Soutenance mémoire
Définition
Le cerclage du col utérin se définit comme étant l’occlusion chirurgicale de l’orifice interne du col ou orifice cervico-isthmique à l’aide d’une bandelette ou d’un fil solide.
Intérêt
– C’est d’abord la fréquence qui tend à augmenter du fait de l’élargissement de ses indications. En effet, sur le plan nosologique, une nouvelle notion est apparue à savoir celle d’incompétence cervicale qui est moins restrictive que la notion de béance cervico-isthmique car incluant les causes fonctionnelles.
– L’échographie surtout celle effectuée par voie endovaginale constitue un apport important dans le diagnostic et la surveillance de cette incompétence cervicale.
– Sur le plan thérapeutique, le cerclage du col utérin constitue un geste simple, efficace dont la morbidité est faible et la mortalité presque nulle.
Rappel embryologique et anatomo-physiologique
Embryologie
Corps et col de l’utérus dérivent de la fusion suivie d’une atrophie centrale des canaux de MÜLLER qui apparaissent après les canaux de WOLFF et qui deviennent visibles dès la septième (7ème) semaine d’aménorrhée, descendent de la gonade vers le sinus uro-génital (SUG) en passant au niveau du pôle inférieur du corps de WOLFF, devant le canal de WOLFF et devant le ligament inguinal.
Au-dessus du croisement avec le ligament inguinal, les canaux restent distincts et forment les trompes. L’orifice supérieur ouvert dans la cavité péritonéale devient le pavillon. Au-dessous du croisement avec le ligament inguinal, les canaux s’unissent de bas en haut pour former le canal utéro-vaginal :
– la partie moyenne forme la cavité utérine d’abord uniquement épithéliale ;
– la partie la plus basse donne naissance à une partie du vagin et l’extrémité inférieure des deux (2) canaux de MÜLLER unis forment un bourgeon plein : le tubercule de MÜLLER qui va buter à la face postérieure du sinus uro-génital .
Anatomie
Configuration extérieure
Le col est cylindrique et un peu renflé à sa partie moyenne. Il est divisé en deux portions par l’insertion vaginale : la portion supra vaginale et la portion vaginale. Il est visible au spéculum et accessible au toucher vaginal. Cette portion vaginale est percée à son sommet d’un orifice : orifice externe du col qui donne accès au canal cervical. L’aspect est variable :
– chez la nullipare, il est punctiforme;
– chez la primipare, il s’allonge transversalement avec une lèvre antérieure, une lèvre postérieure et deux incisures latérales (col déhiscent de la multipare).
• Situation et direction : il est généralement postérieur. Elles ne changent qu’à la fin de la grossesse lorsque la présentation s’accommode ou s’engage.
• Consistance : le col utérin est ferme comme le bout du nez en période gynécologique et mou comme le lobule de l’oreille pendant la grossesse.
• Volume et forme : ils sont peu ou pas modifiés pendant la grossesse.
Configuration interne
Le canal cervical est réel et fusiforme. Ses parois antérieure et postérieure sont marquées chacune par la présence de plis palmés d’une colonne longitudinale d’où partent des plis transversaux. L’extrémité supérieure se prolonge avec l’isthme et porte le nom d’orifice interne du col (36). En début de grossesse, le col mesure 40 à 50mm. A 24 semaines, sa longueur est de 35,4 ± 8,3 mm. A 28 semaines, elle est de 33,7 ± 8,5 mm (35). On distingue :
– des anomalies de longueur totale du col à 28 semaines d’aménorrhée :
• col court (45mm)
• col très court (17mm) avec une moyenne de 34mm (5) ;
– des anomalies de l’orifice interne :
• forme mineure de béance cervico-isthmique: ouverture ou dilatation en entonnoir de l’orifice interne
• forme moyenne de béance cervico-isthmique : col avec béance de l’orifice interne
• forme majeure : protrusion des membranes dans le col .
