L’incidence du cancer inflammatoire du sein

Embryologie de la glande mammaire

Le sein est une glande d’origine ectodermique. Son stroma et ses vaisseaux dérivent du mésenchyme (2). Son ébauche apparaît au cours de la 4eme semaine de la vie intra utérine sous forme d’un épaississement linéaire de l’ectoderme. C’est la crête mammaire. Elle s’étend entre la racine des bourgeons des membres (3). Entre la 5éme et la 10éme semaine, la crête change d’aspect, sa partie caudale disparaît et la partie crâniale se réduit à un amas épithélial épaissi. C’est le bourgeon mammaire primaire(2). La croissance rapide de celui-ci le transforme en plusieurs formes ; au début la forme d’un disque, puis d’un globe et enfin d’un cône. Dés lors le mamelon et l’aréole sont ébauchés(3). A partir de la 13éme semaine, la face profonde du bourgeon mammaire bourgeonne vers le parenchyme sous jacent dans lequel, elle envoie des cordons cellulaires pleins ; ce sont les ébauches des canaux galactophores principaux (3).

Au cours de la 15éme semaine apparaît la différenciation de la structure lobulaire à partir des canaux galactophores qui se creusent d’une lumière et acquièrent leur double assise cellulaire les cellules cylindriques de revêtement et les cellules myoépithéliales. Ces canaux galactophores débouchent vers le mamelon (4). (Figure 38) Ainsi, le foetus à terme possède une glande mamillaire histologiquement complète et physiologiquement fonctionnelle (4). Ce bref résumé d’embryologie met en évidence les origines embryologiques différentes des éléments constituant le sein ; la glande mammaire, la peau qui la recouvre, et la plaque aréolo-mamelonaire où se conjuguent des ébauches cutanées et canalaires. 2- Anatomie de la glande mammaire La description anatomique de la glande mammaire est en perpétuel développement permettant de décrire des structures anatomiques de plus en plus petites. La connaissance de ces dispositifs est de grande importance dans les applications cliniques de la pathologie mammaire.

Situation Le sein a la forme d’un cône à base thoracique. Il est encapsulé dans un dédoublement du fascia supeficialis thoracique. Il est situé en avant du muscle grand pectoral du bord externe du sternum en dedans à la ligne axillaire antérieure en dehors et du deuxième au sixième espace intercostal, correspondant respectivement aux sillons supra et infra mammaire (6). Les sillons mammaires délimitent la hauteur du sein et le sillon sous mammaire permet par stabilité de déterminer le degré de ptose de la glande (2).

L’enveloppe cutanée Elle présente vers la partie centrale une saillie, c’est le mamelon entouré d’une zone pigmentée appelée l’aréole, le tout forme la plaque aréolo-mamelonaire (PAM) (7). Le mamelon est cylindrique pigmenté avec une longueur de 10 mm et une largeur de 15mm environ. Sur son sommet s’ouvrent les orifices externes des canaux galactophores (2). L’aréole est de surface irrégulière par l’existence de tubercules de Morgani. Il comporte également des glandes sudoripares ainsi que des fibres musculaires lisses selon une disposition caractéristique ; circulaires autour des terminaisons galactophoriques et longitudinales en dehors de celles-ci (4). La PAM se continue par une peau lisse et souple recouvrant la totalité de la glande. La forme du sein est déterminée par l’enveloppe cutanée et par les structures de soutien (le sillon sous-mammaire et le prolongement axillaire). Ainsi la préservation de ces structures dans les interventions chirurgicales du sein fournit un avantage esthétique majeur (2). (figure 39)

La glande mammaire Elle est recouverte par une lame de tissu conjonctif appelée capsule fibreuse de la glande. C’est une glande en grappe constituée de 10 à 20 lobes subdivisés eux-mêmes en lobules et acini. Chaque lobe possède un canal galactophore dans lequel se jettent les canaux secondaires des acini et lobules. Les canaux galactophores se dirigent selon un trajet sinueux vers la base du mamelon où ils présentent une dilatation appelée sinus lactifère avant de s‘aboucher au sommet du mamelon (8).

