Soutenance mémoire
Véritable problème de Santé Publique mondial, l’hépatite B est responsable de plus de 780 000 décès chaque année [76]. L’hépatite B est une maladie virale, à transmission essentiellement sexuelle, sanguine et périnatale, très contagieuse. Environ 240 millions de personnes, dans le monde, souffrent d’une infection chronique par le virus de l’hépatite B (définie comme la positivité pour l’antigène de surface de l’hépatite B pendant au moins 6 mois). Le Sénégal est une zone de haute endémicité des hépatites virales et surtout de l’hépatite B. En ce qui concerne la prévalence de l’hépatite B, 85 % de la population sénégalaise ont au moins un marqueur du virus de l’hépatite B (VHB) [83]. Après une infection aigue, 20 % deviennent des porteurs chroniques. Ainsi 17% de la population sénégalaise sont des porteurs chroniques dont 20 à 30% évoluent vers la cirrhose et le cancer du foie après un délai moyen de 20 à 30 ans. Ces données ont justifié la mise sur pied d’un Programme National de Lutte contre les Hépatites (PNLH) en 2006. Le VHB est le second carcinogène après le tabac ; selon l’OMS il est responsable de 80% des cancers du foie qui est le premier cancer de l’homme. La mortalité liée à l’Hépatite B n’a pas été évaluée au Sénégal, mais elle semble élevée [83]. La transmission mère enfant du virus de l’hépatite B reste une cause majeure du maintien de l’épidémie d’hépatite B dans le monde. En effet, le risque de transmission à l’enfant est élevé lorsque la mère est Ag HBs positif et le risque de passage à la chronicité du nouveau-né contaminé est également élevé. La recherche de l’antigène HBs (AgHBs) doit être effectuée chez toutes les femmes enceintes.
L’infection par le virus de l’hépatite B
Origine du virus de l’hépatite B
La première épidémie enregistrée comme provoquée par le virus de l’hépatite B a été observée par Lurman en 1885[59]. Durant cette période, à Brême en Allemagne, Lurman pratiquait des vaccinations contre la variole, utilisant un vaccin à base de lymphe humaine glycérinée. Après avoir vacciné 1289 ouvriers des chantiers navals, il put observer que 191 ouvriers développèrent une jaunisse dans une période allant de quelques semaines à 8 mois après la vaccination. Dans les années 1940, F.O. McCallum, au cours de ses travaux sur un vaccin contre la fièvre jaune (contenant du sérum humain), observa qu’une proportion non négligeable des soldats recevant ce vaccin, développait une hépatite quelques mois plus tard [60]. McCallum rapprocha cette situation aux cas plus anciens d’hépatites observés suite à l’inoculation de vaccins à base de sérum humain, ainsi qu’à ceux survenant après utilisation de seringues non stériles, reportés par la littérature médicale. F.O. McCallum proposa alors en 1947 le terme d’hépatite A pour l’hépatite contagieuse ou épidémique transmise essentiellement par voie oro-fécale, et d’hépatite B pour l’hépatite sérique transmise après exposition à du sang contaminé [81]. En 1961, il démontra que des anticorps développés chez des personnes polytransfusées précipitaient avec des lipoprotéines de faible densité. Suite à ses expériences, il mit en évidence une réaction inhabituelle entre le sérum des polytransfusés et celui d’un aborigène Australien. Il pensa avoir découvert une nouvelle lipoprotéine dans la population autochtone qu’il désigna sous le nom d’antigène « Australia » (connu plus tard sous le nom d’antigène de surface de l’hépatite B, ou AgHBs) [6].
L’antigène « Au » a été surtout observé chez les patients atteints de leucémie, et l’anticorps dirigé contre cet antigène a été surtout rencontré chez les polytransfusés hémophiles. En 1965, des hypothèses sur la nature infectieuse de l’antigène « Au » ont été émises, et en 1967, Blumberg et son équipe établirent un lien entre cet antigène et l’hépatite B [14]. Un pas décisif était alors franchi c’est alors qu’en 1970, Dane identifia en microscopie électronique [30], dans le sérum de patients positifs pour l’antigène « Au », des particules de 42 nm de diamètre (particules de Dane) ressemblant à des particules virales .
