Soutenance mémoire
Le réseau veineux
Il s’agit principalement des veines caves inférieure et supérieure. La veine cave supérieure nait de l’union des deux troncs veineux brachio- céphaliques droit et gauche. Son trajet est vertical. Toutefois, elle décrit une légère courbure à concavité droite qui se moule sur la saillie de l’aorte. Elle se termine à la partie supérieure de l’oreillette droite, derrière l’auricule. La veine cave inférieure se situe dans l’espace retropéritonéal médian avec l’aorte, les chaines lymphatiques et les nerfs. Elle nait à l’union de la veine sacrale médiane et surtout des deux veines iliaques communes. Elle suit la convexité ventrale du rachis lombaire en se plaçant sur sa droite au contact immédiat de l’aorte, jusqu’à L1, où elle se décolle du rachis et s’éloigne de l’aorte en devenant oblique en crânial, ventral et latéral. Elle se termine dans l’atrium droit après avoir traversé l’orifice diaphragmatique [11].
L’innervation du cœur
L’innervation du cœur est double : une innervation spécifique intrinsèque qui correspond au système cardionecteur ou tissu nodal et une innervation extrinsèque sous la dépendance des systèmes sympathique et parasympathique.
L’innervation intrinsèque : le tissu nodal
Il est responsable de la production d’influx électriques à l’origine de la contraction myocardique. Il est composé du nœud sinusal, des tractus internodaux,du nœud atrio-ventriculaire,du faisceau de His[28].
Le nœud sinusal de Keith et Flack
Il est situé à l’aplomb de la veine cave supérieure, sur la paroi antérieure de l’atrium droit point de départ de l’influx électrique. C’est une structure de 15 mm sur 5 mm. Il génère des décharges spontanées à la fréquence de 60 à 100 battements par minute. Il constitue le centre d’automatismes primaire. C’est le pacemaker du cœur.
Le nœud auriculo-ventriculaire d’Aschoff-Tawara
Il est situé à la partie basse du septum interatrial. Il conduit l’influx provenant du nœud sinusal et des tractus internodaux et joue un rôle freinateur en cas de tachycardie. Lorsqu’il y a une défaillance du nœud sinusal, il peut prendre le relais avec une fréquence de décharge entre 40 et 60/minute.
Les voies inter nodales
Les faisceaux internodaux relient le nœud sinusal au nœud atrio-ventriculaire par plusieurs faisceaux :
❖ le faisceau inter nodal antérieur ;
❖ le faisceau de Bachmann ;
❖ le faisceau inter nodal Moyen (de Weckenbach) ;
❖ le faisceau inter nodal postérieur (de Thorel) ;
Les voies atrio-ventriculaires accessoires
Inconstantes, elles sont susceptibles d’entrainer des troubles de rythme graves :
❖ le faisceau de Mahaim (fibres nodo-ventriculaires) ;
❖ le faisceau de James (fibres atrio-nodales) ;
❖ le faisceau de Kent (fibres atrio-ventriculaires).
Le système His-Purkinje
Il est constitué par le faisceau de His et le réseau de Purkinje.
➤ Le faisceau de His ou faisceau auriculo-ventriculaire
Long de 1 à 2 cm, il est situé sous l’angle d’insertion des valves tricuspides et fait la jonction entre le nœud auriculo-ventriculaire qu’il prolonge et les ventricules [37]. Il se divise en deux branches :
● Une branche droite constituée uniquement d’un faisceau qui chemine le long du sillon inter-ventriculaire et prend fin dans le ventricule droit ;
● Une branche gauche qui se répartit sur la face gauche du septum interventriculaire et se subdivise en deux faisceaux antérieur et postérieur.
● Il est un centre d’automatisme secondaire capable de décharger spontanément des impulsions de 40 à 60 battements par minute.
➤ Le réseau de Purkinje
Les branches du faisceau de His se prolongent par les fibres du réseau de Purkinje qui s’étale à l’intérieur des ventricules et transmet l’ordre d’activation aux cellules myocardiques. Il est un centre d’automatisme tertiaire, capable de générer spontanément des impulsions de 20 à 40 battements par minute.
Innervation extrinsèque : le système nerveux autonome
L’innervation extrinsèque est assurée par le système nerveux autonome. Il comprend:
● Le système sympathique qui assure l’innervation du NAV ainsi que du myocarde auriculaire et ventriculaire ;
● Le système parasympathique qui, par le biais du nerf vague, innerve le nœud sinusal et NAV.
ELECTROPHYSIOLOGIE
Les cellules cardiaques sont douées d’automatisme, d’excitabilité, de conductivité. La naissance et la conduction de l’influx électrique de contraction aux cellules musculaires cardiaques sont le fait du tissu nodal.
Propriétés électrophysiologiques du tissu myocardique
Les cellules cardiaques sont des cellules excitables, c’est-à-dire qu’elles sont capables de générer un signal électrique en réponse à une stimulation d’intensité suffisante . Sous l’influence d’une excitation, la perméabilité membranaire ionique change et le potentiel de repos tend à se rapprocher du potentiel d’équilibre de l’ion considéré.
