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Définition
L’insuffisance cardiaque est l’incapacité du cœur à assurer en toutes circonstances un débit sanguin nécessaire aux besoins métaboliques de l’organisme et/ou au prix d’une augmentation des pressions de remplissage. L’insuffisance cardiaque est un syndrome pouvant revêtir différentes formes et correspondant à l’évolution de la plupart des pathologies cardiaques. La définition retenue par la Société Européenne de Cardiologie est la présence de symptômes d’insuffisance cardiaque (au repos ou à l’effort) associés à une preuve (de préférence écho cardiographique) de dysfonction cardiaque systolique et/ou diastolique (au repos) et en cas de doute diagnostique, associés à une réponse favorable au traitement habituel de l’insuffisance cardiaque. Les deux premiers critères doivent être obligatoirement présents pour en faire le diagnostic.
Insuffisance cardiaque chronique, insuffisance cardiaque aigue
-L’insuffisance cardiaque aiguë désigne :
habituellement, la survenue brutale d’un tableau d’insuffisance cardiaque (par exemple, dans l’infarctus du myocarde, insuffisance mitrale [IM] aiguë par rupture de cordage, insuffisance aortique [IA] aiguë dans l’endocardite infectieuse…) ;
une situation de décompensation ou d’exacerbation caractérisée par des signes congestifs pulmonaires et/ou périphériques incluant œdème aigu pulmonaire et/ou œdèmes périphériques plus ou moins associés à des signes d’hypo perfusion périphérique.
-L’insuffisance cardiaque chronique désigne une situation stable dans laquelle le patient peut être asymptomatique ou peut présenter une dyspnée d’effort stable.
Insuffisance cardiaque associée à une dysfonction systolique diventricule gauche et insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée :
L’insuffisance cardiaque associée à une dysfonction systolique du ventricule gauche est une insuffisance cardiaque « classique » associée à une fraction d’éjection du ventricule gauche [FEVG] inférieure à 40 %.
L’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée, également parfois appelée insuffisance cardiaque diastolique :
– correspond à la présence de symptômes et signes d’insuffisance cardiaque malgré la présence d’une fraction d’éjection du ventricule gauche [FEVG] normale ou subnormale (généralement FEVG > ou = à 50 %) ;
– est de forme clinique plus fréquente chez les sujets âgés et les femmes ;
– semble être favorisée par l’hypertension artérielle et/ou une hypertrophie du ventricule gauche, plus rarement un diabète ;
L’insuffisance cardiaque intermédiaire correspond à une FEVG comprise entre 40 et 49%. L’échocardiographie permet très souvent d’en faire le diagnostic en mettant en évidence une fraction d’éjection du ventricule gauche normale ou subnormale et en retrouvant des critères en faveur d’une élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche [12].
Atteinte de la fonction diastolique
Les trois déterminants principaux (relaxation, compliance passive, fréquence cardiaque) de la fonction diastolique peuvent être en cause.
a-Relaxation :Elle aboutit normalement à la baisse de la pression proto-diastolique intraventriculaire en dessous de la pression auriculaire gauche en provoquant un véritable phénomène d’aspiration ventriculaire : c’est le remplissage ventriculaire rapide proto-diastolique. En pathologie, la relaxation peut être ralentie et/ou incomplète ; il s’ensuit une gêne au remplissage et donc une élévation de la pression en amont du ventricule aboutissant à une IC diastolique.
b-Compliance passive :La compliance est la relation qui lie la pression dans le ventricule et le volume de sang que ce ventricule contient ; une diminution de compliance peut être responsable d’élévation de la pression de remplissage (IC diastolique) ; en pathologie, une fibrose myocardique, une séquelle d’infarctus peut être responsable de tels phénomènes. La péricardite constrictive est un modèle d’IC diastolique pure, sans atteinte de la fonction myocardique.
c-Fréquence cardiaque :Lorsqu’elle augmente, les différentes phases du cycle cardiaque sont peu modifiées jusqu’à une fréquence de l’ordre de 120 bpm, le raccourcissement du cycle se faisant jusqu’à cette fréquence par raccourcissement de la période de diastasis. Au delà de 120 bpm, les différentes phases du cycle cardiaque seraccourcissent, et au niveau du remplissage cela aboutit à une augmentation de la pression de remplissage avec retentissement en amont du cœur ; une tachycardie peut, du fait de sa fréquence élevée, entraîner une IC. Le plus souvent, il existe une intrication entre les atteintes systolique et diastolique
Systèmes vasodilatateurs
-Le facteur atrial natriurétique (FAN) :En réponse à la distension des oreillettes, est sécrété le FAN. Lorsquel’insuffisance cardiaque progresse il est même sécrété par les ventricules, maisson action est diminuée chez les patients en insuffisance cardiaque.
