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La zone de transformation
Au niveau de la zone de jonction se trouve l’enjeu d’un conflit permanent entre les deux épithéliums. Durant la période d’activité génitale, sous l’influence des facteurs hormonaux, il y a une tendance physiologique à l’éversion de l’épithélium glandulaire. Cette zone éversé va subir une métaplasie malpighienne (ou zone de transformation normale), c’est-à-dire un remplacement de l’épithélium glandulaire par un épithélium malpighien d’architecture normale.
Ce processus de transformation normale permet ainsi le recouvrement du col depuis la périphérie de l’ectopie-ectropion jusqu’à l’orifice externe par un épithélium malpighien néoformé. Devant une métaplasie parfaite, cette zone de transformation peut ne pas être reconnaissable à l’examen clinique voire même en colposcopie. Mais fréquemment, elle comporte des séquelles correspondant aux traces du combat qu’a livré l’épithélium malpighien métaplasique pour reconquérir le terrain perdu lors de la prolifération de l’ectopie-ectropion (Figure 5).
Parmi les principales séquelles de transformation, il faut noter :
-Les kystes de Naboth et les glandes ouvertes
Quand l’épithélium métaplasique ne prend pas le temps de se glisser sous l’épithélium glandulaire (ectropion) mais avance en recouvrant celui-ci, il laisse en profondeur les glandes dont la sécrétion va constituer des kystes de tailles variables. Et s’il laisse au niveau de la glande un petit orifice, une glande ouverte se constitue.
-Les îlots résiduels glandulaires
C’est quand l’épithélium métaplasique rencontre de la part de l’épithélium glandulaire des poches de résistance, et qu’au lieu d’insister il préfère les contourner en laissant derrière lui des îlots cylindriques de taille variable.
-La jonction festonnée
C’est quand l’épithélium métaplasique ne progresse pas toute à la même vitesse sur le front de reconquête.
-La progression endocervicale
Il est rare que lors d’une reconquête de terrain perdu, le vainqueur ait la sagesse de s’arrêter à ses anciennes frontières ». L’épithélium métaplasique parvenu à l’orifice externe du col poursuit son avancée et remonte dans le canal endocervical, surtout par carence estrogénique en ménopause.
ONCOGENESE
Agents pathogènes : le papillomavirus humain (HPV)
Ce sont des virus à ADN de petite taille (de 45 à 55 nm de diamètre), non enveloppés appartenant à la famille des Papillomaviridae. Il existe plus de 200 génotypes de papillomavirus, désignés par un nombre en fonction de leur chronologie historique de découverte. Certains types de HPV donnent uniquement des lésions bénignes (condylomes), et d’autres favorisent des lésions précancéreuses : ce sont les papillomavirus humain à haut risque HPV 16 et 18.
Mécanisme de l’oncogenèse
Une lésion précancéreuse est une dysplasie ou lésion intra-épithéliale, séparée du reste du col par la membrane basale.
Dans la zone de transformation l’épithélium métaplasique présente souvent des séquelles de transformation, principalement des îlots résiduels ou une jonction très festonnée. Ces séquelles ne sont pas pathologiques en soi, seulement ils présentent l’inconvénient de surmultiplier les jonctions pavimento-cylindriques.
Or, le Papillomavirus, agent pathogène essentiel dans le déclenchement des processus dysplasiques, ne pénètre un épithélium que par la couche basale pour être répliqué au niveau de la couche de maturation. En effet l’épithélium malpighien, recouvert de sa couche superficielle, se défend bien contre le virus sauf au niveau de la jonction qui est son véritable « talon d’Achille ». A ce niveau, l’épithélium malpighien présente un front cellulaire analogue à une couche basale. Le même cas se présente lors des microtraumatismes du col lorsqu’il se forme une solution de continuité au niveau de l’épithélium mettant à découvert sa couche basale.