Vascularisation et innervation
Le col est irrigué par les artères cervico-vaginales qui se bifurquent pour donner une branche antérieure et les veines ; considérablement développées, elles forment les gros troncs veineux latéraux utérins qui collectent les branches corporéales réduites à leur endothélium à l’intérieur de la couche plexiforme, soumises ainsi à la rétractilité des anneaux musculaires après la délivrance. Les lymphatiques nombreux et hypertrophiés forment trois réseaux : muqueux, musculaire et sous-séreux, qui communiquent largement entre eux. En ce qui concerne l’innervation, l’appareil nerveux autonome (système intrinsèque) occupe surtout le col et le segment inférieur et donne à l’utérus une autonomie fonctionnelle. Il est formé par des ganglions intramuraux faits de cellules multipolaires, par des ganglions de tissu phéochrome dont le rôle est neurocrine et par des formations neuro-vasculaires de régulation artério-veineuse analogues aux glomi de Masson.
Structure histologique
Sur le plan histologique, le col utérin comprend quatre portions, à savoir l’endocol, la portion isthmique du col, la zone d’affrontement et l’exocol :
– l’endocol ou canal endocervical : il est revêtu par une muqueuse qui comprend un épithélium de revêtement cylindrique simple ou prismatique simple avec deux grandes variétés cellulaires :
• les cellules muco-sécrétantes plus nombreuses,
• les cellules ciliées, à cils vibratiles, qui représentent 10 à 15% environ de cette population cellulaire (pourcentage variable en fonction de l’hormonologie).
Les cellules muco-sécrétantes tapissent les formations glandulaires, quoique dérivant des cellules muco-sécrétantes de revêtement du canal endocervical, ne présentent pas les mêmes caractères ; elles sont en effet plus actives ;
– la portion isthmique du col : elle est très courte, tapissée par un épithélium de transition entre les épithéliums endocervical et endométrial. A ce niveau, les glandes sont rares et peu mucosécrétantes ;
– la zone d’affrontement : le canal endocervical est limité par deux orifices :
• l’orifice interne (OI) qui correspond à la zone isthmique, zone de transition entre endocol et endomètre.
• l’orifice externe (OE) qui comprend la zone de passage entre l’épithélium malpighien exocervical et cylindrique simple endocervical. Cette zone d’affrontement est le lieu privilégié de la pathologie cervicale inflammatoire ou tumorale. C’est la zone privilégiée des prélèvements de dépistage ;
– l’exocol : revêtu du même épithélium que le vagin (épithélium malpighien non kératinisé), il repose lui aussi sur un chorion sans glandes.
Rappel physiologique
Pour rejoindre le lieu de fécondation qui est le tiers externe de la trompe, les spermatozoïdes ont à franchir le col utérin et doivent migrer à travers l’utérus, vers l’ostium utérinum de la trompe. Les glandes endocervicales sécrètent sous l’effet des hormones stéroïdiennes (oestrogènes) la glaire cervicale. Sa composition varie de façon cyclique : elle est composée d’une phase liquide (92 à 95% d’eau). La phase solide formée de glycoprotéines s’organise en fibrilles, disposées en mailles. En milieu de cycle, la glaire est abondante et filante. Les mailles ont une largeur maximum et une orientation parallèle qui favorise une meilleure pénétration des spermatozoïdes. La glaire joue un rôle de filtre sélectif. Sous l’effet de la progestérone, la glaire se transforme en un bouchon muqueux aux mailles serrées constituant un obstacle.
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Table des matières
I – INTRODUCTION
I.1. Définition
I.2. Intérêt
I.3. Rappel embryologique et anatomo-physiologique
I.3.1. Embryologie
I.3.2. Anatomie
I.3.3. Structure histologique
I.3.4. Rappel physiologique
II. LE POINT SUR LA QUESTION
II.1. L’incompétence cervicale
II.2. Le cerclage du col utérin
III – NOTRE ETUDE
III.1. Objectifs
III.2. Cadre d’étude
III.3. Patientes et méthode
III.4. Résultats
III.4.1. Fréquence
III.4.2. Caractéristiques socio-démographiques
III.4.3. Antécédents
III.4.4. Examen clinique à l’admission
III.4.5. Paraclinique
III.4.6. Le cerclage du col utérin
III.4.7. Issue de la grossesse
IV. DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
