Soutenance mémoire
L‟infection par le virus de l‟immunodéficience humain (VIH), reste un problème majeur de santé publique à l‟échelle mondiale. En effet, en juin 2016, 36,7 millions de personnes vivaient avec le virus dont 34,9 millions d‟adultes et dans la même année 1,1millions de personnes sont décédées de maladies liées au SIDA. Depuis quelques années, de nombreuses initiatives ont été mises en œuvre, avec comme principale conséquence, une augmentation de la couverture en traitement antirétroviral qui est passée de 1million à 18,2 millions, entre 2000 et 2016. De même, le nombre de nouveaux cas est passé de 3,2 millions en 2000 à 2,1millions en 2015 [1].
Malgré ces avancés dans la lutte contre la pandémie, l‟Afrique subsaharienne, avec 25,6millions de PVVIH, reste la région la plus touchée. Sur 5700 nouveaux cas par jour, cette région abrite 66% des nouveaux cas. Au Sénégal, les données laissent apparaître une épidémie de type concentré avec une prévalence faible et stable dans la population générale de 0,7 % et élevée dans les populations vulnérables. [2] Alors que la qualité de vie des PVVIH est améliorée de manière générale, peu d‟études renseignent sur le cas des personnes de plus de 50 ans et révèlent une prévalence et une incidence du VIH étonnamment élevées chez les sujets de 50 ans et plus.[1,3] En 2001, on enregistrait 83% de décès liés au VIH en Afrique subsaharienne et très peu de données sur l‟épidémiologie au sein des populations âgées. A la même période, aux Etats Unies, 10% des nouveaux cas concernés les plus de 50 ans et 1 cas sur 4 les plus de 60 ans. [4] L‟augmentation progressive du nombre de personnes âgées dans les cohortes est une conséquence de l‟augmentation significative de l‟espérance de vie des patients sous traitement, mais aussi aux contaminations tardives, au sein d‟une population peu prise en compte dans les stratégies de prévention.
Généralité sur l’infection à VIH
Définition
Le virus de l‟immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus de la famille des Retroviridae, du genre Lentivirus. Il est responsable d‟une affection chronique dont l‟évolution sans traitement entraîne un affaiblissement du système immunitaire et une vulnérabilité accrue aux infections dites opportunistes ou de pathologies néoplasiques. Le syndrome de l‟immunodéficience acquise (SIDA) est le dernier stade de l‟infection à VIH et peut se déclarer au bout de 10 à 15 ans d‟évolution. A ce jour, deux sérotypes de VIH ont été découverts le VIH-1 et le VIH -2 répandus sur l‟ensemble des continents avec une prévalence marqué du type 2 en Afrique subsaharienne.
Historique
En 1980, le US Centers for Disease Control (CDC) avait notifié un taux anormalement élevé de maladies rares, la pneumonie à Pneumocystis carinii et le sarcome de Kaposi au début seulement chez des jeunes hommes homosexuels d‟où l‟appellation de „‟Gay-Related Immune Deficiency‟‟ (GRID) mais un peu plus tard dans la même année, des cas similaires ont été retrouvés chez des consommateurs de drogues injectables (CDI). En 1982, la maladie est renommée Syndrome d‟ImmunoDéficience Acquis (SIDA) et elle est retrouvée chez des hémophiles et chez des sujets ayants bénéficiés de transfusion sanguine. Cette même année on constate que la maladie peut être transmise par voie sexuelle et des cas sont signalés en Afrique. En 1983, on découvre que la contamination peut se faire lors de rapports hétérosexuels. L‟Organisation Mondiale de la Santé (OMS) commence une surveillance étendue du SIDA tandis que la maladie prend déjà des allures de pandémie.
En 1984, une épidémie de SIDA chez les hétérosexuels est signalée. En mai 1983, dans la revue „‟Science‟‟, l‟équipe de Jean Claude Chermann, de l‟institut Pasteur isole un virus : le virus lymphadénoassocié (lav) et en 1985, une équipe de l‟institut national du cancer identifie un virus T-lymphotrope humain type 3 (HTLV-3) et il s‟avérera qu‟il s‟agissait du même virus. En 1986, la communauté scientifique adopte le nom de VIH après que le type 2 ait été découvert par l‟équipe Mboup S. et collaborateurs. En 1987, la „‟Food et Drugs Administration‟‟ (FDA) des Etats Unies approuve le premier médicament antirétroviral : la zidovudine ou AZT. En 1988, le directeur général de l‟OMS annonce que le 1er décembre sera la première journée mondiale contre le SIDA. A la 8ième conférence internationale, les femmes constituent le groupe le plus touché et de ce fait doivent être davantage ciblées dans les campagnes de prévention. Le ruban rouge devient le symbole international de sensibilisation au SIDA. Une première combinaison efficace de médicament est approuvé par la FDA et plus tard une résistance à l‟AZT est noté chez certains bien que naïfs de tout traitement. En 1994, le programme commun des nations unies pour le VIH/SIDA (ONUSIDA) voit le jour et un an plus tard les inhibiteurs de protéase sont approuvés par la FDA. Après l‟approbation par la FDA d‟une nouvelle classe thérapeutique, les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, en 1996, la thérapie antirétrovirale hautement active devient le traitement standard pour les infections à VIH.