Aussi, par la multiplication des jonctions à son niveau, la zone de transformation représente-t-elle le site privilégié pour la pénétration du papillomavirus. C’est au niveau de cette zone que prendront naissance les processus dysplasiques et c’est en cela qu’elle est la plaque tournante de la carcinogénèse. L’infection persistante par le HPV est susceptible d’induire des changements dans les cellules nouvellement formées. Avec notamment l’incorporation de particules virales dans le noyau de la cellule épithéliale, c’est-à-dire intégration du génome viral dans l’ADN cellulaire. Si le virus persiste, il peut ainsi interférer avec le contrôle normal de la multiplication cellulaire. Par ailleurs, il peut être à l’origine de la dysplasie en conduisant à des désordres de la croissance cellulaire de degrés progressifs : lésion précancéreuse, carcinome in situ, et carcinome invasif.
Plusieurs terminologies existent pour désigner la lésion précancéreuse : on parle de dysplasie, de néoplasie intraépithéliale cervicale (NIE), ou cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Il existe différentes classifications, dont celui de l’OMS, de Richart, et celle de Bethesda. Il existe une corrélation entre ces différentes classifications (Tableau 1). Cette transformation cellulaire anormale qu’est la dysplasie, débutant dans la couche basale, met du temps (quelques années) pour atteindre tout l’épithélium, passant par des stades bien individualisés par l’histologie.
Facteurs de risques
Les différents facteurs de risque du cancer du col sont :
l’infection à HPV est le principal facteur de risque notamment les types 16, 18,
l’activité sexuelle : le jeune âge au premier rapport (< 17 ans) et la multiplicité des partenaires sexuels sont les éléments essentiels,
les déficits immunitaires représentent une facette nouvelle, qu’il s’agisse de transplantées rénales ou de séropositivité pour le VIH (virus de l’immunodéficience humaine),
le tabagisme,
les infections sexuellement transmissibles (IST),
un faible niveau socio-économique,
les grossesses précoces et nombreuses.
Méthodes de dépistage
L’inspection visuelle à l’acide acétique et au lugol (IVA)/IVL
L’examen consiste à l’examen du col à l’œil nu : on note la couleur du col, l’existence d’un éventuel écoulement, des lésions. L’examen proprement dit consiste à appliquer de l’acide acétique 3 à 5% au niveau du col. (annexe 1, 2)
Normalement le col est de couleur rose et s’il n’y a pas de lésion acidophile et que les zones blanches sont à distance de la zone de jonction, ou prend un blanc mal défini au niveau de cette zone. Parfois des polypes font saillie à l’extérieur du col avec des zones acidophiles de couleur blanc opalescent bleuté ou des kystes de Naboth qui prend l’aspect d’une papule blanchâtre.
Le test est positif ou IVA positif (annexe 3):
quand il existe une apparition d’une zone blanche, nette, à limites irrégulières ou régulières, légèrement surélevées proche de la zone de jonction,
ou, des zones blanches très denses au sein de l’épithélium glandulaire,
ou, la totalité du col apparaisse d’un blanc dense après l’application de l’acide acétique.
Le test au Lugol consiste à badigeonner le col avec un tampon de coton imbibé d’une solution de Lugol : en quelques secondes, le col normal se colore en brun acajou foncé uniforme. Le test est positif quand :
on observe dans la zone de remaniement des zones iodo-négatives denses, épaisses, brillantes, proches ou accolées à la jonction pavimento cylindrique,
le col devient entièrement jaune.
Ce méthode de dépistage est rapide avec des résultats immédiats et indolore, à moindre coût et peuvent être pratiqués dans des dispensaires ou des unités de soins mobiles. Il rend possible une stratégie de dépistage associé à un traitement (cryothérapie).
La colposcopie
La colposcopie consiste à examiner le col au moyen d’une loupe binoculaire, et utilise la même technique que la méthode par inspection visuelle IVA/IVL mais elle bénéficie d’une meilleure visualisation.
Le dépistage cytologique
Cytologie conventionnelle, Papanicolaou-test.
C’est une méthode basée sur l’analyse des cellules desquamantes du col et du vagin, recueilli à l’aide d’une broche et d’une spatule pour détecter les changements qui peuvent se produire dans ces cellules. Ce test peut être effectué à partir de l’âge de 25 ans pour les femmes sexuellement actives et tous les 3 ans jusqu’à l’âge de 69 ans.
Le résultat peut être :
normal,
frottis avec des modifications cellulaires bénignes : inflammatoire ou des phénomènes de régénération,
néoplasies intra-cervicales (CIN),
carcinomes infiltrants.