L’histologie du sein

Le sein est une glande tubulo-alvéolaire ramifiée comportant quinze à vingt lobes. Ces unités glandulaires lobaires sont délimitées par des cloisons conjonctives denses issues de tissu sous cutané d’où se détachent des travées conjonctives individualisant des lobules au sein de chaque lobe. Ces quinzaines d’unités glandulaires sont drainées chacune par un canal galactophore s’abouchant au mamelon. Ces canaux galactophores sont ramifiés et drainent des canaux de plus en plus fin. La petite portion du canal terminal est les canalicules constituant le lobule est appelée unité terminale ductulo-lobulaire (UTDL). (Figure 46 et 47) Le tissu conjonctif intra-lobulaire qui entoure les canalicules au sein du lobule appelé encore tissu palléal est lâche, plus cellulaire que celui des travées inter-lobulaires et sensibles aux influences hormonales. Le système canalaire représente la composante fonctionnelle du sein même si le tissu fibro- adipeux environnant forme la masse principale de la glande.

Le système canalaire quelque soit son niveau au niveau de l’arbre galactophorique est tapissé par une double assise cellulaire comportant une couche épithéliale interne doublée par une couche discontinue de cellules myoépithéliales. Les cellules épithéliales cylindriques sont disposées perpendiculairement aux cellules myoépithéliales qui ont une forme allongée. Ces deux couches cellulaires reposent sur une membrane basale. (Figure 48 et 49) Le tissu mammaire est donc caractérisé par sa grande hétérogénéité histologique, son taux de réplication peu actif, une prédominance du tissu adipeux et du tissu conjonctif par rapport aux structures épithéliales qui sont minoritaires, mais dont émergent les cancers. En effet la bonne connaissance de l’histologie normale du sein permet de déceler les aspects pathogènes et d’en déterminer la gravité (15, 17).

Données récentes Plus récemment, de nouveaux marqueurs dont le rôle dans la pathogénie ou les mécanismes moléculaires des CIM semblent prépondérants, ont émergé. La plupart de ces nouvelles données découlent des travaux d’Alpaugh est Tomlison, concernant notamment le modèle de xénogreffe obtenu chez la souris immunodéficience à partir de la lignée de carcinome inflammatoire humain, Mary-X. Cette xénogreffe transplantable comporte, dans sa partie centrale, des nodules tumoraux confluents se développant dans le mésenchyme de l’hôte et dans sa périphérie des emboles tumoraux (27). Les analyses comparatives de la xénogreffe Mary-X et d’une xénogreffe de cancer du sein non inflammatoire mettent en évidence trois phénomènes importants une surexpression dans Mary-X de 10 à 20 fois plus de la protéine d’adhésion E-cadhérine, une surexpression de l’apomucine MUC1 nécessaire à la fixation des cellules épithéliales, et une nette diminution de sialyl-Lewis X/A, épitope de fixation des résides carboydrate. Lorsque MUC est glycosylé à la surface des cellules épithéliales, il en résulte une aversion cellule tumorale-cellule endothéliale, combinée par E-cadhérine.

Les métastases sont ainsi générées sous forme de sphéroïdes compacts, et seraient relativement résistantes à la radiothérapie et à la chimiothérapie. Les études immunohistochimiques pratiquées ont confirmé l’expression persistante d’E-cadhérine dans ce cancer hautement métastatique (28). Cette donnée peut paraître surprenante dans ces tumeurs agressives, car l’E-cadhérine est plutôt connue comme un gène suppresseur de tumeur. Il semblerait que la perte d’expression de l’E-cadhérine soit un phénomène transitoire permettant aux cellules tumorales de coloniser les vaisseaux et d’envahir les tissus. Une fois dans la circulation, les cellules tumorales réexpriment l’E-cadhérine, facilitant l’adhésion intercellulaire et permettant la formation d’emboles tumoraux cohésifs. Une autre hypothèse implique une voie métastasique spécifique aux CIM (29). En fait, les CIM pourraient court-circuiter certaines étapes classiques de la progression métastatiques l’embole tumoral, une fois dans la lumière vasculaire, pourrait plutôt stimuler la formation d’un nouveau réseau vasculaire qu’aller loger dans les capillaires ou lymphatiques existantes. C’est ce qui est suggéré dans le cas de la xénogreffe Mary-X, où les emboles pulmonaires surexprimant E-cadhérine ne s’extravasent pas, et pour lesquelles une autre voie métastasique est probable. Le CIM gênerait son propre réseau vasculaire autour de ces emboles.