Taxonomie et Structure du virus de l’Hépatite B
Taxonomie
La famille des Hepadnaviridae constitue avec celle des Caulimoviridae le groupe des « para rétrovirus » dont le génome est constitué d’un ADN circulaire, partiellement double brin. Ils possèdent une polymérase qui est une ADN polymérase ARNdépendante et ADNdépendante (transcriptase inverse) associée à une RNase H. La famille des Hepadnaviridae regroupe deux genres : Orthohepadnavirus et Avihepadnavirus. Le genre Orthohepadnavirus comprend le virus de l’hépatite B humain ainsi que les virus des rongeurs : Woodchuck Hepatitis B virus (WHB) chez la marmotte, Ground Squirrel Hepatitis B virus (GSHBV) chez les tamarins, et les virus des singes : ChHBV (chimpanzés), GoHBV (gorille), OuHBV (orang-outang), GiHBV (gibbon) et WMHBV (singe laineux). Certaines souches simiennes étant proches des génotypes du VHB humain, les virus des singes ne sont pas classés dans des espèces séparées.
Le genre Avihepadnavirus regroupe les virus du canard de Pekin (Duck Hepatitis B virus : DHBV), du héron (Heron Hepatitis B virus : HHVB) et de l’oie des neiges (Ross’s Goose Hepatitis B virus). Ils diffèrent des virus des mammifères par l’absence du gène X.
Structure du virus
L’examen en microscopie électronique du sérum d’un sujet infecté par le VHB révèle trois types de particules :
– la particule de Dane (particule virale)
– et les particules sous-virales
o formes sphériques
o et formes filamenteuses) .
Les formes sphériques (17 à 25 nm de diamètre) et les formes filamenteuses (17 à 25 nm de diamètre et plusieurs centaines de nanomètres de long) sont les plus nombreuses (jusqu’à 1013/ml de sérum) et ne sont pas infectieuses. Elles correspondent à une synthèse en excès des protéines d’enveloppe du VHB, et pourraient servir à absorber des anticorps neutralisants contre les antigènes de surface, permettant ainsi au virus d’échapper à l’hôte. La particule de Dane ou virion (Figure 2), de 42 nanomètres de diamètre, est la particule infectieuse dont la concentration dans le sérum varie et peut atteindre 109 particules/ml. Le virion comprend :
– une enveloppe lipoprotéique constituée majoritairement par trois glycoprotéines virales : la protéine S (small, également connue sous le nom d’Ag HBs) et les protéines M (middle) et L (large).
– une nucléocapside de structure icosaédrique de 25-27 nm de diamètre, comportant les antigènes de capside HBc (ou protéine C) : elle contient l’ADN viral et l’ADN polymérase virale .
Son pléomorphisme associe dans le sérum à la fois des particules virales et d’autres formes circulaires vides (sphérules), filamenteuses ou tubulaires. Le VHB est un virus à ADN partiellement bicaternaire, circulaire. Parmi les gènes viraux, citons le gène S qui code la protéine de surface dont les déterminants antigéniques constituent l’AgHBs et le gène C codant la protéine de capside dont les déterminants antigéniques constituent les antigènes HBc et Hbe; l’AgHBe est exprimé par la région préC/C du génome viral.
Le VHB est un virus à ADN appartenant à la famille des Hepadnaviridae. C’est un petit virus de 44 nm. Il est constitué par :
– une enveloppe externe contenant des lipides, des hydrates de carbone et des protéines virales, formant l’antigène de surface ou Ag HBs,
– une structure interne, la capside, formée de protéines constituant l’antigène de capside ou Ag HBc avec une forme soluble qui constitue l’antigène HBe (Ag HBe),
– le génome viral, qui est un ADN contenant l’information génétique nécessaire à la synthèse des trois antigènes précédents.
Organisation génomique
Le VHB présente une organisation génétique compacte. Sur le brin négatif, quatre cadres de lectures ouverts (ORF : Open Reading Frame) ont été identifiées : S, C, P, X. [51]. Un cadre de lecture ouvert est une séquence nucléotidique codante, permettant la transcription et la traduction du génome . Ces quatre régions codantes se chevauchent, permettant ainsi au petit génome du VHB d’augmenter sa région codante. Ces ORF codent pour les protéines virales.
