L’insuffisance rénale

L’insuffisance rénale

Patients et Méthode

Objectifs

Objectif principal :

Étude de la corrélation entre l’indice de résistivité intra-rénale et la clearance de la créatinine chez le transplanté rénal à partir du donneur vivant. a) Chez les patients stables ne présentant pas de dysfonctionnement aigu de greffon. b) Chez tous les patients admis pour une altération aigue de la fonction rénale.

Objectifs secondaires :

Etude des facteurs déterminants de la survie du greffon rénal à cours terme. Etude des relations entre l’IR et les autres variables cliniques et biologiques.

Population et méthodes

Type d’étude

Etude transversale descriptive ayant concerné tous les patients adultes greffés suivis par l’unité de transplantation rénale durant la période allant de juin2012 jusqu’à mai 2016.

Population

Recrutement Les patients étudiés sont tous des patients suivis par l’unité de greffe rénal de l’Etablissement Hospitalo-universitaire d’Oran quelques soit le centre où leurs greffe a été réalisée, en effet seulement 26 % des patients suivis sont greffés au sein du même établissement le reste des patients sont greffés par d’autres centres nationaux ou à l’étranger et orientés vers notre unité pour suivi et prise en charge.
Notre centre ainsi que celui du CHU de Tlemcen et de l’hôpital militaire régional universitaire d’Oran (HMRUO) constituent les seules centres de greffes et de suivis des transplanté à l’ouest Algérien. Le nombre de patients suivi actuellement par ces trois
centresest de 212 patients.

Critères d’inclusion

Sont inclus dans cette étude tous les patients adultes ( agés de plus de 16 ans au moment de l’étude ) et suivis par notre unité : a) Ayant bénéficié d’une greffe rénale à partir de donneur vivant apparenté b) Ayant bénéficié d’une greffe rénale à partir de donneur vivant non apparenté c) Ayant bénéficié d’une greffe rénale à partir de donneur décédé d) Ayant bénéficié d’une deuxième greffe après échec d’une première greffe

Critères d’exclusion

a) Sujet greffé âgé de moins de 16 ans. b) Dossier dont le suivi est arrêté pour cause retour en dialyse. c) Dossier dont le suivi est arrêté pour cause de décès.

Méthodes

Nous avons utilisé pour cette étude un questionnaire sur lequel ont été saisies toutes les informations et variables étudiés dans les différentes étapes analytiques à savoir :

Vécu avant la transplantation rénale

– Néphropathie causale : si connue et documentée. – Méthode d’EER (DPCA ou Hémodialyse) : durée en mois avant la greffe. – Présence ou non et fonctionnalité de la FAV. – Diurèse et protéinurie résiduelles. – Statut sérologique avant la transplantation.

Identité du donneur

– Date de naissance et âge au moment du prélèvement – Donneur vivant ou donneur décédé  Apparenté ou non apparenté – Histocompatibilité HLA – Centre de greffe et date de sa réalisation

Maladie générale et facteurs de risque associés à l’insuffisance rénale

– Hypertension artérielle avec évaluation des trois paramètres (PAS, PAM , PAD ) ; la mesure à été faite par un moniteur de Type Patient B40 GE Healthcare – Diabète – Protéinurie des 24heures  Maladies métaboliques associées (hypothyroïdie, Goutte) – Complications cardiovasculaires avérées (AVC – AIT-SC-IC-) – Maladie neurologique – Maladie pulmonaire – Maladie osteo-articulaire – Hépatite C pré-greffe – Hépatite B pré-greffe – Tuberculose post-greffe.

Traitement entrepris au moment de l’étude

– Protocoles immunosuppresseurs- Traitements antihypertenseurs- Hypocholestérolémiants- Insulinothérapie- Antidiabétique oraux- Antiviraux- Autres

Suivi thérapeutique et pharmacologique des immunosuppresseurs

Les dosages des inhibiteurs de la calcineurine (Ciclosporine et Tacrolimus) sont réalisés périodiquement chez tous nos patients par le laboratoire de pharmacologie de notre établissement, La Tacrolémie et la Cyclosporinémie sont obtenues par technique immunoenzymatique (enzyme-multiplied – EMIT).