C’est donc logiquement que les travaux récents ont insisté sur le rôle majeur de l’angiogénèse dans ces tumeurs. L’importance de la vascularisation était déjà largement suspectée car cette tumeur s’accompagne de très nombreux emboles, notamment dans les lymphatiques du derme superficiel. L’obstruction lymphatique qui en découle est probablement à l’origine des signes inflammatoires tellement caractéristiques. Les techniques d’identification à haut débit comme les puces à ADN permettront probablement dans un avenir proche, d’identifier d’autres cibles dans le but de compléter la compréhension des mécanismes moléculaire du CIM, mais aussi, peut être, d’isoler enfin des facteurs pronostiques ou des cibles thérapeutiques spécifiques aux CIM.

La contraception orale

La majorité des études publiées n’ont pas retrouvé globalement d’élévation du risque de cancer du sein lié à la contraception orale. Selon la méta analyse du « collaborative group on hormonal factors in breast cancer » qui a porté sur 54 études épidémiologiques, le risque associé à la prise de contraception orale est très faible (RR= 1,07±0,017) et disparaît 10 ans après la fin de la prise. En revanche on note dans cette méta analyse une augmentation du risque de cancer du sein chez les jeunes femmes (<20ans) avec des prises prolongées avant leur première grossesse ou chez les nullipares (RR=1,3) (48). Une étude récente (2002) de type cas témoin a été conduite par les chercheurs américains du Centre de prévention et de contrôle des maladies (Center for Disease Control and Prevention) et de l’Institut national de Santé (National Institute of Health) sur un échantillon de 4575 femmes atteintes de cancer du sein. Ils ont conclu que 77 % des femmes prenaient ou avaient pris la pilule. Cette étude indique à nouveau que le risque de cancer du sein est élevé chez les femmes qui ont pris la pilule contraceptive pendant plusieurs années (49). Nos résultats ne sont pas comparables à ceux de cette dernière étude puisque seulement 43,5% de nos patientes prenaient la pilule pendant une durée prolongée (8ans et 8mois en moyenne). Néanmoins la contraception orale a d’autres bénéfices entre autre la protection des grossesses non désirées et l’amélioration de la qualité de vie des femmes. Ces bénéfices l’emportent largement et cette contraception n’est à discuter que chez les femmes et les familles à risque de cancer du sein (49).