Le test HPV
On détecte surtout les HPV à haut risque oncogène. La technique de dépistage des HPV est basée sur la mise en évidence de l’ADN viral dans les cellules infectées. Il existe deux grands types de techniques utilisables sur les prélèvements cervico-utérins : des techniques d’hybridation en phase liquide et des techniques d’amplification génique ou Polymerase Chain Reaction (PCR). En complément du dépistage et du génotypage, ces techniques permettent la détection quantitative de l’ADN viral d’un type donné d’HPV et ainsi de suivre l’évolution de la charge virale au cours du temps.
Traitement des lésions précancéreuses
La cryothérapie
Comme son nom l’indique de grec Kruos, froid et thérapéia, thérapie, elle détruit les lésions précancéreuses du col en les congelant. Elle consiste à appliquer un disque de métal glacé (sonde cryogénique) sur le col et à congeler sa surface au moyen de neige carbonique (CO2) ou d’azote liquide (N2O).
C’est une technique simple, rapide (15 mn) et la moins coûteuse recommandée pour traiter les lésions précancéreuses en ambulatoire.
Electrorésection à l’anse diathermique
C’est aussi une technique recommandée pour traiter les lésions précancéreuses en ambulatoire qui consiste à retirer les régions anormales du col à l’aide d’un fil métallique chauffé. Elle est aussi efficace que la cryothérapie mais constitue le traitement de choix si la lésion est trop étendue par rapport à la surface de la sonde cryogénique.
La conisation
Préconisée dans le traitement des lésions précancéreuses quand le traitement ambulatoire est contre-indiqué ou non disponible, et pour écarter toute possibilité de développement ultérieur d’un cancer invasif du col. Elle est réalisée sous anesthésie générale ou régionale.
DIAGNOSTIC DU CANCER INVASIF DU COL UTERIN
Circonstances de découverte
Formes asymptomatiques
Le cancer du col est découvert lors d’un dépistage systématique ou lors d’un examen gynécologique pour une autre raison.
Formes symptomatiques
Les formes symptomatiques sont les plus fréquentes, en raison des échecs de dépistage et parfois même son indisponibilité.
On peut retrouver comme signes révélateurs :
des métrorragies pouvant être spontanées ou provoquées par un rapport sexuel, indolores, même capricieuses ou intermittentes.
des leucorrhées banales, plus volontiers rosées, c’est souvent un signe classique,
des signes de compressions nerveuses et des organes de voisinage, révélés par une douleur.
Examen clinique
L’interrogatoire précise :
l’état civil de la patiente, les antécédents personnels médicaux, chirurgicaux et surtout les antécédents gynéco-obstétricaux, ses antécédents familiaux de cancers, les facteurs de risque du cancer du col,
la symptomatologie présentée par la patiente, avec la recherche de signes d’extension pelvienne. L’examen au spéculum suivi du toucher vaginal:
dans les formes asymptomatiques: le col peut être normal, mais on peut réaliser une colposcopie pouvant montrer l’existence des vaisseaux, ou des aspects caractéristiques après acide acétique et faire des biopsies. Le toucher vaginal ne révèle rien.
dans les formes symptomatiques : on peut retrouver des lésions bourgeonnantes de volume variable, qui saignent facilement au contact ; tandis que les formes ulcérées sont souvent nécrotiques mais indolores au toucher, reposant sur une base indurée et saigne au contact.
dans les formes évoluées, la lésion est évidente : tumeur bourgeonnante, hémorragique, friable ou ulcération nécrotique.
Diagnostic positif :
La biopsie du col à la pince, éventuellement sous colposcopie si tumeur invisible à l’œil nu, est indispensable pour affirmer le diagnostic et préciser le type histologique.
Diagnostic d’extension
Ce diagnostic repose surtout sur l’appréciation de l’état général du patient, un examen clinique rigoureux, suivi d’un examen radiologique dans le but d’avoir une classification complète et précise de la tumeur.
Examen clinique
Appréciation de l’état général de la patiente et d’un examen clinique général de la tête aux pieds à la recherche d’une éventuelle adénopathie ou d’une hépatomégalie.
