Soutenance mémoire
La pandémie du VIH/SIDA est un véritable problème de santé publique mondial à la fin de ce 21éme siècle en termes de morbidité et de mortalité. En effet, selon l’ONUSIDA, 34 millions [31,4 – 35,9 millions] de personnes vivaient avec le VIH à la fin de l’année 2011 avec 1,8 millions de décès dus à cette maladie [68]. L’Afrique subsaharienne reste l’une des régions les plus gravement touchées et enregistre près d’un adulte sur 20 (4,9 %) infecté par le VIH et 69 % des personnes vivant avec le VIH dans le monde. Elle en paye un lourd tribut avec 71% des décès causés par cette affection dans le monde [68]. La généralisation des antirétroviraux dans le monde a nettement amélioré le pronostic de cette affection et l’ONUSIDA estime que 2,5 millions de décès ont été évités dans les pays à revenu faible ou intermédiaire depuis 1995 grâce à ce traitement. Au Sénégal, l’infection à VIH sévit sous forme d’épidémie concentrée caractérisée par avec une faible prévalence au niveau de la population générale, contrastant avec des prévalences élevées dans les groupes à risque que sont les professionnelles du sexe et les hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes [59]. La gratuité des ARV depuis décembre 2003 et le programme « 3 by 5 » de l’OMS ont nettement amélioré l’accès aux ARV proposé par l’ISAARV (Initiative Sénégalaise d’Accès aux Antirétroviraux) depuis 1998. Les trithérapies antirétrovirales utilisées permettent une restauration de l’immunité avec une diminution de la fréquence des infections opportunistes et des autres maladies non-transmissibles liées au VIH. La maladie rénale chronique fait partie des complications notées au cours de l’infection à VIH. La néphropathie associée au VIH (HIVAN) était la plus fréquente des atteintes rénales décrites, surtout chez les sujets de race noire [63]. Le traitement antirétroviral a entrainé une nette réduction de la fréquence de cette complication qui était la première cause d’insuffisance rénale chez les PVVIH. Des complications rénales dues aux antirétroviraux tels que le ténofovir sont cependant décrites chez les patients sous traitement. Elles peuvent évoluer vers l’insuffisance rénale si elles ne sont pas prises en charge précocement. La létalité est 2,5 fois plus élevée en présence d’une anomalie rénale [63]. Peu de travaux ont été menés sur la maladie rénale chronique ou l’insuffisance rénale chez les PVVIH au Sénégal [65]. C’est ce qui justifie la réalisation de cette étude portant sur l’insuffisance rénale chez les patients infectés par le VIH, hospitalisés à la clinique des maladies infectieuses Ibrahima DIOP MAR du Centre Hospitalier National Universitaire de FANN.
RAPPELS SUR LE VIH/SIDA
Définition
L’infection à VIH est une maladie infectieuse, chronique due à un virus de la famille des Retroviridae et du genre Lentivirus. Il existe deux types connus : le VIH1 et le VIH2. Le SIDA ou Syndrome d’Immunodéficience Acquise est le stade ultime de l’infection à VIH, caractérisé par un ensemble de manifestations cliniques et biologiques d’immunodépression avancée.
Epidémiologie
➤ Dans le monde
À l’échelle mondiale, 34 millions [31,4 – 35,9 millions] de personnes vivaient avec le VIH à la fin de l’année 2011 [2] dont 30,1 millions [28,4-31,5 millions] d’adultes. Cette même année, près de 2,7 millions [2,4-2,9 millions] de personnes ont été infectées et 1,8 millions [1,6-1,9 millions] sont décédés d’une cause liée au sida, dont 250000 [220000-290000] enfants de moins de 15 ans. Les deux tiers des infections à VIH touchent l’Afrique subsaharienne [59].
➤ En Afrique
L’Afrique subsaharienne reste la plus touchée avec près d’une personne adulte sur 20 (4,9%). Elle représente 69% des personnes atteintes dans le monde. En fin 2010, on estimait à 1,9 millions [1,7millions-2,1millions] le nombre de nouvelles infections en Afrique subsaharienne [59].