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES D’ETUDE
I- Patients
II- Méthodes
1- Constitution de l’échantillon
1-1- Les critères d’inclusion
1-2- Les critères d’exclusion
2- Méthode de recueil des données
3- Définition des variables analysées
4- Analyse des données
Resultats
I- Aspects épidémiologiques
1- L’incidence du cancer inflammatoire du sein
2- L’âge
3- Répartition des cas selon le sexe
4- La race
5- Le niveau socio économique
6- L’origine des patientes
7- Répartition des cancers inflammatoires du sein selon l’âge de ménarche
8- Répartition des cancers inflammatoires du sein selon l’âge de la première grossesse
9- Répartition des cas selon la parité
10- Répartition des cas de cancer inflammatoire de sein selon
l’antécédent d’allaitement au sein
11- Répartition des patientes selon la prise de contraception orale et sa durée
12- Répartition des cas selon le statut hormonal
13- Répartition des cas selon la prise du traitement hormonal substitutif
14- Les antécédents personnels médicaux
14-1- Répartition selon l’antécédent de tumeur du sein
14-2- Répartition selon l’antécédent de mastopathie non tumorale
14-3- Répartition selon les antécédents de cancer de l’ovaire et du colon
14-4- Répartition selon l’antécédent d’irradiation
14-5- L’obésité
14-6- Les habitudes toxiques
14-7- L’association cancer inflammatoire du sein et grossesse
15-Les antécédents familiaux
15-1- Cancer du sein, de l’ovaire et du colon
II- Aspects cliniques
1- Le délai de consultation clinique
2- Les circonstances de découverte
3- Localisation
4- Les signes physiques
5- Répartition des cas de cancer inflammatoire du sein en fonction de
la localisation des anomalies cutanées
6- Caractéristiques des nodules diagnostiqués
6-1- Répartition des tumeurs selon la localisation du nodule
6-2- La taille tumorale
6-3- Les limites de la tumeur
6-4- La mobilité de la tumeur
6-5- La focalité
6-6- La sensibilité des nodules et leur perméation à la peau
7- Examen des aires ganglionnaire
7-1- Adénopathies axillaires
7-2- Adénopathies sus claviculaires
8- Anomalies du sein controlatéral
9- Signes généraux
III- Aspects radiologiques
1- La mammographie
2- L’echographie mammaire
3- Le couple mammographie-échographie
4- L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du sein
5- Le bilan d’extension
5-1- La radiographie du thorax
5-2- L’échographie abdominale
5-3- La scintigraphie osseuse
5-4- La TDM cérébrale
6- Résultats du bilan d’extension
7- Dosage des marqueurs tumoraux
IV- Aspects anatomo-pathologiques
1- Les moyens d’étude
1-1-La cytoponction
1-2- La biopsie à l’aiguille (trucut)
1-3- La biopsie cutanée
1-4 –La biopsie chirurgicale simple
1-5- L’examen extemporané
1-6- Pièce de tumorectomie
1-7- Pièce de pyramidectomie
1-8- Pièce de mastectomie
1-9- Pièce de curage ganglionnaire axillaire
2- Macroscopie
2-1- Aspect macroscopique des pièces étudiées
2-2- Le nombre de nodule à l’examen macroscopique
2-3- La taille macroscopique du premier nodule
2-4- La taille macroscopique du deuxième nodule
3- Microscopie
3-1- Répartition des tumeurs en fonction du type histologique
3-2- Répartition en fonction de la différenciation
3-3- Répartition en fonction du grade histopronostique de SBR modifié
3-4- Nombre de mitoses par 10GC (x 400)
3-5- Répartition selon le degré de la nécrose
3-7- Répartition selon la présence d’un infiltrat inflammatoire
3-8- Répartition des cas selon l’association à un carcinome intra canalaire (CIC)
3-9- Répartition des tumeurs selon la présence d’emboles néoplasiques
3-10- L’envahissement dermique
3-11- Les limites d’exérèse
3-12- Répartition des cas selon la présence de la maladie de Paget du mamelon
3-13- Etude histologique des pièces post chimiothérapie
4- Aspects anatomo-pathologiques du cancer inflammatoire du sein de
notre série
4-1- Le carcinome canalaire infiltrant
4-2- Le carcinome lobulaire infiltrant.
4-3 Le carcinome indifférentié
4-4 Les emboles lymphatiques
5- Le curage ganglionnaire axillaire
5-1- Le nombre de ganglions examinés par curage
5-2- Répartition des métastases ganglionnaires selon la
classification TNM
5-3- Répartition des ganglions métastatiques selon l’effraction capsulaire
6- L’immunohistochimie
6-1- L’immunohistochimie à but diagnostique
6-2- L’immunohistochimie à but pronostique et thérapeutique
6-3- Exemples d’aspects immunohistochimiques du cancer du sein dans notre série
V- Le traitement
1- Le traitement de première intention
2- Le traitement locorégional
2-1- La chirurgie
2-2- La radiothérapie
3- Le traitement d’entretien
3-1- La chimiothérapie adjuvante
3-2- Le traitement par hormonothérapie et anticorps monoclonaux