-Le facteur natriurétique, le BNP (Brain Natriuretic Peptide) :Initialement isolé dans le cerveau d’où son nom, mais en fait sécrété par le myocarde, est augmenté en cas d’altération de la fonction systolique cardiaque, en proportion de l’augmentation des pressions de remplissage. Son dosage estdevenu un test biologique pour confirmer le diagnostic d’insuffisance cardiaque il a une valeur pronostique également.
-Les prostaglandines :L’action combinée du bas débit, de l’activation du système sympathique et du système rénine angiotensine diminue la perfusion rénale. Ceci entraîne une synthèse accrue des prostaglandines qui limitent la vasoconstriction du territoire rénal et par là le risque d’insuffisance rénale. Attention donc à l’utilisation desanti-inflammatoires non stéroïdiens dans cette pathologie[13].
Echocardiographie doppler
C’est l’examen clé permettant le diagnostic positif, très souvent le diagnostic étiologique, et l’évaluation pronostique. Cet examen permet le diagnostic positif en détectant une dysfonction systolique (diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche) et/ou une dysfonction diastolique (élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche). Il permet de mesurer la fraction d’éjection du ventricule gauche et donc de distinguer l’insuffisance cardiaque associée à une dysfonction systolique du ventricule gauche de l’insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (FEVG > ou = à 50 % et élévations des pressions de remplissage ventriculaire gauche).
Mesure :
– des diamètres et des volumes ventriculaires gauches ;
– du débit cardiaque.
Étude :
– valvulaire : structure en mode bidimensionnel, valvulopathies régurgitantes en mode doppler couleur, valvulopathies régurgitantes et sténosantes en mode doppler pulsé et/ou continu ;
– des cavités droites, estimation des pressions pulmonaires ;
– du péricarde
Etiologies de l’insuffisance cardiaque droite
– Hypertension pulmonaire secondaire à un(e) :
insuffisance ventriculaire gauche ;
rétrécissement mitral ; rétrécissement pulmonaire
pathologie pulmonaire chronique (cœur pulmonaire chronique) ;
embolie pulmonaire entraînant un cœur pulmonaire aigu et/ou chronique.
– Hypertension artérielle pulmonaire : le plus souvent primitive ou associée à une connectivite (sclérodermie).
– Cardiopathie congénitale avec shunt gauche – droit : communication interauriculaire, communication interventriculaire.
– Valvulopathie droite (rare).
– Péricardite constrictive, tamponnade.
– Insuffisance cardiaque par hyperdébit.
– Dysplasie arythmogène du ventricule droit.
– Infarctus du ventricule droit.
Le sacubitril-valsartan
Nouvellement arrivé sur le marché en 2016, l’ex LCZ 696 repose sur la combinaison d’un inhibiteur de la néprilysine et un ARA II. L’utilisation de celui-ci contre énalapril a montré une efficacité sur un critère composite décès d’origine cardiovasculaire et hospitalisation pour insuffisance cardiaque. La néprilysine est une endopeptidase et son inhibition augmente les taux sériques de bradykinine, expliquant un effet vasodilatateur puissant. Les concentrations sériques de BNP augmentent, ce qui favorise la natriurèse et la régression des signes congestifs dans l’insuffisance cardiaque. Il se présente actuellement comme une alternative aux IEC et ARA II chez les patients bénéficiant d’une pleine dose de ceux-ci et restant symptomatique d’une insuffisance cardiaque avec une FEVG inférieure à 35%[14].
La radiographie du thorax de face
Dans notre étude sur l’ensemble des radiographies pulmonaires 95,5 % présentaient une cardiomégalie. Notre résultat est proche de celui du Maroc soit 86% ou la cardiomégalie était l’anomalie majoritaire à la radiographie thoracique [20]. Les signes radiographiques et électro cardiographiques (cardiomégalie importante, les hypertrophies cavitaires et les troubles du rythme) étaient rapportés par les études consacrées aux IC en Afrique. Nous partageons avec tous ces auteurs sur le caractère avancé et sévère des anomalies constatées comme THIAM [16] et DIKE [28].
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Table des matières
I- Introduction
II-Généralités
III-Méthodologie
IV- Résultats
V-Commentaires et discussion
Conclusion et Recommandations
Références
Annexes
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