L’INFECTION A VIH PEDIATRIQUE ET LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Situation de l’épidémie mondiale de VIH en 2008

A l’échelle mondiale, l’épidémie de VIH s’est stabilisée, mais à des niveaux inacceptables de nouvelles infections à VIH et de décès dus au sida :
– A l’échelle mondiale on estime que 33 millions (30 millions-36 millions) de personnes vivaient avec le VIH en 2008.
– Le nombre annuel des nouvelles infections à VIH a baissé de 3,0 millions (2,6 millions-3,5millions) en 2001 à 2,7 millions (2,2 millions-3,2 millions) en 2008.
– Globalement, 2 millions (1,8 million-2,3 millions) de personnes sont décédées à cause du sida en 2008, par rapport à l’estimation de 1,7 million (1,5 million-2,3millions) en 2001.
Bien que le pourcentage de personnes vivant avec le VIH se soit stabilisé depuis 2000, le nombre global de personnes vivant avec le VIH a régulièrement augmenté, car de nouvelles infections se produisent chaque année, les traitements du VIH prolongent la vie et les nouvelles infections continuent à surpasser le nombre de décès dus au sida.
L’Afrique australe supporte encore et toujours une part disproportionnée du fardeau mondial du VIH : 35% des infections à VIH et 36% des décès dus au sida en 2007 se sont produits dans cette sous-région. Dans l’ensemble, l’Afrique subsaharienne abrite 67% de toutes les personnes vivant avec le VIH [36].

Les principales tendances mondiales

On estime que 1,9 million (1,6 millions-2,1 millions) de personnes ont été nouvellement infectées par le VIH en Afrique subsaharienne en 2007, ce qui porte à 22 millions (20,5 millions-23,6 millions) le nombre de personnes vivant avec le VIH. Deux tiers (67%) du total mondial de 33 millions (30 millions-36millions) de personnes vivant avec le VIH se trouvent dans cette région et trois quarts (75%) de tous les décès dus au sida en 2007 s’y sont produits.
Les épidémies en Afrique subsaharienne varient considérablement d’un pays à l’autre pour ce qui est de leur taille comme de leur portée. La prévalence nationale du VIH chez les adultes est inférieure à 2% dans plusieurs pays d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique centrale, ainsi que dans la corne de l’Afrique, mais en 2007, elle était supérieure à 15% dans sept pays d’Afrique australe (Afrique du Sud, Botswana, Lesotho, Namibie, Swaziland, Zambie et Zimbabwe) et supérieure à 5% dans sept autres pays, principalement en Afrique centrale et en Afrique de l’Est (Cameroun, Gabon, Malawi, Mozambique, Ouganda, République centrafricaine et République Unie de Tanzanie [36].

Le VIH chez les enfants

Les données de surveillance du VIH s’appliquant directement aux enfants sont rares.
Les enquêtes dans les consultations prénatales saisissent généralement des données concernant les filles et les femmes enceintes de 15 ans ou plus ; la plupart des enquêtes démographiques nationales comprenant le test VIH ne portent sur les adultes. On obtient les estimations du VIH chez les femmes adultes (entre 15 et 49 ans), sur les taux de fécondité et sur les hypothèses relatives à la survie des enfants séropositifs au VIH. Ces estimations montrent que le nombre d’enfants vivant avec le VIH dans le monde poursuit son augmentation régulière.
On estime que plus de 90% des enfants vivant avec le VIH ont contracté le virus au cours de la grossesse, de l’accouchement ou de l’allaitement – toutes formes de transmission du VIH qui peuvent être évitées [36]. Une petite proportion des infections à VIH chez les enfants est provoquée par des injections contaminées, la transfusion de sang ou de produits sanguins infectés, les violences sexuelles, les rapports sexuels (mais ce mode transmission est important parmi les adolescents) [36].
En 2007, on estime que 270000 (250000-290000) enfants de moins de 15 ans infectés par le VIH sont morts à cause du sida- plus de 90% d’entre eux en Afrique subsaharienne [36].

