L’importance des inégalités d’accès aux soins pour les indigents

Effets actuels de l’IB

Contexte général de la recherche

Introduction sociopolitique

Afin de bien appréhender le contexte général dans lequel se déroule cette recherche doctorale, il nous paraît important de faire une rapide description du contexte burkinabé en général et de son système de santé en particulier. Cette partie est largement inspirée de nos publications et analyses antérieures (Ridde 2001; Nitièma, Ridde et al. 2003; Ridde 2003a) et d’un rapport de recherche auquel nous avons largement contribué au cours des analyses finales et de la rédaction définitive (Nougtara, Ouedraogo et al. 2001). Cependant, certaines données ont été actualisées en fonction des nouvelles informations devenues disponibles lors de la rédaction de cette thèse, notamment eut égard à la nouvelle politique sanitaire nationale (PSN).
Le Burkina Faso, indépendant depuis le 5 août 1960, est un pays soudano-sahélien enclavé, situé en Afrique subsaharienne. Sa superficie est de 274 000 km2 et sa population, estimée à 11,5 millions d’habitants en 2000, devrait passer à 18,5 millions en 2015 selon les estimations du Programme des Nations Unies pour le Développement (PNUD) (UNDP 2002). Selon les données du dernier recensement (1996), 54,9% de la population globale a
26 Les habitants du Burkina Faso devraient être nommés des « burkinabais » mais puisque l’usage veut qu’ils soient plus souvent qualifiés de « burkinabé », nous employons ce dernier terme dans le reste de la thèse. La norme est qu’il est considéré comme invariable.
moins de 17 ans. L’économie est essentiellement basée sur l’agriculture et l’élevage. Le produit intérieur brut par habitant (en dollars constants de 1995) est passé de 194 $US en 1985 à 196 $US en 1990 et à 242 $US en 2000 (World Bank 2004). Ce niveau de revenu situe le Burkina Faso parmi les pays en développement les moins avancés et selon l’indice de développement humain, le pays est classé au 169éme rang sur 173 en 2002 (UNDP 2002) puis est passé à l’antépénultième place en 2003 (UNDP 2003). Au niveau global, la proportion des ménages burkinabé vivant en dessous du seuil de pauvreté augmente constamment. L’incidence de la pauvreté en milieu urbain ainsi que la contribution des personnes vivant dans ce milieu à la pauvreté générale sont de plus en plus importants.
À partir des données issues des deux enquêtes démographiques et de santé (EDS) réalisées en 1992-1993 et en 1998-1999, Lachaud (2002) confirme la récente tendance à l’urbanisation de la pauvreté. Il précise que « la pauvreté monétaire a fortement augmenté dans la capitale, précisément là où l’inégalité de la mortalité des enfants s’est accrue » (Lachaud 2002, p.13).
La Burkina étant un des pays les plus pauvres du monde, sous ajustements structurels depuis 1991 (à la suite d’une période dite d’auto-ajustement (Zagré 1994)), la communauté financière internationale l’a admis en septembre 1997 au sein de l’initiative des Pays pauvres très endettés (PPTE). C’est à partir de ce moment que se met en branle tout un arsenal administratif et financier pour que le gouvernement se dote, en échange d’une réduction de sa dette extérieure et du déclenchement de la mise en œuvre de l’initiative PPTE, d’un Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP). Le gouvernement doit faire la démonstration que les ressources dégagées seront principalement employées au renforcement des secteurs sociaux. En 1999, le pays participe à l’initiative PPTE renforcée, l’allègement de la dette étant « plus prononcé, plus large et plus rapide » (Bonkoungou 2002, p. 5). Ainsi, en juin 2000, la Banque mondiale puis, en juillet de la même année, le Fond monétaire international (FMI) approuvent le premier CSLP pour la période 20002003. Il semble qu’il y ait eu un retard important dans la libération des ressources, entraînant « la non exécution d’une partie des actions programmées » (Ministère de l’économie et des finances 2001, p. 5). En plus de ces difficultés, le retard de l’organisation des mécanismes de suivi a impliqué un démarrage véritable du programme uniquement à partir de mars 2001. Cela étant dit, sur les 3 101 nouveaux agents recrutés dans la fonction publique sanitaire de 2000 à 2002, l’initiative PPTE a permis la prise en charge contractuelle de 30% d’entre eux (Ministère de l’économie et du développement 2003), selon des conditions, il est vrai, pas toujours parfaites, aux dires de certains. Nous analysons plus loin la place de l’équité dans ce programme national de lutte contre la pauvreté.
Les communautés confessionnelles cohabitent, à savoir les religions coutumières (44%), l’islam (42%), le catholicisme romain (9%) et le protestantisme évangélique, branche à laquelle appartiennent les Assemblées de Dieu (4%), phénomène dont l’ampleur est récente mais importante (Laurent 1998a). La population du Burkina Faso est composée d’une soixantaine d’ethnies (Bobo, Peulh, Gourmantché, Bissa, Gourounsi, Senoufo, Turka, Lobi, Dagara, Samo, Marka, Bissa,…) dont la plus nombreuse est l’ethnie Mossi, majoritaire dans le contexte de notre recherche.