Il existe 4 sous-types déterminés par la variabilité de l’AgHBs et 6 génotypes définis selon l’homologie de séquence : la corrélation entre génotypes et soustypes n’est pas parfaite. Il a été montré qu’une pression de sélection importante (forte réponse immunitaire) incite le VHB à muter faisant émerger des mutants échappant à cette réponse immunitaire : c’est notamment le cas des mutants d’échappement au vaccin et des mutants préC. Ces derniers n’expriment plus l’AgHBe, mais possèdent des capacités réplicatives et une infectiosité non altérées et sont responsables d’hépatopathies sévères avec développement de cirrhose dans 30 % des cas.
Epidémiologie
L’infection par le virus B est responsable de plus de 0,5 à 1 million de décès par an et représente actuellement 5 à 10% des cas de transplantation hépatique. Le nombre de personnes infectées par le virus de l’hépatite B dans le monde est estimé à 2 milliards, dont plus de 370 millions de personnes souffrent d’une infection hépatique chronique . Les patients non traités atteints de cirrhose décompensée ont un mauvais pronostic avec une probabilité de survie de 14 à 35% à 5 ans. L’incidence annuelle du carcinome hépatocellulaire liée au VHB chez les patients est élevée, allant de 2% à 5% lorsque la cirrhose est établie. C’est en Afrique subsaharienne et dans l’est de l’Asie que la prévalence de l’hépatite B est la plus forte, avec une proportion de la population adulte chroniquement infectée comprise entre 5 et 10%. On relève également des taux élevés d’infection chronique dans le bassin amazonien et dans les parties méridionales de l’Europe orientale et centrale. Au Moyen-Orient et sur le sous-continent indien, on estime que 2 à 5% de la population générale sont infectés de manière chronique. L’infection chronique touche moins de 1% de la population de l’Europe occidentale et de l’Amérique du Nord. Le pourcentage de personnes infectées varie selon la zone géographique et il existe schématiquement 3 zones :
– une zone de basse prévalence
– une zone de prévalence intermédiaire
– et une zone de prévalence élevée.
En Afrique, on distingue deux zones de prévalence différentes :
– d’une part l’Afrique Sub-saharienne qui fait partie des zones de haute endémicité où la prévalence de l’infection est de 8 à 20% pour l’Ag HBs et de 70 à 95% pour l’Ac anti-HBc .
– d’autre part l’Afrique du nord (Maghreb) qui fait partie des zones de moyenne endémicité où la prévalence de l’infection est de 2 à 7% pour l’Ag HBs et de 16 à 55% pour l’Ac anti-HBc [ 34, 42,45].
Ces différences de prévalence entre ces deux zones s’expliquent par des différences dans les modes de contamination et la mise en œuvre des mesures de prévention (schémas de vaccination des nouveau-nés, implantation des programmes de vaccination, couverture vaccinale).
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Table des matières
Introduction
PREMIERE PARTIE : Rappels bibliographiques
1. L’infection par le virus de l’hépatite B
1.1. Origine du virus de l’hépatite B
1.2. Taxonomie et Structure du virus de l’hépatite B
1.3. Epidémiologie
1.4. Cycle de réplication virale du VHB
1.5. Histoire naturelle
1.6. Transmission du virus
1.7. Symptômes
1.8. Diagnostic biologique
2. Infection à virus de l’hépatite B et grossesse
2.1. Cas particulier de l’infection aiguë B au cours de la grossesse
2.2. Risques de contamination de l’enfant si la mère est porteuse chronique
2.3. Influence de la grossesse sur l’histoire naturelle de l’infection par le VHB
2.4. Influence de l’infection par le VHB sur le déroulement de la grossesse
3. Conséquences et stratégie en cas de sérologie AgHBs positive chez la femme enceinte
4.Traitement
DEUXIEME PARTIE : Travail Personnel
1. Contexte et justification scientifique
2. Objectifs
3. Type d’étude
4. Période et cadre de l’étude
5. Réalisation de l’étude
6. Matériels et méthodes
7. Résultats
8. Discussion
Conclusion et Perspectives
Références bibliographiques
Annexe