Contexte actuel au Sénégal

A u Sénégal, la prévalence du VIH dans la population générale est évaluée à 0,7% [15]. On note cependant des disparités au niveau des régions. C’est ainsi que la prévalence du VIH est supérieure à la moyenne nationale à Ziguinchor (2,2%) et à Kolda (2%) alors que partout ailleurs, elle est inférieure à 1%.
Cette prévalence varie aussi en fonction du sexe, de l’âge et du milieu. De plus comme partout ailleurs en Afrique, on note une féminisation de l’épidémie avec un sexe ratio de 2,25 alors qu’au début de l’épidémie, on comptait une femme contaminée pour trois hommes [15]. Toutefois, des taux de prévalence élevés dépassant largement la moyenne nationale sont enregistrés chez les professionnelles du sexe (19,8%) et les hommes qui ont des rapports sexuels avec d’autres hommes [15].

Les femmes vivant avec le VIH

¾ Dans le monde
Les femmes représentent la moitié de toutes les personnes vivant avec le VIH [16].
¾ En Afrique Subsaharienne
– Les femmes représentent plus de 60% des infections à VIH
– Les femmes âgées de 15 à 25 ans sont plus successibles de contracter le virus que les hommes
– Dans prés de 20 pays d’Afrique, au moins 5% des femmes âgées de 15 à 24 ans sont atteintes.
¾ Au Sénégal
Au Sénégal on dénombre 9 femmes infectées pour 4 hommes. La prévalence du VIH est de 0,9% chez les femmes et 0,4% chez les hommes, ce qui fait un ratio de 2,25 [16].

AGENT PATHOGENE

Les VIH1 et 2 appartiennent à la famille des Retroviridae et sont des virus à ARN caractérisées par la présence d’une enzyme, la transcriptase inverse ou reverse transcriptase qui permet la synthèse de l’acide désoxyribonucléique (ADN) double brin à partir de l’ADN viral, dans la cellule infectée.

Structure

La structure du VIH est composée :
a) D’une enveloppe constituée d’une double couche lipidique d’origine cellulaire portant deux glucoprotéines (gp) virales :
9 Gp transmembranaire gp41
9 Gp externe gp20
b) D’une core centrale constituée de :
9 Deux molécules d’ARN
9 Trois protéines dont :
– La protéine majeure interne P24
– La protéine interne associée à l’ARN P15
– La protéine interne de membrane P8
c) Les enzymes virales
9 La protéine P10
9 La transcriptase inverse P66 et P61
9 L’intégras P32
Le VIH2 se différencie du VIH1 par le poids moléculaire de ses protéines structurelles.
Pour le VIH2 :
9 Le gp transmembranaire est le gp36
9 Le gp externe est le gp140
9 La protéine interne majeure est la P26
9 La protéine externe de membrane est la P16
D’une manière générale le VIH a une forme spécifique d’environ 120µ de diamètre. Il est visible au microscope et peut être également détecté de façon indirecte par des mesures biochimiques l’enzyme transcriptase inverse, ainsi que la recherche des anticorps (Ac) spécifique que par sa présence déclenche dans l’organisme.

Cycle de réplication

Pour sa réplication, le virus doit infecter d’autres organismes vivants notamment en pénétrant dans la cellule hôte [33].
Son cycle de réplication comporte plusieurs étapes :
– La pénétration dans la cellule hôte : le virus possède à sa surface une glucoprotéine gp10 qui constitue une clé qui lui permet de pénétrer dans la cellule possédant à son tour une serrure correspondant qui est le CD4.
– La transcription de l’ARN virale en ADN pro virale : une fois dans la cellule, le virus commence à se reproduire c’est-à-dire transmettre son patrimoine génétique à ses descendants. Ainsi, l’ARN viral est transformé en ADN pro viral par la transcriptase.
– L’intégration de l’ADN pro viral dans l’ADN cellulaire : l’ADN pro viral est intégré au sein de l’ADN cellulaire contenu dans les chromosomes grâce à l’intégrase.
– La réplication virale : l’information génétique virale est maintenant installée dans la cellule, le virus ordonne à la cellule de fabriquer de nouveaux millions de virions.
– Assemblage et bourgeonnement : les millions de virions fabriqués s’assemblent entre eux pour former de nouveaux virions qui sortent de la cellule par bourgeonnement.
– La phase de maturation : la maturation virale se fait grâce à la protéase.
Le virus est maintenant prés pour infecter d’autres cellules.