Dosages biologiques standards

Les dosages biochimiques sont effectués sur automate de biochimie Cobas c311 (Roche diagnostic) avec les packs de réactifs adaptés par le fabricant. Les dosages sont effectués sur du sérum obtenu à partir de sang total hépariné à jeun  Glycémie : le dosage de la glycémie est effectué par méthode enzymatique à la glucose oxydase – peroxydase.
Créatinine plasmatique et urinaire : le dosage de la créatinine plasmatique et urinaire est effectué par la méthode colorimétrique de Jaffé modifiée (méthode standardisée). Le dosage urinaire est réalisé sur une dilution au 1/50 des urines des 24h. Urée plasmatique : le dosage de l’urée plasmatique est effectué par méthode enzymatique à l’uréase avec suivi de la cinétique d’apparition de NADH en UV à 340 nm. Protides totaux : le dosage des protides est effectué par méthode colorimétrique du Biuret.
Albumine plasmatique : le dosage de l’albumine est effectué par méthode colorimétrique au bromocrésol. Protéinurie des 24 h : le dosage quantitatif de la protéinurie est effectué par méthode
colorimétrique au rouge de pyrogallol. Cholestérol total : le dosage du cholestérol total est effectué par méthode enzymatique à la cholestérol oxydase/peroxydase.
Cholestérol des lipoprotéines HDL et LDL : le dosage de l’HDL cholestérol par méthode enzymatique est effectué après précipitation sélective des lipoprotéines LDL. Celui du LDL cholestérol par méthode enzymatique, après précipitation sélective des
lipoprotéines HDL. Triglycérides : le dosage des triglycérides est effectué par méthode enzymatique à la lipase/peroxydase.
Calcium et phosphore plasmatique : le dosage du calcium et du phosphore plasmatique est effectué par méthode colorimétrique. Ionogramme plasmatique et urinaire : le dosage du sodium, potassium et cholorure plasmatique et urinaire (urines dilués) est réalisé sur le module analyseur d’électrolytes ISE du Cobas c311.
Numération de la formule sanguine : déterminée sur sang total recueilli dans un tube EDTA, sur automate d’hématologie Medonic ca 620.

Estimations du débit de filtration glomérulaire :

La formule MDRD simplifiée (Modification of Diet in Renal Disease Study) a été redéfinie avec la créatininémie IDMS (méthode enzymatique calibrée) et estime directement le DFG indexé sur la surface corporelle. Elle a une performance prédictive supérieure, en particulier chez le sujet âgé ou obèse.

Calcul de l’indice de résistivité artérielle intra-rénale (IR)

L’évaluation échographique et l’étude doppler avec calcul de l’indice de résistivité sont réalisés de façon routinière chez tous les patients lors de chaque consultation à l’aide d’un échographe PHILIPS (sonde Abdominale convexe, basse fréquence 5 MgHz) avec un pré-setting « Doppler rénale ». Du fait de son caractère opérateur dépondant, la réalisation des échographies et le calcul
de l’IR sont pratiqués par le même opérateur. Le calcul de l’IR est obtenu automatiquement par l’appareil après calcul des vitesses systoliques et des vitesses diastoliques selon la formule suivante : IR= ??????? ?????????? −??????? ??????????? ??????? ??????????? Doppler Energie et doppler couleur Doppler pulsé.

Autres explorations complémentaires

Dans le cadre des DAG, ont été saisis sur les questionnaires des informations fournis par les examens complémentaires suivants : – Résultats de la Ponction biopsie rénale – Résultats de l’Angio-scanner et de Uro-scanner – Résultats de Angio-IRM et de l’Uro-IRM – Résultats de la scintigraphie – Résultats de la bactériologie urinaire

