L’indication opératoire de la réparation pariétale thoracique

L’indication opératoire de la réparation pariétale thoracique

Conséquences de l’amputation mammaire :

L’amputation mammaire après cancer du sein est une intervention mutilante pour la femme et est particulière par l’impact psychologique qu’elle engendre. En effet, plusieurs études [3, 4] rapportent que l’anxiété et la dépression sont des symptômes fréquemment observés à distance de la mastectomie chez les patientes. Les conséquences sur l’activité professionnelle et les relations sociales ne sont pas négligeables [5]. Ainsi, Irvine [6] rapporte que 30% des patientes masectomisées présentent des altérations de la qualité de vie et de leur relation sociale. Leur intimité n’est pas épargnée à cause de l’altération de leur image corporelle, ce qui est fréquemment retrouvé dans la littérature [7, 8]. Ces conséquences ont appuyé la thèse des différentes possibilités chirurgicales autre que la mastectomie, dont le traitement conservateur et la reconstruction mammaire immédiate. L’objectif étant la restitution d’une morphologie normale, pouvant améliorer le devenir psychosocial et la satisfaction des patientes atteintes du cancer du sein [9 ,10]. La reconstruction mammaire secondaire doit faire désormais partie intégrante du traitement chirurgical du cancer du sein quand un traitement radical est indiqué [10].

Valeur symbolique du sein : Depuis l’antiquité, dans le marbre, dans le bronze, en peinture ou sur l’écran, le sein a été idéalisé comme la corne d’abondance du nouveau-né. Le sein est symbole de l’échange, symbole de don, symbole de lien entre la mère et l’enfant [11]. Dans le sein, la disgrâce, la laideur, la monstruosité, l’absence, le manque entrainent tristesse et angoisse. Là où le sein est touché, c’est la femme dans son intégralité qui réagit avec tout son vécu et toute la symbolique attachée à cet organe comme à nul autre [11]. Reconstruire un sein après cancer, c’est donc remodeler une femme, c’est reconstituer l’image corporelle préalablement altérée par l’amputation mammaire et lui rendre son estime de soi. Cette grande valeur symbolique du sein motivait l’innovation dans la technicité chirurgicale et justifiait la richesse de l’arsenal technique chirurgical de la reconstruction mammaire.

La reconstruction mammaire secondaire (RMS) :

Dans les années 70, les cancérologues accueillent assez mal l’idée de RMS proposée par les plasticiens. La chirurgie en RM est considérée comme inutile, illégitime, dangereuse, et rejetée par l’immense majorité des médecins. Ces derniers pensent que le seul fait de réintervenir pour une chirurgie reconstructrice sur le site du processus tumoral initial est dangereux, et que l’apport de tissu sain ou de matériel prothétique pourrait gêner la surveillance et masquer les récidives locales. Au début, par crainte que les reconstructions puissent augmenter le risque de récidive et gêner la surveillance, on ne propose de RM qu’aux femmes considérées comme guéries. Petit à petit dans le monde entier, de grandes séries rétrospectives puis prospectives sont publiées par : – Bostwick en 1979 [13] ;

– Lejour [14] et Picaud [15] en 1980 ;

– Georgiade [16] et Marshall [17] en 1982 ;

– Noone [18] et Petit [19] en 1985.

De ces nombreuses publications, comparant des patientes avec et sans RM, il apparaît que les RMS n’influent pas le taux de survie des patientes reconstruites, que les techniques utilisées n’introduisent pas de difficultés particulières de surveillance clinique et radiologique et que le risque de récidive n’est pas accru. Les grandes techniques sont exposées par Dufourmontel [20], et les cancérologues commencent à adresser leurs premières patientes aux chirurgiens plasticiens. En matière de RMS, les avis ont longtemps été partagés sur le délai de la reconstruction. En 1983, Bricout estime que la reconstruction n’est pas indiquée immédiatement. Pour elle, les raisons invoquées sont d’ordre carcinologique et chirurgical . En premier lieu, l’analyse histologique définitive de la pièce opératoire conditionne la stratégie thérapeutique : selon les cas, il est nécessaire de recourir aux traitements adjuvants dont les effets peuvent être néfastes pour la qualité de la reconstruction. Puis la reconstruction est supposée meilleure une fois les phénomènes cicatriciels et inflammatoires résolus. Ainsi le délai le plus court avant d’envisager une reconstruction est de l’ordre de six mois après la fin du traitement adjuvant [3], c’est la conduite que nous avons adoptée pour nos patientes le cas de notre série.