La FDA approuve le truvada comme prophylaxie pré exposition chez les sujets les plus exposés. Et en 2014, l‟organisation des nations unies établit de nouvelles cibles pour le traitement du VIH et ces lignes directrices sont aujourd‟hui relayées par l‟ONUSIDA pour l‟atteinte des trois « 90 » : d‟ici 2020, 90 % des personnes vivant avec le VIH auront reçu leur diagnostic, 90% des cas confirmés seront traités et enfin, 90% des cas traités rapporteront une suppression virale.
Epidémiologie
Dans le monde
Dans le cadre de ses efforts pour suivre l‟évolution de l‟épidémie du VIH et évaluer l‟efficacité de ses stratégies de prévention, l‟ONUSIDA estime le nombre de personnes vivant avec le VIH et le nombre de nouvelles infections se produisant chaque année. Ainsi, en décembre 2015, il estimait à 36 ,7 millions les personnes vivant avec le VIH contre 40,3millions en décembre 2005. Il est à noter que 34,9 millions sont des adultes et une part non négligeable concerne les femmes avec une estimation de 17,8 millions. Certes nous notons une baisse du nombre de PVVIH, mais les estimations restent toujours élever. Aussi, le nombre de décès estimé lier au VIH de 1.5 millions en 2000, est passé en 2005 à 3.1 puis à 1.1millions en 2015. Bien que des efforts continuent à être menés dans la prévention le nombre de nouveau cas par année est encore élevé, 2,1millions soit 5700 nouveau cas par jour dont 66% en Afrique subsaharienne.
Afrique subsaharienne
Certes l‟infection à VIH est une pandémie à caractère épidémique mais elle présente de grande variation selon les zones géographiques. Ainsi, les pays d‟Afrique Australe et de l‟Est représentent l‟épicentre de la pandémie. L‟Afrique subsaharienne, où 25,6millions de personnes en 2015, vivaient avec le VIH reste la région la plus touchée et concentre le plus de nouveau cas par an avec près des deux-tiers (66%).
Dans certains pays une nette baisse de cette incidence est à souligner comme au Burkina Faso, au Ghana ou encore en Zambie. D‟autres pays ont des prévalences relativement basses et stables dans leur population générale comme le Sénégal.
Au Sénégal
Il existe à l’échelle mondiale deux genres distincts d’épidémies du VIH. Dans les épidémies « concentrées », la transmission se produit principalement au sein de groupes vulnérables définis, tels les travailleurs et travailleuses du sexe, les hommes gais et autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et les personnes qui s’injectent de la drogue. Dans les épidémies « généralisées », la transmission est soutenue par le comportement sexuel de la population générale et persiste malgré les programmes de prévention efficaces visant les groupes vulnérables là où il en existe. À titre d’exemples, mentionnons que l’Amérique du Nord connaît une épidémie concentrée, alors que celle de l’Afrique subsaharienne dans l‟ensemble est généralisée. Le Sénégal représente un cas d‟école dans sa zone, en effet il est caractérisé par une épidémie stable avec une séroprévalence faible (0,7% en 2005 (EDS-MICS, 2010-2011), 0,5% en 2012 selon l‟ONUSIDA) dans la population générale, et élevée dans les groupes vulnérables :
►Prévalence VIH de 18,5% au niveau des Professionnelles du sexe (PS) en 2010 contre 19,8% en 2006,
►Prévalence VIH de 18,5% au niveau des Hommes ayant des relations sexuelles avec des Hommes (HSH) en 2013 contre 21,8% en 2007 (ELIHoS),
►Prévalence VIH de 10,2% chez les Consommateurs de drogues (CDI) (CNLS ANRS CRCF 2011)
Classification
Le virus de l‟immunodéficience humaine appartient à la famille des Retroviridae, laquelle se divise en trois groupes :
_les oncovirus à ARN qui regroupe des virus comme le HTLV
_les spumavirus non-oncogènes établissant des infections persistantes dans de nombreuses espèces animales avec présence des syncytia cellulaires.
_les lentivirus dont le VIH .
Deux sérotypes sont actuellement connus :
_le VIH-1 de répartition mondiale
_le VIH-2 surtout présent en Afrique de l‟Ouest.