➤ Au Sénégal
La prévalence de l’infection à VIH dans la population générale sénégalaise a été estimée à 0,7% selon l’enquête Démographique et de Santé à Indicateurs Multiples du Sénégal de 2010-2011. Cette faible prévalence cache des disparités importantes, marquées par:
✔ une forte prévalence au sein des groupes à risque tels que les travailleuses du sexe (19,8%), les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (21,8%), les usagers de drogue intraveineuse d’où la notion d’épidémie concentrée
✔ une inégalité entre les régions avec une plus forte prévalence dans les régions du sud notamment à Ziguinchor (2,2%) et à Kolda (2%) .
Physiopathologie
La Structure du VIH
Le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine) est un virus enveloppé de 90 à 120 nanomètres de diamètre. Dans sa forme typique, il apparaît comme une particule sphérique cernée par une enveloppe faite d’une couche lipidique à la surface de laquelle émerge des boutons. Ce virus comporte :
✔ une membrane composée de particules sphériques, entourées d’une couche d’origine cellulaire dans laquelle sont ancrées des glycoprotéines externes (SU gp 120) et transmembranaires (TM Gp 41);
✔ une matrice, constituée de protéines (P17 MA) qui tapissent l’intérieur de la particule virale et contient la protéase virale ;
✔ une capside, faite de protéines (P 24 CA), se présente sous forme d’un trapèze au centre de la particule virale et contient des protéines de la nucléocapside (P7NC), deux des trois enzymes virales (transcriptase et intégrase) et le matériel génétique du virus constitué de deux molécules d’ARN identiques.
Cycle du virus
Le VIH est un rétrovirus. Il possède une transcriptase inverse et a besoin d’intégrer le noyau de la cellule pour détourner le fonctionnement cellulaire afin d’assurer sa reproduction. Le cycle réplicatif du virus peut être divisé en plusieurs étapes :
✦ Attachement
Il repose sur une reconnaissance et un accrochage entre les protéines de l’enveloppe virale gp120 et les récepteurs CD4 de la cellule hôte. Après liaison avec le récepteur, la protéine gp120 change de conformation et interagit avec un corécepteur situé à côté de la molécule CD4. Plusieurs corécepteurs ont été identifiés mais les principaux sont CXCR4 pour les lymphocytes T CD4+ et CCR5 pour les macrophages.
✦ Fusion
L’union de gp120 avec le corécepteur permet de démasquer la protéine gp41 située à la partie interne de l’enveloppe virale. Celle-ci fusionne avec la membrane cytoplasmique de la cellule cible et selon un mode de ressort hélicoïdal attire l’enveloppe virale vers la membrane cytoplasmique.
✦ Pénétration
La particule virale se débarrasse de sa membrane et la capside du virus est alors libérée dans le cytoplasme de la cellule hôte.
✦ Décapsidation
C’est la désagrégation du virus dans le cytoplasme cellulaire. Les protéases cellulaires digèrent la capside virale permettant ainsi la libération de l’ARN viral et de ses enzymes.
✦ Transcription inverse
Elle est spécifique aux rétrovirus et permet la synthèse à partir de l’ARN viral parental d’un ADN proviral à double hélice, seule structure pouvant intégrer l’ADN cellulaire dans lequel le génome viral pour assurer la réplication du virus. Cette conversion est réalisée par une enzyme virale : la transcriptase inverse.
✦ Intégration
L’ADN proviral est transporté dans le noyau cellulaire selon un processus actif encore mal élucidé. Il est ensuite intégré au hasard dans le génome de la cellule hôte grâce à l’action d’une enzyme : l’intégrase. L’information génétique du VIH peut alors s’exprimer, en utilisant pour cela la « machinerie » de la cellule cible.
✦ Expression de l’ADN intégré
Elle permet la production d’autres virus qui vont à leur tour infecter d’autres cellules. Cette synthèse passe par la transcription de l’ADN proviral en ARN messager. Ce dernier subit des maturations complexes, puis quitte le noyau avant d’être traduit en différents précurseurs protéiques. Ces précurseurs sont clivés sous l’action d’une protéase pour former les différentes protéines constitutives du VIH après assemblage.