Les politiques de santé et leurs instruments

L’évolution du système de santé burkinabé, compris selon la définition de l’OMS, comme étant « toutes les activités dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entretenir la santé » (OMS 2000), est le reflet des changements socio-économiques et politiques qui ont jalonné l’histoire récente du pays. Cette évolution, selon nous (Nitièma, Ridde et al. 2003), peut se subdiviser en quatre grandes périodes.
Pendant la première période (1960-1979), la Haute-Volta, actuel Burkina Faso, à l’instar de la plupart des pays au sud du Sahara, a opté pour la gratuité des soins proposés par les services publics. La stratégie principale d’action dans le cadre de ce système post-colonial consistait à lutter contre les grandes endémo-épidémies de l’époque (variole, méningite, etc.) par l’intermédiaire d’équipes de santé mobiles et d’infrastructures socio-sanitaires localisées dans les grands centres urbains. La lecture des différents rapports annuels statistiques des années 1970 permet de se rendre compte d’activités des « équipes mobiles de prospections »28, au nombre d’une vingtaine dans le pays. Il faut ici ajouter, et cela nous paraît une donnée importante pour comprendre le contexte de cette recherche sur l’équité, que l’offre de soins, telle que mise en œuvre à cette époque, n’est pas organisée en fonction des besoins des populations mais au regard de critères d’importance numérique de la population, de satisfaction de normes internationales ou encore de rentabilité des investissements (Meunier 1999). Puis, la nécessité d’une meilleure planification pour faire face à la récession économique et à la détérioration de la situation sanitaire a donné naissance à la création des premiers outils de planification : les plans quinquennaux de développement sanitaire. Bien évidemment, ces derniers mettaient l’accent sur les programmes de contrôle des grandes endémies, mais également sur le développement des services de base, notamment à destination des populations rurales. Le système de santé est organisé en 10 secteurs médicaux. Au cours de cet intervalle temporel, les orientations politiques en matière de santé sont présentées, après le premier plan cadre de développement 1967-1970, dans le plan quinquennal (1972-1976) et également au sein du « discours programme » du Chef de l’État prononcé le 30 mai 1978 (Direction de la santé publique 1973; Drabo 2002).