Tropisme

Le VIH a un tropisme particulier pour la molécule CD4 et les cellules les portants seront les cibles préférentielles du virus [33]. Les cellules sont essentiellement :
– Les lymphocytes T4
– Les lymphocytes B
– Le couple monocyte macrophage
– Les cellules de Langerhans de la peau
– Les cellules nerveuses

L’INFECTION A VIH PEDIATRIQUE ET LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL

INFECTION A VIH PEDIATRIQUE

Modes de transmission du VIH chez l’enfant

Le VIH a été identifié dans la plupart des liquides biologiques, comme le sang, le LCR le sperme, les secrétions vaginales, la salive, le liquide amniotique etc. Il existe divers modes de transmissions du VIH chez les enfants dont la TME, la transmission sexuelle chez les adolescents et la transfusion de produits sanguins infectés [4, 22].

Transmission mère enfant

Le taux de transmission d’une mère infectée à son bébé varie entre 15et 25% dans les pays industrialisés et entre 25 et 45% dans les pays en développement [5].
Les nourrissons acquièrent l’infection de leurs mères soit au cours du travail, de l’accouchement ou après la naissance par l’allaitement. Le risque absolu de transmission est de 5% à 10% au cours de la grossesse, 10% à 20% au cours du travail et de l’accouchement et 10% à 20% au cours de l’allaitement [25].
Les facteurs de risque liés à la TME sont les facteurs maternels et infantiles suivants [25].
¾ Facteurs maternels
– Les femmes ayant une charge virale élevée risquent davantage de transmettre le VIH à leurs enfants, mais le seuil critique inférieur de la charge virale, à partir duquel la transmission est nulle, n’est pas défini.
– Les femmes présentant une grave immunosuppression (numération des lymphocytes CD4 inférieure à 200) et celles soufrant d’une maladie avancée ont un risque accru de transmettre le VIH à leurs nourrissons.
– Les carences maternelles en micronutriments augmentent sensiblement le risque de la TME du VIH.
– La rupture prolongée des membranes, la chorioamniotite et les IST augmentent sensiblement le risque de la TME
– Au cours de l’allaitement, les crevasses et les abcès du sein augmentent sensiblement le risque de la TME.
– Le VIH-1 est plus facilement transmis d’une mère infectée à son enfant que ne le soit le VIH-2.
¾ Facteurs infantiles [25].
– La prématurité
– L’allaitement
– Le muguet et les ulcérations buccales
– Le monitorage invasif du fœtus au cours de l’accouchement

Transmission sexuelle

Les adolescents sont vulnérables et acquièrent fréquemment le VIH en ayant à des pratiques sexuelles à haut risque, ou à la suite de sévices sexuels ou de partage d’aiguilles en expérimentant des drogues.
Les sévices sexuels ne sont responsables que d’une faible proportion des infections chez les enfants. Il est souvent difficile de savoir chez l’enfant plus âgé, s’il a été infecté en période périnatale ou à la suite de sévices sexuels. Les orphelins sont particulièrement vulnérables aux sévices sexuels [3].

Transfusion de produits sanguins

Le dépistage systématique des donneurs a largement contribué à réduire le risque de transmission du VIH par les produits sanguins. Cette transmission demeure cependant en petit nombre là où n’existe pas d’approvisionnement en sang sécurisé ou parce que les donneurs infectés par le VIH n’avaient pas été détectés pendant la fenêtre sérologique. En Afrique, les enfants soufrent d’une anémie sévère, sont fréquemment transfusés ; il faudra donc tout faire pour garantir l’approvisionnement en sang sécurisé.

Prévention de l’infection à VIH pédiatrique

Les principales voies de transmissions du VIH sont : la voie sexuelle et celle materno-fœtale. La contamination par transfusion sanguine est très rare.
Donc la prévention doit se situer essentiellement au niveau de la transmission par voie sexuelle et celle materno-fœtale [25].

Prévention de la transmission sexuelle

Les relations sexuelles occasionnelles non protégées avec pénétration anale ou vaginale constituent un risque élevé de transmission du VIH/SIDA.
Pour en effet prévenir cette contamination sexuelle, il faut prendre compte les comportements suivants : [3]
– réduire le nombre de partenaires sexuels (fidélité) ;
– éviter le vagabondage sexuel ;
– éviter tout rapport sexuel occasionnel non protégé ;
– utiliser un préservatif en prenant toutes les dispositions nécessaires pour son application.

Prévention de la transmission mère enfant (PTME)

Les interventions spécifiques pour prévenir la transmission du VIH d’une mère infectée à son enfant comprennent l’usage des médicaments ARV, les pratiques d’accouchement à moindre risque, l’alimentation des nourrissons, le counseling et le soutien.
Ces interventions offrent une véritable opportunité d’améliorer les services pour l’ensemble des femmes et des enfants. Les prestataires de soins devraient les offrir comme partie intégrante des soins de routine pendant la grossesse, la maternité et le suivi après la grossesse aux mères et à leurs nourrissons.