Le VIH-1 est divisé en quatre groupes, M,N,O et récemment découvert le groupe P. Le groupe M ou Majeur est le plus représenté ; au sein de ces groupes on détermine des sous types définis par une lettre A,B,C,D,E,F,G,H,I,J. le soustype B est largement majoritaire en Europe et en Amérique. Au cours du temps, des formes recombinantes peuvent apparaître, surtout observés en Afrique et en Asie (AE, AC…..). Le VIH-2 touche surtout l‟Afrique de l‟Ouest, il est plus lentement pathogène avec une durée d‟incubation plus longue et une charge virale moins élevée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Généralité sur l‟infection à VIH
1.1. Définition
1.2. Historique
1.3. Epidémiologie
1.3.1 Dans le monde
1.3.2. Afrique subsaharienne
1.3.3. Au Sénégal
1.4. Classification
1.5. Structure
1.6. Cycle viral
1.6.1 Pénétration du virus dans la cellule hôte
1.6.2 Réplication virale
1.7 Manifestations cliniques
1.7.1 Primo-infection
1.7.2 Infection asymptomatique
1.7.3 Phase symptomatique ou SIDA déclaré
1.8 Classification de l‟infection à VIH
1.8.1Classification de l‟OMS
1.9 Mode de transmission
1.9.1 Transmission sexuelle
1.9.2 Transmission par voie sanguine
1.9.3 Transmission verticale
1.10 Méthodes du diagnostic
1.10.1 Méthodes indirectes
1.10.2 Méthodes directes
2. Traitement antirétroviral
2.1 Définition
2.2 Objectifs du traitement ARV
2.3 Moyens du traitement
2.3.1 Les principaux inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse
2.3.2 Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse INNTI
2.3.3 Les inhibiteurs de la protéase
2.3.4. Les inhibiteurs de fusion et d‟entrée
2.4 INDICATIONS THERAPEUTIQUES
2.4.1 Le préalable au traitement
2.4.2 Les recommandations de l‟OMS
2.4.3 Monitoring du traitement
2.5 La prévention
3. Infection à VIH chez le sujet âgé
3.1. Vieillissement humain
3.1.1 Définition
3.1.2 Mécanismes à l‟origine du vieillissement
3.1.4 Vieillissement et maladies liées à l‟âge
3.1.5 Stratégie pour ralentir le vieillissement
3.2 Aspects épidémiologiques de l‟infection à VIH chez le sujet de 50 ans et plus
3.3 Spécificités de la prise en charge gériatrique
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. Cadre d‟étude : l‟hôpital de Mbour
1.1 Caractéristiques géophysiques
1.2 Caractéristiques sociodémographiques et religieuses
1.3 Découpage administratif
1.4 Caractéristiques économiques
1.5 Configuration interne
1.6 Organisation de la prise en charge des PVVIH
2. Matériel et méthodes
2.1 Type et période d‟étude
2.2 Population d‟étude
2.2.1 Critères d‟inclusion
2.2.2 Critères de non inclusion
2.3 Le déroulement des enquêtes
2.3.1 Le recrutement
2.3.2 Les données épidémio-cliniques
2.3.3 Les données paracliniques
2.3.4 Rendu des résultats
2.4 Recueil et analyse des données
2.5 Considérations éthiques
2.5.1 Aspects réglementaires
2.5.2 Bénéfices escomptés et risques potentiels
RESULTATS
3. Etude descriptive
3.1 Aspects épidémiologiques
3.1.1 Répartition de la population selon le sexe
3.1.2 Répartition de la population selon l‟âge
3.1.3 Répartition de la population d‟étude selon le profil du VIH
3.1.4 Répartition de la population d‟étude selon les fumeurs actifs
3.1.5 Répartition selon les antécédents de facteurs de risques cardiovasculaires personnels
3.1.6 Répartition de la population d‟étude selon l‟hypertension artérielle
3.1.7 Répartition selon les facteurs de risques cardio-vasculaires familiaux
3.2 Aspects cliniques
3.2.1 Répartition selon les données anthropométriques
3.2.1.1 Répartition selon le périmètre abdominal
3.2.1.2 Répartition selon l‟index de masse corporelle(IMC)
3.2.2 Répartition selon la classification OMS
3.3 Aspects paracliniques
3.3.1 Répartition selon le taux de CD4 à l‟inclusion
3.3.2 Répartition selon la co-infection VIH/hépatite B
3.3.3 Répartition selon l‟infection au chlamydiae
3.3.4 Répartition des patients selon les données hématologiques, de la créatinine et des transaminases
3.3.5 Répartition selon l‟hypertriglycéridémie
3.3.6 Répartition des participants selon l‟hypoHDLémie
3.3.7 Répartition selon l‟hyperLDLémie
3.3.8 Répartition selon le syndrome métabolique
3.3.9 Répartition selon la clairance de la créatinine
3.3.10 Répartition selon l‟insuffisance rénale
3.3.11 Répartition selon l‟hyperglycémie
3.4 Aspects thérapeutiques
3.4.1 Répartition des patients en fonction du traitement ARV
3.4.2 Répartition selon la durée de suivi des patients
3.4.3 Répartition selon la durée du traitement ARV
3.4.4 Répartition des patients selon la réponse au traitement ARV
3.4.4.1 Répartition selon l‟échec clinique
3.4.4.2 Répartition selon l‟échec immunologique
3.4.4.3 Répartition selon l‟échec viral
CONCLUSION