Propriétés électrophysiologiques du tissu nodal
Le tissu nodal est spécialisé dans l’automaticité et la conduction de l’influx électrique. Son activité contractile, à l’inverse, est très faible. Le potentiel d’action de la cellule nodale est différent de celui de la cellule ventriculaire. Cette différence est à rattacher à la présence dans les cellules automatiques de canaux ioniques, absents ou faiblement exprimés dans les cellules non automatiques. Du nœud sinusal naît un stimulus qui génère des décharges spontanées à la fréquence de 60 à 100 cycles par minute, ce qui le désigne comme le centre d’automatisme primaire le plus haut situé du tissu nodal. Le groupe de cellules nodales va se dépolariser régulièrement et engendrer la propagation de l’influx électrique de proche en proche au reste du myocarde atrial. Le front de dépolarisation, né du nœud sinusal, se répand par trois voies préférentielles à l’intérieur de l’atrium droit et en direction du toit de l’atrium gauche par le faisceau de Bachmann pour dépolariser spontanément les deux atria. La vitesse de conduction y est lente de l’ordre de 0,01 à 0,05 m/s [11]. Le front de dépolarisation atteint par la suite le nœud atrio-ventriculaire (NAV), seule structure de communication électrique entre atria et ventricules. La conduction dans le NAV est lente de l’ordre de 0,1m/s car les cellules de cette région sont sous la dépendance des canaux calciques lents. La conduction y est aussi décrémentielle (le NAV ralentit l’influx d’un dixième de seconde), ce qui implique que tous les stimuli rapides parvenant au NAV ne peuvent être conduits aux ventricules. En l’absence de tachycardie atriale pathologique, le rôle du NAV est de synchroniser les contractions atriales et ventriculaires [44]. La conduction se poursuit dans le faisceau de His à grande vitesse de 1 à 2 m/s, de sorte que l’ordre de contraction parvient presque instantanément aux cellules myocardiques ventriculaires. Cette conduction est sous la dépendance des canaux sodiques rapides qui réagissent à une stimulation selon la loi du tout ou rien. Le faisceau de His est également un centre d’automatisme secondaire, car en plus de propager l’influx de l’étage atrial à l’étage ventriculaire, il est capable de décharger spontanément des impulsions électriques à la fréquence de 40 à 60 cycles par minute. La conduction n’y est pas influencée par le système neuro-végétatif. Du fait de sa faible sensibilité aux facteurs extrinsèques, le système de His est plus souvent siège de blocs auriculoventriculaires chroniques que transitoires [15]. Les branches du faisceau de His se prolongent par les fibres du réseau de Purkinje qui s’étale à l’intérieur des ventricules et transmet l’ordre d’activation aux cellules myocardiques. C’est également un centre d’automatisme tertiaire pouvant décharger spontanément des impulsions à la fréquence de 20 à 40/ min. Cette phase se traduit sur l’ECG de surface par le complexe QRS qui correspond à la dépolarisation des ventricules. Après la dépolarisation survient la repolarisation, dont la seule partie ventriculaire est visible sur l’ECG, sous forme de l’onde T .
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Table des matières
INTRODUCTION
1. DEFINITION
2. HISTORIQUE
3. EPIDEMIOLOGIE
4. ANATOMIE
4.1. L’atrium droit
4.2. Le ventricule droit
4.3. Le réseau veineux
4.4. L’innervation du cœur
4.4.1. L’innervation intrinsèque : le tissu nodal
4.4.1.1. Le nœud sinusal de Keith et Flack
4.4.1.2. Le nœud auriculo-ventriculaire d’Aschoff-Tawara
4.4.1.3. Les voies inter nodales
4.4.1.4. Les voies atrio-ventriculaires accessoires
4.4.1.5. Le système His-Purkinje
4.4.2. Innervation extrinsèque : le système nerveux autonome
5. ELECTROPHYSIOLOGIE
5.1. Propriétés électrophysiologiques du tissu myocardique
5.2. Propriétés électrophysiologiques du tissu nodal
5.3. Sens de la conduction dans le tissu nodal
5.4. La période réfractaire
6. GENERALITES SUR LA STIMULATION CARDIAQUE DEFINITIVE
6.1. Matériels et fonctions
6.1.1. Composition du matériel
6.1.1.1. Le boitier
6.1.1.2. Les sondes
6.1.2. Types de pacemaker
6.1.2.1. Pacemaker simple chambre ou monochambre
6.1.2.2. Pacemaker double chambre
6.1.3. Fonctions du pacemaker
6.1.3.1. Stimulation
6.1.3.2. Détection
6.1.3.3. Asservissement de fréquence
6.1.3.4. Fonction anti-tachycardie
6.1.3.5. Programmabilité : les algorithmes
6.1.4. Le programmateur
6.2. Code international et modes de stimulation
6.2.1. Code international NASPE/BPEG
6.2.2. Principaux modes de stimulation
6.3. Indications et choix du mode de la stimulation cardiaque : Recommandations ESC 2013
6.3.1. Indications cliniques
6.3.2. Quelques troubles de la conduction à l’ECG
6.3.2.1. Maladie du sinus et de la conduction sino-auriculaire
6.3.2.2. Bloc auriculo-ventriculaire
6.3.3. Recommandations ESC 2013
6.4. Technique d’implantation d’un pacemaker
6.4.1. La préparation de l’implantation
6.4.2. L’implantation proprement dite
6.4.2.1. La voie épicardique
6.4.2.2. La voie endocavitaire
6.4.3. Les suites opératoires
6.5. Surveillance d’un patient porteur d’un pacemaker
6.5.1. Principes de la surveillance
6.5.1.1. Connaître le patient
6.5.1.2. Connaître les possibilités du pacemaker
6.5.1.3. Adapter la programmation du pacemaker aux besoins du patient
6.5.1.4. Dépister les complications
6.5.2. Objectifs de la surveillance
6.5.2.1. Par qui ?
6.5.2.2. Lieu de la surveillance
6.5.2.3. Calendrier de suivi
6.5.2.4. Suivi pratique
7. PARTICULARITES DE LA RESYNCHRONISATION CARDIAQUE
7.1. Définition
7.2. Principes de la resynchronisation
7.3. Matériel et technique de pose
7.4. Indications de la resynchronisation
CONCLUSION