Diagnostic

Le diagnostic sérologique

La base de dépistage des sujets infectés est la détection des anticorps (Ac). Ce diagnostic sérologique à VIH1 et VIH2 repose sur deux tests réalisés en pratique courante.
La technique Elisa (Enzyme-Link Immino Sorbent Essay) est d’une grande sensibilité mais manque un peu de spécificité. Elle révèle la présence d’anticorps (Ac) dirigés contre le virus.
Si ce test est positif un deuxième est effectué à partir de la même prise de sang. Deux résultats positifs imposent un nouveau prélèvement sanguin pour une confirmation par un troisième test appelé Western Blot. C’est une technique complexe et plus coûteuse. Elle est très spécifique et permet de corriger les erreurs par excès de l’Elisa [38 ; 23].
Il convient de réinterroger les principes de dépistage au regard [49] :
– des nouveaux tests de dépistage, plus sensibles et plus spécifiques, qui laissent envisager pour la pratique courante le recours à une seule technique ELISA [49] ;
– des tests de dépistage rapides (recherche d’anticorps anti-VIH). Ils permettent d’offrir des délais de rendu très courts, dans certaines circonstances de renforcer la confidentialité et d’intégrer le dépistage dans les actions de proximité en direction de populations spécifiques. Ils permettent une meilleure acceptation du test et augmentent la proportion des personnes testées auxquelles le résultat est communiqué [49].

Le diagnostic virologique

La détection d’antigène (Ag) du VIH dans le sang (antigénémie) permet le diagnostic de l’infection en phase aiguë alors que la séroconversion n’a pas eu lieu.
Cette détection est indiquée chez le nouveau né de mère positive. La culture virale à partir du sang (virémie cellulaire) est une technique longue et coûteuse nécessitant des laboratoires hautement performants. Ces techniques sont largement utilisées en recherche chimique car elles sont très fiables pour apprécier l’efficacité de nouvelles molécules [49].

Histoire naturelle de l’infection à VIH

Elle peut être symptomatique ou asymptomatique et dans ce cas peut produire une très grande variété de manifestations cliniques allant de la phase de primo-infection aiguë, bénigne, précoce, jusqu’au stade de SIDA avéré susceptible de survenir plusieurs années après la contamination [28, 30]. On décrit essentiellement quatre (4) phases :

La phase de primo-infection

La séroconversion survient dans 90% des cas dans les 2 à 6 semaines suivant la contamination ceci quel qu’en soit la transmission.
La primo-infection habituellement silencieuse et symptomatique dans 20 à 60% des cas et donne des signes cliniques non spécifiques et variables. Elle réalise dans 10 à 20% des cas, un syndrome mononucléosique caractérisé par des adénopathies disséminées avec fièvre, éruption cutanée maculopapuleuse prédominant au niveau du visage, du tronc et des extrémités, des céphalées, nausées ou vomissements avec des diarrhées accompagnés par :
– des manifestations neurologiques ;
– des ulcérations génitales ou buccales (candidoses) ;
– une pneumonie ;
– une œsophagite et des douleurs abdominales.
Quels que soit leur gravité, ces manifestations cliniques vont disparaître en quelques semaines à un mois.
La primo-infection est suivie de l’apparition progressive des anticorps spécifiques [28, 30].

La phase séropositivité asymptomatique

Elle suit la primo-infection et son dépistage est important, car elle est cliniquement latente. Elle est asymptomatique et peut survenir dans un délai supérieur à 2 ans avec une médiane estimée à 10 ans.
Le taux de passage à une forme asymptomatique grave ou SIDA est situé entre 30 et 60% après 10 ans d’infection.
Les causes de cette phase latente sont encore inconnues. En effet, de leur connaissance, pourraient découler des perspectives pour le traitement et pour la prévention du VIH [28].