✦ Assemblage-bourgeonnement-libération
L’assemblage se fait sous la membrane cellulaire. Les protéines de structure s’assemblent autour de deux molécules d’ARN, puis la membrane cellulaire bourgeonne autour de ces éléments jusqu’à les recouvrir et donner les nouveaux virions. Les nouveaux virus sont libérés dans le milieu extracellulaire et peuvent se fixer sur de nouvelles cellules pour reprendre le cycle. Le cycle de réplication virale est relativement rapide ; une particule virale peut produire plus de 10000 virions par jour.
Cellules cibles
Les cibles préférentielles du VIH sont représentées par toutes les cellules porteuses de la protéine CD4 notamment les Lymphocytes T, les macrophages, les monocytes et certaines cellules nerveuses (microgliales), les cellules dendritiques et les cellules de Langerhans [37].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPELS SUR LE VIH/SIDA
1.1- Définition
1. 2- Epidémiologie
1.3- Physiopathologie
1.3.1- La Structure du VIH
1-3.2. Cycle du virus
1.3.3. Cellules cibles
1.4. Mode de Transmission du VIH
1.4.1. La transmission par voie sexuelle
1.4 .2. Transmission par voie sanguine
1.4 .3. Transmission mère-enfant
1.5-Histoire naturelle
1.5.1. Phase de primo infection
1.5. 2. Phase chronique de latence clinique ou de séropositivité
1.5. 3. Phase symptomatique
1.6. Classifications de l’OMS et du CDC
1.7. Traitement ARV de l’affection à VIH
1.7.1. Buts
1.7.2. Moyens
1.7.3. Indications
2- La maladie rénale chronique au cours de l’infection à VIH
2.1. Définition et classification de la maladie rénale chronique
2.2. Diagnostic
2.2.1. Circonstances de découverte
2.2.2. Diagnostic positif
2.2.3. Diagnostic étiologique
2.3. Stades de la maladie rénale chronique ou Degré de l’IRC
2.4. Facteurs d’aggravation
2.4.1. Hypoperfusion rénale
2.4.2. Obstacles sur les voies excrétrices
2.4.3. Facteurs lésant directement le rein
2.5. Retentissements cliniques de la MRC
2.5.1. Retentissements cardio-vasculaires
2.5.2. Retentissements hématologiques
2.5.3. Retentissement neuromusculaire
2.5.4. Retentissement osseux
2.5.5. Retentissement nutritionnels et hydro-électrolytiques
2.5.6. Anomalies endocriniennes
2.5.7. Anomalies métaboliques diverses
2.5.8. Retentissement cutané
2.6. Evolution et pronostic
2.6.1. Suivi de la progression de la MRC
2.6.2. Cinétique de l’évolution vers l’IR terminale
2.6.3 Modalités de surveillance
2.7. Prise en charge de la maladie rénale chronique
2.7.1. Traitement médicale de la maladie rénale chronique
2.7.2 Suppléance extra-rénale
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE DE L’ETUDE
1.1. Présentation du site de l’étude
1.2. Présentation du personnel
1.2.1. Personnel médical
1.2.2. Personnel paramédical
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères d’exclusion
2.4. Recueil des données
2.5. Saisie et exploitation des données
2.6. Considération d’ordre éthique
2.7. Contraintes de l’étude
3. RESULTATS
3.1. Etude descriptive
3.1.1. Aspects épidémiologiques
3.1.2. Antécédents
3.1.3. Aspects cliniques
3.1.3. Aspects paracliniques
3.1.4. Aspects thérapeutiques
3.1.5. Aspects évolutifs
3.2. ETUDE ANALYTIQUE
3.2.1. Aspects associés à la gravité de l’atteinte rénale
3.2.2. Comparaison entre PVVIH sous TDF et naïfs de TDF
4. DISCUSSION
4.1. Aspects épidémiologiques
4.2. Aspects cliniques
4.3. Aspects paracliniques
4.4. Aspects évolutifs
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