En 1988, Hartrampf [21], père de la reconstruction par le lambeau du grand droit abdominal, dans sa réponse à Grotting estime qu’il faut laisser la cicatrice de mastectomie se stabiliser avant d’envisager la reconstruction. Il conseille ce délai pour informer la patiente des techniques de reconstruction et vérifier l’adéquation de la technique aux conditions locales. Ce délai permet, selon lui, une récupération et un ajustement émotionnel autorisant la patiente à prendre une décision réfléchie vis à- vis de la reconstruction. Bostwick et al [22] rapportent en 1990 que 90% des chirurgiens recommandent à leur patiente de vivre avec leur mastectomie avant d’envisager une reconstruction. Dans cette série nous avons réalisé des reconstructions mammaires secondaires, à la demande des médecins traitants, chez neuf patientes.

Les plans superficiels et la région mammaire

: Les plans superficiels de la paroi antérolatérale du thorax sont représentés par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané à l’intérieur duquel se développe la glande mammaire. La peau est dans son ensemble lisse et souple ; glabre chez la femme et l’enfant, elle est revêtue d’un système pileux plus ou moins abondant chez l’homme, surtout près de la ligne médiane. Elle se différencie au niveau de l’extrémité antérieure de la glande mammaire, approximativement en regard du troisième espace intercostal, pour former l’aréole et le mamelon [32, 33]. L’aréole est un disque assez régulier de 40 à 50 mm de diamètre, de coloration brunâtre, entourant la base du mamelon avec lequel elle se continue. Le mamelon, placé au centre de l’aréole, forme une surélévation cylindrique de 4 à 7 mm de long et de 9 à 10 mm de large. De même coloration brunâtre que l’aréole, il présente à son extrémité une série de petits orifices correspondant à la terminaison des canaux galactophores.

Le tissu cellulaire sous-cutané et la glande mammaire : Le tissu cellulaire sous-cutané, plus ou moins développé suivant l’adiposité des sujets, est épais et d’aspect volontiers trabéculaire, double constamment la face profonde de la peau, sauf au niveau de l’aréole et du mamelon qui reposent directement sur la glande mammaire [33]. La glande mammaire, est développée dans l’épaisseur du tissu cellulaire sous cutané et se projette sur la face antérieure du thorax entre la troisième et la septième côte, et transversalement depuis le bord latéral du sternum jusqu’à la ligne axillaire antérieure [32]. La face antérieure de la glande mammaire (Fig.8) est fortement convexe. Celle-ci est reliée à la face profonde du derme par les ligaments de Cooper qui suspendent la glande au plan cutané et constituent son principal moyen de fixation. Il n’existe donc aucun plan de clivage entre glande et peau. En périphérie de la glande, le tissu mammaire s’étend de tous les côtés en s’amincissant progressivement et présente un seul prolongement constant, il s’agit du prolongement axillaire. En arrière, la glande repose sur le fascia prépectoral qui est l’aponévrose du muscle, avec un espace de glissement entre ces deux structures, permettant des mouvements limités du sein sur le plan pectoral.

– Création du futur sillon sous-mammaire : Il faut repérer la courbe qui viendra former le futur sillon sous-mammaire, sur le lambeau abdominal, et qui correspond le plus souvent au tracé préopératoire. Cette ligne est avancée avec la main sur la zone de fixation correspondante de la paroi thoracique. Il faut alors, par voie interne sous-cutanée, réaliser une incision franche du fascia superficialis, en regard de cette ligne, suffisamment pour permettre l’écartement de 1,5 cm des berges du fascia superficialis. Cette incision sera finalisée au doigt afin de ne pas léser la vascularisation sous-dermique du lambeau. Ce temps est le point fondamental dans la réalisation d’un LAA de bonne qualité. Il peut être réalisé même après irradiation de la paroi thoracique. La fixation du lambeau et la création du sillon sous-mammaire sont réalisées entre la paroi thoracique et le fascia superficialis du lambeau abdominal. A titre de repère, une ligne peut être tracée au bleu de méthylène le long de la paroi thoracique à la hauteur du sillon sousmammaire controlatéral. La fixation se fait à deux niveaux : la première rangée de points (berge inférieure) de l’incision du fascia superficialis absorbe la tension liée au lambeau d’avancement, tandis que la deuxième rangée de points (berge supérieure), située au-dessus, assurera la précision du niveau du sillon sous-mammaire [34, 36].