La phase de lymphadénopathie généralisée et persistante

Le syndrome de lymphadénopathie chronique est caractérisé par la présence d’adénopathies mesurant au moins 1cm de diamètre évoluant depuis plus de 3 mois. Elles sont en générales symétriques, situées le plus fréquemment dans les régions cervicales, axillaires, sous maxillaires ou occipitales.
L’évolution de ces ganglions se fait sur plusieurs années vers l’évolution folliculaire, en particulier lors de la gravité de la maladie [26].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LE VIH/SIDA
I. HISTORIQUE
II. DEFINITION
III. ANALYSE DE LA SITUATION
III.1. Situation de l’épidémie mondiale de VIH en 2008
III.2. Les principales tendances mondiales
III.3. Le VIH chez les enfants
III.4. Contexte actuel au Sénégal
III.5. Les femmes vivant avec le VIH
IV. AGENT PATHOGENE
IV.1. Structure
IV.2. Cycle de réplication
IV.3. Tropisme
CHAPITRE II : L’INFECTION A VIH PEDIATRIQUE ET LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
I. INFECTION A VIH PEDIATRIQUE
I.1. Modes de transmission du VIH chez l’enfant
I.1.1. Transmission mère enfant
I.1.2. Transmission sexuelle
I.1.3. Transfusion de produits sanguins
I.2. Prévention de l’infection à VIH pédiatrique
I.2.1. Prévention de la transmission sexuelle
I.2.2. Prévention de la transmission mère enfant (PTME)
I.3. Diagnostic
I.3.1. Le diagnostic sérologique
I.3.2. Le diagnostic virologique
I.4. Histoire naturelle de l’infection à VIH
I.4.1. La phase de primo-infection
I.4.2. La phase séropositivité asymptomatique
I.4.3. La phase de lymphadénopathie généralisée et persistante
I.4.4. La phase symptomatique
II. LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL PEDIATRIQUE
II.1. Buts du traitement antirétroviral
II.2. Problématique des médicaments antirétroviraux pédiatriques
II.3. Modalités d’utilisations des médicaments antirétroviraux
II.3.1. Inhibiteurs de la transcriptase inverse
II.3.1.1. Inhibiteurs nucléosidique de la transcriptase inverse (INTI)
II.3.1.2. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase.. inverse (INNTI)
II.3.2. Inhibiteurs de la protéase (IP)
II.4. Dispensation
II.4.1. Définition
II.4.2. Dispositions légales de la dispensation au Sénégal
CHAPITRE III : OBSERVANCE
I. DEFINITION
II. COMMENT MESURE T-ON L’OBSERVANCE
II.1. Les méthodes dites « subjectives »
II.1.1. Evaluation par le prescripteur
II.1.2. Evaluation par le patient
II.2. Les méthodes objectives
II.2.1. Décompte des comprimés
II.2.2. Pilulier électronique
II.3. Les marqueurs biologiques
II.3.1. Charge virale
II.3.2. Les tests de résistance génotypique et les dosages pharmacologiques des médicaments
II. PROBLEMES D’OBSERVANCE RENCONTRES AVEC LES ENFANTS
III. COMMENT AMELIORER L’OBSERVANCE DES ENFANTS ?
III.1. Le médecin
III.2. Le pharmacien
III.3. Le psychologue
III.4. L’assistante sociale, l’entourage familial et le monde associatif
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. LE CADRE DE L’ETUDE : LA PHARMACIE DE L’HÔPITAL 38 D’ENFANT ALBERT ROYER (HEAR)
I.1. L’hôpital
I.1.1. Les locaux
I.1.2. Les services d’hospitalisation
I.1.3. Les cliniques externes
I.1.4. Les services paracliniques
I.1.4.1. Les laboratoires d’analyse
I.1.4.2. La radiologie
I.1.5. Les ressources humaines
I.2.1. Le personnel
I.2.2. Les locaux
II. MATERIEL ET METHODES
II.1. Le matériel
II.1.1. La fiche d’enquête
II.1.2. Le registre journalier d’observance
II.1.3. L’agenda de rendez-vous
II.2. Les méthodes
III. RESULTATS
III.1. Identification
III.1.1. Age
III.1.2. Sexe
III.1.3. Résidence
III.1.4. Schémas thérapeutiques
III.1.5. Durée du traitement dispensé
III.2. Observance
III.2.1. Relation entre l’observance et les variables suivantes
III.2.1.1. Sexe
III.2.1.2. L’âge
III.2.1.3. Résidence
III.2.1.4. Durée du traitement dispensé
III.2.1.5. Schéma thérapeutique
III.2.2. Motifs d’inobservance
III.3. Suivi des enfants sous traitement ARV à HEAR
IV. DISCUSSIONS
IV.1. L’âge
IV.2. Le sexe
IV.3. La résidence
IV.4. Le schéma thérapeutique
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

Télécharger le rapport complet