Soutenance mémoire
La paroi antéro- latérale de l’abdomen (1)
Il s’agit de l’ensemble des parties molles, étendues à l’intérieur d’un cadre osseux, défini par :
– en haut, le rebord thoracique inférieur,
– en bas, le bord supérieur de la ceinture pelvienne,
– en arrière, les processus costiformes des vertèbres lombaires.
Dans ce cadre est étendu un système de muscles plats. Ce système constitue le plan musculo- aponévrotique. Ces muscles sont recouverts en avant par la peau et le tissu cellulaire sous cutané. Ils constituent le plan tégumentaire. En arrière, ces muscles sont tapissés par le fascia transversalis et par l’aponévrose ombilico- prévésicale. Ce fascia et cette aponévrose forment le plan rétro- péritonéal (figure 1). Les insertions des muscles larges à la ceinture pelvienne constituent les éléments musculo- aponévrotiques de la région inguinale. Ces muscles soutiennent les viscères, et interviennent dans la respiration. Des points faibles se situent dans cette paroi ou dans ses limites. Ils peuvent être le siège de la hernie et de l’éventration.
Le plan musculo- aponévrotique (2) (3) Ce plan est constitué latéralement par trois muscles : les muscles larges ; en dedans par deux muscles verticaux : les grands droits et les pyramidaux.
a- Les muscles larges : Ces éléments sont : le muscle oblique externe, le muscle oblique interne et le transverse :
– Le muscle oblique externe est le plus superficiel. Ses fibres musculaires se dirigent en bas et en dedans. Les fibres partent en haut à la partie inférieure de la cage thoracique et se terminent en bas par une aponévrose à la région inguinale formant l’arcade crurale.
– Le muscle oblique interne se trouve en arrière du muscle oblique externe. Ses fibres partent de la partie antéro- supérieure de l’os iliaque et l’arcade crurale. Ils se dirigent en haut, en avant et en dedans pour se terminer sur la ligne médiane par des expansions aponévrotiques.
– Le muscle transverse : les fibres partent en arrière de la partie postéro- inférieure de la cage thoracique, de la partie antéro- supérieure de l’os iliaque et de l’arcade crurale. Ils se dirigent horizontalement pour se terminer sur la ligne médiane par une expansion aponévrotique. Les insertion du muscle transverse et oblique interne au niveau de la région inguinale constituent le tendon conjoint.
b- Le muscle grand droit de l’abdomen : Ses fibres s’étendent verticalement du thorax au bassin. Sur ses 2/3 supérieurs, il est entouré d’une gaine formée par les expansions aponévrotiques des muscles larges.
c- Le muscle pyramidal : Il est annexé au muscle grand droit. Il s’agit d’une formation musculaire inconstante, de forme triangulaire, à base inférieure. Il s’insère en bas sur la surface angulaire du pubis.
Le plan tégumentaire : Il comprend la peau et le tissu cellulaire sous- cutané.
a- Le tissu cellulaire sous- cutané : Plus ou moins épais selon le sujet. Il s’agit d’un fascia superficialis à deux feuillets. Ils sont séparés par une couche plus ou moins épaisse de tissu adipeux où cheminent des vaisseaux et des nerfs superficiels.
b- La peau : Elle est mince, fine et souple surtout en avant. Dans son ensemble elle est très mobile sauf au niveau de l’ombilic. La présence des lignes de tension de Langer au niveau de la peau de l’abdomen est un facteur important lors de l’incision des voies d’abord à cet endroit. Ces lignes de tension résultent de l’organisation spatiale des fibres collagènes du stratus réticulaire dans le derme. Une incision perpendiculaire à ces lignes a tendance à l’ouvrir. Une incision oblique décale les berges. Les bords des plaies restent en contact lors d’une incision parallèle à ces lignes ou pli de Langer. C’est l’un des arguments pour le choix d’une incision horizontale (Pfannenstiel, Badenhauner- Chernley) (1).
Le plan rétro- musculo- aponévrotique
a- Le fascia transversalis : Il est interposé entre le péritoine et la face postérieure des muscles abdominaux. Il s’agit d’une mince lame aponévrotique qui tapisse toute l’étendue de la face profonde de la paroi abdominale.
b- L’aponévrose ombilico- prévésicale : Elle double une partie de la face postérieure de la gaine des grands droits.
c- Le péritoine pariétal : Il tapisse entièrement la face profonde de la paroi antéro- latérale de l’abdomen.
Vascularisations et innervations (2) La vascularisation est assurée par des réseaux anastomotiques. Ces réseaux sont formés par des branches provenant de la branche abdominale de la mammaire interne en haut, et des branches provenant de l’épigastrique en bas. Les innervations motrices sont assurées par des branches des intercostaux et des nerfs abdomino- génitaux. Les intercostaux assurent également l’innervation sensitive.