La première rangée de points est débutée près de l’axe mammaire, en gardant à l’esprit de ramener l’excès cutané vers l’axe mammaire puisque c’est cet excès cutané qui autorisera une bonne projection au sein reconstruit. Ces sutures sont réalisées au fil résorbable no 1. Elles sont mises en place progressivement : quelques sutures près de l’axe mammaire, puis en allant de médial en latéral où ces sutures sont prolongées pour recréer le prolongement axillaire du sillon sous-mammaire, qui est recréé assez haut (Fig. n°14). Il est fréquent que le LAA fasse apparaître une redondance médiane : si elle est modérée, elle sera traitée secondairement par une liposuccion de la partie médiale du sillon sousmammaire; si elle est très importante, comme cela peut se voir chez les patientes obèses, il est possible de la diminuer dans le même temps par liposuccion. Figure n°14: Création de futur sillon sous-mammaire. Nous préférons les ajuster secondairement au moment de la reconstruction de la PAM. Il faut contrôler ensuite le niveau et la régularité du sillon recréé en introduisant une grande compresse à l’intérieur de la loge. Un drain de Redon est mis en place. Certains auteurs mettent en place de la Naropéine® dans la loge pour diminuer les douleurs postopératoires [35]. Dans notre pratique nous mettons systématiquement un Redon dans la loge. L’étape suivante consiste à la mise en place d’une prothèse mammaire pour assurer le volume potentiellement couvert par le LAA.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS & METHODES
I- Type d’étude
II- Population d’étude
III- Intervention chirurgicale
1- L’indication opératoire de la réparation pariétale thoracique
2- Technique opératoire
2-1- Le tracé préopératoire
2-2- Le 1er temps opératoire
2-3- Le 2ème temps opératoire
2-4- Le 3ème temps opératoire
IV- Suivi post opératoire
V- Recueil des données
VI- Outils statistiques
RESULTATS
I- Profil de l’étude
II- Les caractéristiques sociodémographiques
1- Âge
2- Statut marital
3- Niveau socio-économique
4- Niveau d’instruction
III- Caractéristiques médico-chirurgicales
IV- Traitement carcinologique
1- Type du traitement chirurgical
2- Traitement général
2-1- Chimiothérapie
2-2- Hormonothérapie
2-3- Radiothérapie
V- Reconstruction de la paroi thoracique
1- Caractères des lésions à réparer et des pertes de substances conséquentes
2- Technique de réparation
3- Réparation pariétale thoracique
4- Reconstruction mammaire
4-1- Couverture cutanée
4-2- Reconstruction du volume mammaire
4-3- Reconstruction de la plaque aréolomamelonnaire
VI- Résultats carcinologiques
1- Recul
2- Récidive
VII- Résultats de la reconstruction mammaire
1- Suites simples
2- Complications
2-1- Complication immédiates
2-2- Complications tardives
3- Satisfaction
VII- Cas cliniques
1- Cas clinique n°1
2- Cas clinique n°2
3- Cas clinique n°3
DISCUSSION
I-Fondements de la réparation pariétale thoracique
1- Philosophie chirurgicale
2- Philosophie de la RM après cancer
2-1- Conséquences de l’amputation mammaire
2-2- Valeur symbolique du sein
II-La reconstruction mammaire après cancer, évolution des idées
1-Idée de la reconstruction mammaire
2- La reconstruction mammaire secondaire (RMS)
3- La reconstruction mammaire immédiate
III- Rappels anatomiques de la région antérolatérale du thorax
1- Anatomie descriptive
1-1- Limites de la paroi antérolatérale du thorax
1-2- Constitution anatomique
2- Anatomie artistique du sein
2-1- La base mammaire
2-2- Le sillon sous mammaire
2-3- La hauteur mammaire
2-4- Les quatre segments
2-5- La projection antérieure du sein
2-6- Le volume mammaire
2-7- La situation et les dimensions de la plaque aréolomamelonnaire
IV- Les techniques de réparation de la paroi thoracique
1- Lambeau abdominal avancé
1-1- Technique
1-2- Avantages du lambeau abdominal avancé
1-3- Les inconvénients du LAA
1-4- Les indications et les contre-indications du lambeau abdominal avancé
2- Les autres techniques de reconstruction mammaire
2-1- Le lambeau musculocutané autologue du grand dorsal
2-2- Le lambeau abdominal transverse
2-3- Lambeaux libres
V- Résultats de la reconstruction parietale thoracique
1- Résultats carcinologiques
1-1- Survie et récidives
1-2- Le diagnostic de récidive
2- Résultats cosmétiques
2-1- Les suites simples
2-2- Les complications
VI- Indications et contre indications de la reconstruction
1- Les indications
2- Les contre indications
2-1- Contre-indications d’ordre technique
2-2- Contre-indications d’ordre général
2-3- Contre-indications d’ordre psychologique
VII- Recommandations
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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