Analyse statistique

L’analyse des données a été faite sur le logiciel Epi-info version 7. : Les données du questionnaire sont saisies, codées et contrôlées à la saisie. La présentation des résultats se fait par des tableaux et figures. La population étudiée est décrite selon les différentes variables ; par les pourcentages et
les moyennes et éventuellement leur intervalle de confiance. Pourcentage pour les variables qualitatives, et moyennes et écart-type pour les variables
quantitatives. Les analyses bi-variées avec croisement des variables, utilise les tests statistiques
classiques, dans les conditions de la normalité. Le test Khi-deux (2 ) est utilisé pour la comparaison des pourcentages et le test F pour la comparaison des moyennes.
La stratégie d’analyse multi variée que nous avons adopté est celle du modèle de régression logistique binomiale ; l’indice de résistivité, variable dépendante a été codée en deux catégories ; un choix délibéré que nous avons adopté, d’après la littérature. Nous avons ainsi classé en deux catégories : Les plus de 0,75 qui représenterait un indice faible, donc de référence et les plus de 0,75, un indice suffisant et pertinent du point de vue clinique et hémodynamique.
Pour les variables indépendantes nous n’avons retenu que celles qui on donné une signification au seuil de moins de 0,20 pour le introduire dans le modèle  Les autres variables ne sont pas retenues .