Les rapports anatomiques de la région inguinale
a- Le cordon spermatique et le ligament rond : Selon le sexe, ils traversent les différents plans de la région inguinale à l’intérieur du canal inguinal.
b- Les rapports vasculaires : Les vaisseaux ilio- fémoraux traversent le trou musculopectinéal dans sa partie externe. Ils cheminent dans une gaine vasculaire qui fait suite au fascia transversalis. Les vaisseaux circonflexes iliaques profonds et les épigastriques naissent des vaisseaux iliofémoraux à hauteur de la bandelette iliopubienne. Les vaisseaux épigastriques dessinent d’abord une courbe à concavité supérieure. Ensuite, ils se dirigent obliquement en haut et en dedans, en arrière du fascia transversalis pour pénétrer dans la gaine des droits. Durant son trajet, ils donnent naissance à des vaisseaux funiculaires.
L’apparition de l’hypertrophie prostatique
Chez le sexe masculin âgé, la glande prostatique va reprendre son évolution et augmente de volume. La glande va alors comprimer l’urèthre prostatique par une cause active (mécanique) et passive (hormonale) et gène l’écoulement normal des urines. Le sujet est obligé de pousser pour vider sa vessie. La conséquence de cette poussée est l’augmentation de la pression intra abdominale. Cette pression peut aller au delà de 100 mmHg, alors que la normale est de 0 à7 mmHg (8) (9).
L’incision de Pfannenstiel dans la chirurgie inguinale et prostatique
Généralités Depuis 1900, elle n’a cessée de jouir de la faveur des gynécologues et obstétriciens qui l’emploient volontairement pour les césariennes programmées. Cette incision offre le double avantage d’être esthétique et d’une grande solidité.
Technique
Incision pariétale : Elle se fait après nettoyage pré opératoire, un rasage soigneux préalable et une désinfection de la peau au produit iodé. L’incision cutanée est arciforme à légère concavité supérieure ou horizontale. Elle doit se situer dans la zone pileuse (01) (13). Sa longueur varie selon les auteurs de 8 à 10 cm ou de 12 à 14 cm. Le tissu cellulaire sous cutané est incisé obliquement vers le haut.
Incision de l’aponévrose sous- jacente : Elle se fait à 2cm au dessus de l’incision cutanée. Elle est également transversale, s’arrêtant au bord latéral des muscles droits (à 4 cm de la ligne médiane). Elle peut être élargie au delà de cette limite (01) (14).
Traitement de la hernie inguinale : L’élargissement de l’incision aponévrotique vers l’extérieur, en ouvrant l’aponévrose de l’oblique externe, permet de traiter la hernie inguinale (1) (14). Après traitement du sac herniaire s’il existe, la réfection pariétale se fait par la technique de Shouldice modifiée ou celle de Bassini.
Abord de la prostate en rétropubienne : Après l’incision aponévrotique, on libère les lambeaux aponévrotiques par dissection. Puis on écarte en son milieu les deux muscles droits et pyramidaux. On cherche ensuite la prostate en réclinant les tissus adipeux de l’espace de Retzius. On termine cette étape par une adénomectomie selon la technique de Millin.
Fermeture : Elle se fait en plusieurs plans. Après fermeture péritonéale et rapprochement musculaire, on fait une suture aponévrotique pré rectale par des points séparés ou par un surjet de fils résorbables synthétiques. Il est préférable de mettre un drain aspiratif sous aponévrotique.
Avantages : Comme nous venons de voir dans l’introduction, cette voie donne un double avantage : l’esthétique et la solidité.
Complications : Les complications sont dominées par l’hématome et la surinfection de la paroi. Elles sont surtout rencontrées chez les obèses et les diabétiques. Un drainage aspiratif et une antibioprophylaxie suffisent pour éviter ces complications.
La durée de l’intervention
Elle est un élément capital pour le choix d’un procédé. ne durée prolongée expose le patient aux effets secondaires des produits anesthésiques 24). ue la durée moyenne de l’intervention est de 20, 4 minutes pour une HBP associée à une hernie inguinale unilatérale. Une intervention de courte durée diminue ainsi le taux de mortalité et de morbidité. Pour Granados, dans le traitement chirurgical simultané d’une HBP et d’une hernie inguinale, l’incision de Pfannenstiel est avantageuse pour la durée du temps opératoire comparée à une incision médiane classique. Cette dernière nécessite une incision additionnelle pour la cure herniaire ( Dans une étude prospective et randomisée sur 69 patients, Salonia a montré qu’il n’y a pas de différence significative concernant la durée de l’intervention entre une incision de Pfannenstiel et une incision médiane pour une chirurgie prostatique. (15) Les résultats de nos travaux montrent q Pour une hernie bilatérale associée à une HBP, la durée de l’intervention est nettement rie re avec une moyenne de 150 minutes.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I – RAPPELS ANATOMIQUES
II – RAPPELS ETIO- PATHOGENIQUES
III – RAPPELS THERAPEUTIQUES
DEUXIEME PARTIE
I – PATIENTS ET METHODES
II – RESULTATS
TROISIEME PARTIE
I – COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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