Table des matières

LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES SIGLES
INTRODUCTION
1 Problématique
1.1 Origine et fondements de l’initiative
1.1.1 En principe
1.1.2 Les inquiétudes originelles
1.2 Méthodologie de l’étude de l’état des connaissances sur les effets de l’IB
1.2.1 Critères d’analyse des effets de l’IB
1.2.2 Définitions opératoires des critères
1.2.3 Indicateurs retenus
1.3 Effets actuels de l’IB
1.3.1 Les indicateurs d’efficacité
1.3.2 Les indicateurs d’équité
1.4 Comprendre les effets
1.4.1 Une interprétation erronée des principes de l’IB
1.4.2 Efficacité : 1 – Équité :
2 Objectifs de la recherche, contexte et cadre d’analyse
2.1 Objectifs et question de recherche
2.2 Contexte général de la recherche
2.2.1 Introduction sociopolitique
2.2.2 Les politiques de santé et leurs instruments
2.2.3 L’organisation sanitaire
2.2.4 Quelques indicateurs sanitaires généraux
2.3 Cadre d’analyse
2.3.1 L’IB, une politique publique de santé à analyser
2.3.1.1 Est-ce une politique publique ?
2.3.1.2 Le processus des politiques publiques et l’accent mis sur la mise en œuvre
2.3.1.3 La mise en œuvre et ses facteurs d’influence
2.3.1.4 Les courants traversant la mise en œuvre
2.3.2 L’importance des acteurs dans la mise en œuvre
2.3.2.1 Quelques illustrations empiriques du rôle des acteurs en Afrique de l’Ouest
2.3.2.2 De l’anthropologie du développement à la science politique pour comprendre le rôle des acteurs
2.3.2.3 Conclusion
3 Stratégie méthodologique
3.1 Stratégie de recherche et population à l’étude
3.2 Le concept d’équité
3.2.1 Les théories de la justice
3.2.2 L’équité et ses indicateurs distaux et proximaux
3.3 Méthodes de collecte des données
3.3.1 La cartographie conceptuelle
3.3.1.1 Les participants
3.3.1.2 Le processus méthodologique
3.3.2 Le groupe de discussion
3.3.3 La documentation et les archives
3.3.4 L’observation de l’arène et de ses acteurs
3.3.5 L’entrevue informelle
3.3.6 L’entrevue non directive centrée.
3.4 Type d’analyse
3.4.1 Sur le plan théorique
3.4.2 Sur le plan des données qualitatives
3.5 Considérations éthiques
4 Le contexte spécifique de la recherche
4.1 La province du Soulou
4.2 L’organisation sociale
4.3 La solidarité chez les Mossi
4.3.1 Le district sanitaire de Souna
4.3.2 Le projet de coopération dans le district
5 Le processus d’implantation de l’IB
5.1 La mise en œuvre dans le pays
5.1.1 L’émergence
5.1.2 La formulation
5.1.3 La mise en œuvre
5.2 La mise en œuvre dans le district de Souna
5.2.1 De la pagaille aux projets de développement
5.2.2 L’évaluation sommaire des résultats du projet BAC
6 Les acteurs et le courant des problèmes
6.1 L’importance des inégalités d’accès aux soins pour les indigents
6.1.1 La place de l’équité dans la planification et l’évaluation des activités
6.1.1.1 La planification centrale
6.1.1.2 La planification du district sanitaire
6.1.1.3 La micro planification au niveau des CSPS
6.1.1.4 La production des rapports de progrès
6.1.2 L’identification de la problématique des indigents par les étudiants IDE
6.1.3 La perception des inégalités d’accès aux soins par les agents de santé
6.1.4 La perception des différents types d’inégalité selon les particuliers
6.2 Les causes des inégalités sociales et d’accès aux soins
6.2.1 La responsabilité du paiement des soins
6.2.2 Des interrogations d’experts sur les causes de l’exclusion
6.3 Les conséquences des inégalités sociales et d’accès aux soins
6.3.1 L’étendue des conséquences des inégalités sociales
6.3.2 Les conséquences des inégalités d’accès aux services de santé
6.4 Les populations dites vulnérables
6.4.1 Les indigents et les populations vulnérables des politiques publiques
6.4.2 Les indigents sont-ils des personnes vulnérables ?
6.4.3 Des pauvres ou des indigents ?
6.4.4 La gymnastique verbale de la définition des indigents
6.4.5 La voix des indigents
6.5 Un phénomène nouveau.
6.6 Un phénomène proche
6.7 Événements, crises et symboles
6.7.1 Macro : la dévaluation du F CFA en 1994
6.7.2 Méso : politique de santé et réduction de la pauvreté depuis 1999
6.7.3 Micro : épidémie de méningite et accès aux médicaments antirétroviraux
6.8 Rétroactions
6.8.1 La place lors de la formation
6.8.1.1 La formation des infirmiers chef de poste
6.8.1.2 La formation des membres de l’ECD