VI- L’évolution
Discussion
I- Rappels
1- Embryologie de la glande mammaire
2- Anatomie de la glande mammaire
2-1- Situation
2-2- Configuration interne et externe
a- L’enveloppe cutanée
b- La glande mammaire
c- L’enveloppe cellulo-adipeuse
2-3- Les rapports de la glande mammaire
2-4- La vascularisation, l’innervation, le drainage lymphatique
a- La vascularisation artérielle
b- Le drainage veineux
c-L’innervation
d- Le drainage lymphatique
3-Physiologie de la glande mammaire
3-1-Les variations morphologiques du sein durant la vie génitale féminine
a- Avant la puberté
b- A la puberté
c- Au cours du cycle menstruel
d- Au cours de la grossesse
e- Au cours de la lactation
f- Au cours de la Ménopause
3-2- Les récepteurs hormonaux
4- Histologie de la glande mammaire
4-1-L’histologie du sein
4-2- Les variations histologiques durant la vie génitale
a- Au cours du cycle menstruel
b- Au cours de la grossesse
c- Pendant la lactation
d- Au cours de la ménopause
II- Aspect moloculaire & Génétique
1- Marqueurs classiques
1-1- Récepteurs hormonaux
1-2- Récepteur du facteur de croissance HER2
1-3- L’antioncogène p53
2- Données récentes
III- Epidémiologie du cancer inflammatoire du sein
1- Données épidéliologiques
2- Les facteurs de risque
2-1- Les facteurs familiaux et génétiques
2-2- L’âge
2-3- Le sexe
2-4- Les factaurs hormonaux
a- L’âge des premières règles (ménarche)
b- L’âge à la première grossesse
c- Le nombre de grossesses
d- L’allaitement
e- La contraception orale
f- Le statut hormonal
g- Le traitement hormonal substitutif (THS)
2-5- Les facteurs mammaires
a- Antécédent de tumeur bénigne
b- Antécédent personnel de cancer du sein
2-6- Les facteurs environnementaux
a- L’origine ethnique et géographique
b- Les conditions socio économiques
c- Les facteurs alimentaires
d- Les habitudes toxiques
e- Antécédent d’irradiation
f- La sédentarité
IV- Diagnostic
1- Le diagnostic clinique
1-1- Le délais de consultation
1-2- Les circonstances de découverte
1-3- L’examen physique …
a-L’inspection
b- La palpation
b-1. Le sein
b-2. Les aires ganglionnaires
1-4- L’examen somatique
2- Le diagnostic par imagerie
2-1- La mammographie
2-2- L’echographie mammaire
2-3- L’imagerie par resonance magnétique (IRM)
3- Le diagnostic cyto-anatomo-pathologique
3-1- Matériel d’étude
a- La cytologie mammaire
a-1. intérêt et limites
a-2. diagnostic de malignité
b- La biopsie par forage
c- la biopsie cutanée
d- La biopsie chirurgicale
e- Les pièces opératoires
3-2- Le conditionnement des prélèvements et des pièces mammaires
3-3- Les aspects anatomo- pathologiques
a- Les carcinomes mammaires
a-1. Le carcinome in situ
a-2. Les carcinomes infiltrants
b- La maladie de Paget du mamelon
c- Autres tumeurs malignes du sein
c-1. Les sarcomes du sein
c-2. Les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH) du sein
3-4- L’immunohistochimie (IHC)
a- Des récépteurs hormonaux
b-Le p53
c-HER2Neu et EGF Récepteur
d-E-cadhérine
V- Diagnostic différentiel
1- Les autres formes du cancer du sein
2- La pathologie non tomorale
2-1- Les mastites aigues
a- Les mastites bactériennes
b- Galactophorite ectasiante
2-2- Abcès du sein
a- L’aspect radiologique
b- Aspect échographie
c- La ponction cytologique
2-3- Mastites subaiguës ou chroniques
a- Origine traumatique cytostéatonécrose.
b- Origine infectieuse
b-1.Tuberculose mammaire
b-2. Kyste hydatique
b-3. Syphilis
c- Mastite granulomateuse
d- La lobulite lymphocytaire
e- La thrombophlébite de Mondor
f- Origine chimique exogène
g- Les lactocèles
h- Le kyste inflammatoire
VI- Bilan pré thérapeutique
1- Le Bilan d’extension
2- Marqueurs tumoraux
3- Appréciation de l’état général
VII- Classification
1- Classification TNM des cancers de sein, 2002
2- Classification du cancer inflammatoire
VIII- Moyens & modalités thérapeutiques
1- La chimiothérapie
1-1- La chimiothérapie Néoadjuvante
a- Protocoles utilisés
b- La durée du traitement
c- Evaluation de la réponse à la chimiothérapie Néoadjuvante
1-2- La chimiothérapie adjuvante
1-3- La Thérapie ciblée Trastuzumab (HerceptineR
2- La chirurgie
3- La radiothérapie
4- Les modalités combinées
5- L’hormonothérapie
IX- Facteurs pronostiques
1- Les facteurs cliniques
1-1- L’âge
1-2- La réponse à la chimiothérapie première
1-3- La présence de métastases initiales
1-4- La présence d’un érythème étendu
2- Les facteurs histopathologiques
2-1- L’envahissement ganglionnaire histologique
2-2- La taille tumorale
2-3- Le grade histologique de scraf-bloom-richardson (SBR)
2-4- Le stade PEV
2-5-Le type histologique
2-6- Les emboles vasculaires ou lymphatiques
2-7- Les marges d’exérèse
3- Les facteurs biologiques