Un examen gynécologique complet est à réaliser, si possible sous anesthésie générale et faite par un chirurgien et un radiothérapeute, pour apprécier l’extension locorégionale de la tumeur. L’examen au spéculum permet de mettre en évidence une extension à ce niveau et lors du toucher vaginal on apprécie le volume et la mobilité du col ainsi que la souplesse des culs de sac vaginaux. Tandis que le toucher rectal apprécie la présence d’un envahissement des paramètres, et le toucher combiné recherche une extension latérale le long des ligaments utéro-sacrés.
Examens complémentaires
Ils sont indiqués selon la disponibilité des matériels et permettent d’apprécier le volume de la tumeur, son extension ainsi que l’atteinte ganglionnaire.
Ces examens complémentaires sont :
La radiographie : elle se limite le plus souvent à une radiographie du thorax à la recherche d’une métastase à distance,
L’échographie endovaginale permet d’apprécier le volume tumoral,
L’échographie abdominale montre le retentissement du cancer sur les voies urinaires (uretéro-hydronephrose),
Les examens endoscopiques (cystoscopie et rectoscopie) : si on suspecte une atteinte vésicale ou rectale,
L’urographie intraveineuse (UIV) est nécessaire en cas de tumeur de gros volume qui met en évidence le retentissement sur le haut appareil urinaire,
Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) abdomino-pelvienne : ils permettent d’évaluer la taille de la tumeur cervicale, de son extension locorégional, de rechercher une localisation secondaire viscérale (pulmonaire ou hépatique) et détectent aussi les adénopathies.
La tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-fluorodésoxyglucose : c’est une technique d’imagerie fonctionnelle fréquemment utilisée en oncologie car elle reflète l’activité métabolique des cellules tumorales. Elle est intéressante notamment pour la détection des adénopathies pelviennes et lomboaortiques.
La lymphadénectomie sous cœlioscopie avec examen anatomo-pathologique des ganglions est la technique de référence pour connaître le statut ganglionnaire.
Classification
Plusieurs classifications existent dont celle de la TNM (Tumor node metastase) et de FIGO (Fédération internationale de gynécologie et d’obstétriques) 2009:
LA CLASSIFICATION TNM :
Les « T » de la TNM correspondent aux « stades » de la FIGO (plus bas).
Les « N » :
– N0 si pas d’adénopathie clinique ou paraclinique.
– N1 si adénopathie constatée.
– N2 si masse ganglionnaire pelvienne.
– M0 si pas de métastase clinique ou paraclinique.
– M1 si métastase.
LA CLASSIFICATION DE FIGO
● Stade 0 : cancer IN SITU ou intra-épithélial.
● Stade I : cancer INVASIF LIMITÉ AU COL.
– Ia : cancer micro-invasif.
o moins de 5 mm en profondeur. o moins de 7 mm et surface.
– Ib: tous les autres cancers invasifs limités au col. o Ib1 : moins de 4 cm
o Ib2 : plus de 4 cm
Matériels et méthodologie
Matériels
Les matériels d’étude sont :
registre de consultations,
fiche individuelle des femmes ayant subi le dépistage,
registre individuel de dépistage,
fiche d’enquête.
Types d’étude
Il s’agit d’une enquête rétrospective, descriptive et transversale basé sur l’étude de dossiers des femmes ayant fait un test de dépistage du cancer du col par la méthode IVA/IVL au niveau du CSB II Isotry central, entre la période du 09 octobre 2007 au 24 septembre 2010.
C’est une étude exhaustive : toutes les femmes venues en consultation au centre de santé de base pendant les périodes d’études ont été recrutées lorsqu’elles sont incluses dans les critères.
Populations d’étude
La population étudiée a été représentée par les femmes présentant un ou plusieurs facteurs de risques fréquentant le centre.
Critères d’inclusion
Les femmes sont retenues dans l’étude si :
elles sont âgées plus de 18 ans,
elles s’auto déclarent multipartenaires,
elles présentant un ou plusieurs facteurs de risque
elles suivent des visites au CSB II d’Isotry central.
Critères d’exclusion
Nous avons exclus de cette étude les femmes :
qui ont déjà subi une hystérectomie, une conisation antérieure, ou un traitement antérieur pour lésion cancéreuses,
enceinte au-delà de 20 semaines d’aménorrhée et jusqu’à 12 semaines du post-partum,
allergiques à l’acide acétique, atteint de maladie grave ou en cas de tumeur manifeste du col, ou dont les dossiers sont incomplets.