6.8.1.3 La formation des responsables communautaires et des gérants de DMEG
6.8.2 La place de l’exclusion lors de la supervision de la mise en œuvre de l’IB
6.8.3 La place de l’équité dans l’évaluation du projet de l’ONG
7 Les acteurs, les valeurs et le concept d’équité
7.1 Les agents
7.1.1 Les énoncés caractérisant la justice sociale
7.1.2 Les regroupements individuels
7.1.3 La cartographie de concept
7.2 Les intéressés
7.2.1 Les énoncés caractérisant la justice sociale
7.2.2 Les regroupements individuels
7.2.3 La cartographie de concept
7.3 Les responsables
7.4 Les particuliers
7.4.1 L’origine des inégalités
7.4.2 Qu’est-ce que la justice sociale
8 Les acteurs et le courant des solutions
8.1 La formulation des pistes de solution
8.1.1 La réduction des inégalités pour les particuliers
8.1.1.1 De l’impossible réduction des inégalités
8.1.1.2 Réduire les inégalités sociales
8.1.1.3 Réduire les inégalités liées au système de soins
8.1.1.4 De quelques relations thématiques
8.1.2 Les propositions des acteurs pour améliorer l’accès aux soins des indigents
8.1.2.1 Des préalables aux solutions
8.1.2.2 Les bonnes solutions
8.1.2.3 Les mauvaises solutions
8.1.3 Les propositions des experts lors des formations des agents et des intéressés
8.1.3.1 La formation des infirmiers
8.1.3.2 La formation des membres de l’ECD
8.1.4 La formation des responsables communautaires et des gérants de DMEG
8.2 Les discussions à propos des solutions à l’exclusion des soins
8.2.1 Le ministère de la Santé et la recherche de solutions
8.2.2 Le district et le projet de l’ONG
8.2.3 Dans les CSPS et lors des supervisions
8.3 L’évaluation des solutions
8.3.1 Faisabilité technique
8.3.2 Adéquation avec les valeurs
8.3.3 Anticipation de contraintes futures
9 Les acteurs et le courant des orientations
9.1 Les tendances internationale et nationale
9.2 Les groupes de pression
9.2.1 La presse indépendante
9.2.2 Les ONG et l’IB
9.3 Le gouvernement
9.3.1 Le changement d’équipe gouvernementale et la politisation de l’administration
9.3.2 L’équité et la formulation des politiques publiques burkinabé
9.3.2.1 Les politiques publiques
9.3.2.2 Les politiques de santé et leurs instruments
9.3.2.3 Le point de vue des acteurs sur la place de l’équité dans les politiques publiques
9.4 Les institutions
9.4.1 Les institutions financières internationales
9.4.2 L’ONG et la place de l’équité dans l’intervention
10 Les acteurs, les logiques mises en œuvre et le contrôle des ressources
10.1 L’accaparement
10.2 La neutra/domination
10.3 Le discours
10.4 Le clientélisme
10.5 L’opacité
10.6 La connivence
10.7 L’évitement
10.8 La suspicion
10.9 La substitution
10.10 Mépris du service public
10.11 Les ressources et l’émergence de logiques
11 Discussion
11.1 Les limites de l’étude
11.2 Les fenêtres d’opportunité
11.2.1 Politiques de santé et occasions non saisies
11.2.1.1 De multiples occasions
11.2.1.2 Pourquoi ces occasions propices à l’équité ont été ratées
11.2.2 Politique de lutte contre la pauvreté et occasion saisie inadéquatement
11.2.2.1 Une occasion saisie
11.2.2.2 Quelques raisons de l’utilisation à mauvais escient des opportunités
11.3 Les entrepreneurs politiques
11.3.1 Les intéressés
11.3.2 Les particuliers
11.3.3 Les agents
11.3.4 Les responsables
11.4 Une situation qui n’est pas un problème public
11.4.1 Système de valeurs et théorie de la justice
11.4.1.1 Le point de vue des responsables
11.4.1.2 Le point de vue des agents et des intéressés
11.4.1.3 Le point de vue des particuliers
11.4.1.4 Conclusion sur la théorie de la justice
11.4.2 Système de santé et processus de planification sanitaire
11.4.2.1 L’exercice de planification mal maîtrisé
11.4.2.2 Planifier pour des ressources et des requêtes mais pas pour des besoins
11.4.2.3 La planification : une technique non porteuse de changement social
11.4.3 Les personnes concernées
11.5 Est-ce un cas isolé ?
11.6 Retour sur les hypothèses de recherche
11.7 La validité du prolongement de la théorie des courants
11.7.1 Le modèle appliqué au sous-processus de la mise en œuvre
11.7.2 Le modèle appliqué au plan local
11.7.3 Le rôle clef des entrepreneurs individuels et collectifs et les opportunités
11.7.4 L’entrepreneur politique pour l’équité : un concept valable à l’échelle microscopique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

Télécharger le rapport complet