et lieu de prise en charge
3.2.1.7 Qualité de prise en charge et période de l’année
3.2.1.8 Qualité de prise en charge et scores PRISM et PELOD
3.2.2 Evaluation des types d’erreurs commises
3.2.3 Evolution des patients en fonction des caractéristiques initiales
3.2.3.1 Evaluation de la gravité
3.2.3.2 Efficacité de la prise en charge
3.2.3.3 Devenir en USIP
4 DISCUSSION
4.1 INTERET DE L’ETUDE ET PRINCIPAUX RESULTATS
4.1.1 Intérêt de l’étude
4.1.2 Qualité de la prise en charge et types d’erreurs
4.1.3 Population vulnérable
4.2 LIMITES DE L’ETUDE ET BIAIS POTENTIELS
4.2.1 Limites
4.2.2 Biais potentiels
4.3 PROBLEMES A RESOUDRE ET PERSPECTIVES
5 CONCLUSION
ANNEXES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
SERMENT D’HIPPOCRATE
« LA FERAILLE »
DEMANDE D’IMPRIMATUR
RESUME