Méthode de dépistage
Le centre de CSB II d’Isotry utilise la méthode IVA/IVL. Le dépistage est assuré par un médecin du centre, qui nécessite une observation clinique complète :
l’interrogatoire précise l’identité et les antécédents de la patiente (Annexe5),
l’examen physique, en insistant sur l’examen des seins et des aires ganglionnaires,
l’examen proprement dit comporte : un examen des organes génitaux externes à la recherche d’une éventuelle leucorrhée ou lésions cutanées, et une inspection visuelle du col qui est d’abord sans préparation, puis après application d’acide acétique 3 à 5%. Si le test à l’IVA est positif, un deuxième test de confirmation au lugol est nécessaire.
Si le test est négatif, un nouveau test IVA sera préconisé à la femme dans les 5 ans et en cas d’ectropion une surveillance dans six mois est à conseiller.
Par contre s’il est positif, la patiente est référée au centre hospitalier du district niveau II (CHD II) d’Itaosy pour une cryothérapie, et si on note une lésion suspecte de cancer la patiente sera référée immédiatement au centre hospitalier universitaire Joseph Ravoahangy Andrianavalona (CHUJRA).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPELS
1.1. Rappel anatomique
1.2. Rappel histologique
1.2.1. Les épithéliums du col de l’utérus
1.2.2. L’épithélium malpighien
1.2.3. L’épithélium cylindrique
1.2.4. La jonction pavimento-cylindrique
1.2.5. La zone de transformation
1.3. Oncogénèse
1.3.1. Agents pathogènes : le papillomavirus humain (HPV)
1.3.2. Mécanisme de l’oncogenèse
1.4. Facteurs de risques
1.5. Méthode de dépistage
1.5.1. L’inspection visuelle à l’acide acétique et au lugol (IVA/IVL)
1.5.2. La colposcopie
1.5.3. Le dépistage cytologique
1.5.4. Le test HPV
1.5.5. Traitement des lésions précancéreuses
2. DIAGNOSTIC DU CANCER INVASIF DU COL UTERIN
2.1. Circonstances de découverte
2.1.1. Formes asymptomatiques
2.1.2. Formes symptomatiques
2.2. Examen clinique
2.3. Diagnostic positif
2.4. Diagnostic d’extension
2.4.1. Examen clinique
2.4.2. Examens complemenaires
2.4.3. Classification
2.5. Diagnostic differentiel
3. TRAITEMENT
3.1. Méthodes
3.1.1. Les méthodes chirurgicales
3.1.2. La radiothérapie
3.1.3. La chimiothérapie
3.2. Indications
3.3. Complications
3.4. Surveillance et pronostic
4. PREVENTIONS
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Objectif
2. Cadre d’étude
2.1. Présentation du centre
2.2. Plan des locaux
2.3. Le personnel
2.4. Les activités du centre
2.4.1. Activités curatives
2.4.2. Activités préventives
2.4.3. Activités promotionnelles
3. Matériels et méthodologie
3.1. Matériels
3.2. Types d’étude
3.3. Population d’étude
3.4. Critères d’inclusion
3.5. Critères d’exclusion
3.6. Méthode de dépistage
3.7. Paramètres d’étude
3.8. Traitement des données
4. RESULTATS
4.1. Répartition annuelle des femmes ayant accepté le dépistage
4.2. Pourcentage des femmes ayant effectué le test par rapport à la cible
4.3. Pourcentage des femmes ayant reçu la sensibilisation et le counseling
4.4. Répartition selon la provenance des patients
4.5. Répartition selon l’âge des femmes
4.6. Répartition selon la situation matrimoniale
4.7. Répartition selon l’utilisation ou non de préservatifs
4.8. Répartition selon le niveau d’instruction
4.9. Répartition selon la profession
4.10. Répartition selon la gestité
4.11. Répartition selon l’âge au premier rapport sexuel
4.12. Répartition selon la prise de contraceptifs
4.13. Répartition selon les antécédents médicaux
4.14. Répartition selon les résultats du test de dépistage
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
1. DISCUSSION
2. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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