Table des matières

Dédicaces
Remerciements  i
Tables des matières
Acronymes et abréviations
Liste des tables et figures
Liste des figures
1. INTRODUCTION 
1.1. Revue de bibliographie
1.1.1. Classification de l’IRC et Conséquences de la réduction néphrotique
1.1.2. Épidémiologie de l’insuffisance rénale chronique dans le monde
1.1.3. Epidémiologie de l’IRC en Algérie.
1.1.4. Retentissement cardiovasculaire de l’IRC
1.1.4.1. Maladie coronarienne et IRC
1.1.4.2. Cardiomyopathie et insuffisance cardiaque
1.1.5. Les facteurs de risque cardiovasculaires chez le dialysé
1.1.5.1. Facteurs de risque traditionnels
1.1.5.2. Facteurs de risque non traditionnels
1.1.6. L’échographie-Doppler : Bases physiques
1.1.6.1. Principe de l’effet Doppler
1.1.6.2. Mode Doppler continu
1.1.6.3. Mode doppler pulsée
1.1.7. Résultats de l’échodoppler dans l’exploration de la vascularisation rénale
1.1.7.1. Ultrason-doppler et index de résistance
1.1.7.2. Facteurs modifiants l’index de résistivité
1.1.8. Thérapies dans l’insuffisance rénale terminale
1.1.8.1. Principes de l’épuration extra-rénale
1.1.8.2. Traitement par hémodialyse : prescriptions et progrès
1.1.8.3. Traitement par Dialyse péritonéale : prescription et progrès
1.1.8.4. Efficacité clinique des méthodes d’épuration extra-rénale
1.1.9. La transplantation rénale
1.1.9.1. La transplantation rénale dans le monde en
1.1.9.2. Evolution des greffes en Europe
1.1.9.3. La transplantation rénale en Algérie
1.1.9.4. Les résultats de la transplantation rénale
1.1.9.5. Le devenir du donneur vivant
1.1.9.6. La survie du greffon rénale
1.1.10. Evaluation de la fonction rénale chez le greffé
1.1.10.1. Marqueurs utilisés et méthodes employées
1.1.10.2. Estimation du DGF par la créatinine sérique.
1.1.10.3. La formule MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease)
1.1.10.4. La formule CKD-Epi
1.1.10.5. Mesure du DFG par cystatine C
1.1.11. Facteurs déterminant la survie du greffon rénale
1.1.11.1. Rôle de L’histocompatibilité
1.1.11.2. L’immunisation préexistante
1.1.11.3. La maladie initiale
1.1.11.4. L’hypertension artérielle du receveur
1.1.11.5. La dyslipidémie
1.1.11.6. Le diabète.
1.1.11.7. L’âge du receveur
1.1.11.8. L’âge du donneur
1.1.11.9. Le sexe
1.1.11.10. La protéinurie
1.1.12. Données comparées entre Donneur vivant et donneur décédée
1.1.13. Place de l’écho-doppler en transplantation rénale
1.1.13.1. Explorations rénales chez le donneur
1.1.13.1.1. Échographie rénale
1.1.13.1.2. Vascularisation artérielle chez le donneur vivant.
1.1.13.2. Exploration du greffon chez le receveur
1.1.13.2.1. Échographie-doppler
1.1.13.2.2. Échographie en niveaux de gris
1.1.13.2.3. Doppler couleur et pulsé
1.1.13.2.3.1. Doppler couleur
1.1.13.2.3.2. Doppler pulsé
1.1.13.3. Complications vasculaires
1.1.13.3.1. Complications artérielles pédiculaires
1.1.13.3.1.1. Occlusion de l’artère rénale
1.1.13.3.1.2. Occlusion d’une artère polaire
1.1.13.3.1.3. Sténose de l’artère rénale
1.1.13.3.1.4. Faux anévrismes de l’artère rénale pédiculaire
1.1.13.3.2. Complications veineuses pédiculaires
1.1.13.3.2.1. Thrombose de la veine rénale
1.1.13.3.2.2. Sténose de la veine rénale
1.1.13.3.3. Complications vasculaires périphériques
1.1.13.3.3.1. Infarctus segmentaire et nécrose corticale
1.1.13.3.3.2. Sténose des artères segmentaires
1.1.13.3.3.3. Fistule artérioveineuse
1.1.13.3.3.4. Faux anévrisme intra rénal
1.1.13.3.4. Complications urologiques
1.1.13.3.4.1. Fistules urinaires
1.1.13.3.4.2. Uropathies obstructives
1.1.13.3.4.3. Reflux vésico-urétéral
1.1.13.3.5. Complications néphrologiques
1.1.13.3.5.1. Reprise retardée de fonction
1.1.13.3.5.2. Rejet aigu de greffe
1.1.13.3.5.3. Rejet aigu vasculaire
1.1.13.3.5.4. Rejet chronique ou néphropathie chronique du greffon
1.1.13.3.5.5. Néphrotoxicité médicamenteuse
1.1.13.3.5.6. Récidive de la glomérulopathie initiale
2. MATERIEL ET METHODES 
2.1. Objectifs
2.1.1. Objectif principal
2.1.2. Objectifs secondaires
2.2. Population et méthodes
2.2.1. Type d’étude
2.2.1.1. Population
2.2.1.2. Critères d’inclusion
2.2.1.3. Critères d’exclusion
2.3. Méthodes
2.3.1. Vécu avant la transplantation rénale
2.3.2. Identité du donneur
2.3.3. Maladie générale et facteurs de risque associés à l’insuffisance rénale
2.3.4. Traitement entrepris au moment de l’étude
2.3.5. Suivi thérapeutique et pharmacologique des immunosuppresseurs
2.3.6. Dosages biologiques standards
2.3.7. Estimations du débit de filtration glomérulaire
2.3.8. Calcul de l’indice de résistivité artérielle intra-rénale (IR)
2.3.9. Explorations complémentaires dans les situations de DAG
2.3.10. Analyse statistique
3. RESULTATS 
3.1. Caractéristiques de la population étudiée
3.2.. Evaluation de la survie rénale chez le greffé
3.4. Analyse multi variée
4. DISCUSSION 
4.1. Caractéristiques des patients
4.1.1. Age et sexe des patients greffés
4.1.2. Age et sexe des Donneurs vivants
4.1.3. Identité du donneur vivant
4.1.4. Le profil de l’histocompatibilité des couples Donneurs-Receveurs
4.1.5. Néphropathies causales et traitements avant la transplantation
4.1.6 Vécu en dialyse avant la transplantation rénale
4.1.7. Répartition des Centres de greffe
4.1.8. Maladies associées à la transplantation rénale
4.1.8.1. L’hypertension Artérielle
4.1.8.2 La protéinurie
4.1.8.3. Le diabète
4.1.8.4. Autres pathologies associées à la greffe rénale
4.1.8.4.1 Les Hépatites
4.1.8.4.2 Les maladies cardiovasculaires
4.1.8.4.3 Les maladies métaboliques
4.1.8.4.4 Tuberculose post-transplantations
4.2. Evaluation des déterminants de la survie rénale
4.2.1. Evaluation de la survie rénale à 12 mois d’évolution post-greffe
4.2.2. Evolution de la fonction rénale au long cours                                                                        4.3. Indice e résistivité et ses corrélations
4.3.1. Variabilité de l’IR chez le sujet stable
4.3.2. Variabilité de l’IR dans les dysfonctionnements du greffon
5. CONCLUSION 
6. REFERNCES BIBLIOGRAPHIQUES                                                                                              7. ANNEXES

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