Soutenance mémoire
L’importance de la malnutrition dans le monde
La malnutrition de l’enfant reste un problème majeur de santé publique dans les pays en développement, où un tiers des enfants de moins de 5 ans est atteint de retard de croissance. Parmi eux, 70% habitent en Asie, essentiellement en Asie du Sud, 26% en Afrique, et 4% en Amérique latine et aux Caraïbes [2]. Un net recul de la prévalence de retard de taille, passé de 47% en 1980 [2] à 30% pendant la période 2000-2007 [3] a pourtant été observé mais les progrès sont inégaux : dans certains pays la prévalence du retard de croissance a diminué, tandis que dans d’autres, notamment en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud et centrale, elle reste très élevée. Cette différence d’évolution s’explique par diverses raisons qui vont des facteurs aussi fondamentaux que l’instabilité politique et la faiblesse du développement économique à des facteurs hautement spécifiques comme les maladies infectieuses. La conséquence est que la malnutrition reste la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité chez les enfants dans les pays en développement où l’on estime qu’elle est responsable d’environ 50% des décès des enfants de moins de 5 ans .
L’importance de la malnutrition à Madagascar
A Madagascar, la malnutrition reste largement répandue et touche une grande partie de la population, particulièrement les groupes vulnérables comme les enfants. En effet, Les résultats des enquêtes démographiques et sanitaires successives nous montrent que la prévalence du retard de croissance chez les enfants de moins de 5 ans n’est jamais descendue en dessous de 47% au cours des 15 dernières années [5] [6] [7] : de 51,1% en 1992 elle n’est passée qu’à 47,7% en 2003. Quand à la malnutrition aiguë, sa prévalence n’a pas cessée d’augmenter, passant de 7,4% en 1997 à 14,2% en 2003 chez les enfants de moins de 3 ans. Ces prévalences sont très élevées par rapport à celles que l’on mesure dans une population en bonne santé. Par ailleurs, cette tendance ne semble pas s’inverser dans la mesure où le rapport préliminaire de l’enquête démographique et de santé 2008-2009 [7, révèle que les prévalences de la malnutrition chez les moins de 5 ans, calculées en se référant aux nouvelles normes de l’OMS, sont passées à 50,1% pour le retard de croissance et à 31,2% pour la maigreur. La période comprise entre le 7ème et le 24ème mois de la vie constitue une phase critique pour l’état nutritionnel des enfants Malgaches dans la mesure où, en 2003-2004, la proportion d’enfants ayant un Z-score de l’indice poids-pour-taille inférieur à – 2 ET varie de 5,9% chez les moins de 6 mois à 18,4% chez ceux âgés de 12 à 24 mois. Les enfants qui souffrent de cette forme de malnutrition sont pour la plupart ceux qui, bien qu‘allaités, ne bénéficient pas d’aliments de complément en qualité (nutritionnelle, hygiénique) et en quantité suffisantes pour couvrir leurs besoins nutritionnels ce qui est à l’origine de carences et d’une plus grande fragilité face aux infections et à la malnutrition [8]. Lorsque l’on compare les prévalences de maigreur mesurées en 2003-2004 dans les différentes zones correspondant aux ex-provinces de l’ile, on observe que la prévalence la plus élevée est celle mesurée dans l’ex-province de Fianarantsoa dans laquelle se situe la région Atsimo Atsinanana (16,2% contre 15,8% pour la province de Toliara, 15,6% pour celle de Toamasina, 14,0% pour celle d’Antsiranana, 12,2% pour celle d’Antananarivo et 11,8% pour celle de Mahajanga) [6]. Par ailleurs, le rapport préliminaire de l’enquête démographique et de santé 2008-2009 annonce une prévalence de maigreur de 36,7% dans la région Atsimo Atsinanana ce qui est légèrement supérieure à la moyenne nationale (31,2%) donnée dans ce rapport [7].
Les causes de la malnutrition
La malnutrition résulte aussi bien d’une alimentation inadéquate que d’un environnement sanitaire déficient [8] [9]. Les pratiques alimentaires inadéquates font référence, non seulement à la qualité et à la quantité des aliments donnés aux enfants, mais aussi aux étapes de leur introduction. L’allaitement joue un rôle essentiel dans la sécurité nutritionnelle de l’enfant, surtout dans les milieux défavorisés. En effet, les risques de mortalité et de morbidité d’un enfant allaité, ou partiellement allaité, sont nettement plus faibles que ceux d’un enfant non allaité. En 1994, l’OMS estimait que 1,5 millions de décès chez les enfants pourrait être évité chaque année si ceux-ci étaient allaités [8]. L’introduction d’aliments de complément en temps opportun a aussi beaucoup d’importance. En effet, une introduction trop précoce a pour effet de diminuer la quantité de lait maternel ingérée par l’enfant [9]. A l’inverse, dans la mesure où le lait maternel seul ne suffit plus après 6 mois, une introduction trop tardive ne permet pas à l’enfant de couvrir ses besoins nutritionnels. La qualité des soins prodigués à l’enfant est aussi vitale pour son état nutritionnel. En effet, une bonne hygiène dans et autour de la maison ainsi que dans la manipulation des denrées alimentaires abaisse le risque de survenue de maladie. Enfin l’insécurité alimentaire au niveau du ménage expose directement l’enfant aux risques de malnutrition car elle se répercute au niveau des aliments disponibles pour les enfants.
La prévention de la malnutrition
Les stratégies de prévention de la malnutrition
L’élaboration d’une stratégie de prévention de la malnutrition, pour être efficace, suppose une connaissance approfondie des facteurs qui entrent dans la genèse de la malnutrition. La malnutrition est le résultat de l’interaction d’une multitude de facteurs relevant non seulement de la santé ou de l’approvisionnement alimentaire, mais aussi de l’économie, du social et du culturel. C’est la raison pour laquelle les stratégies de prévention peuvent varier d’une communauté à l’autre, même si l’on peut distinguer quelques éléments constants :
– la promotion de l’allaitement maternel ;
– l’amélioration des pratiques alimentaires ;
– le contrôle des principales infections de l’enfance ;
– la mise en place d’un système de soins accessible à la population et offrant des services de base, en particulier une consultation de suivi de croissance ;
– la mise en place de mesures destinées à garantir la sécurité alimentaire ;
– l’amélioration des conditions d’hygiène et d’assainissement.
Le projet Nutrimad Sud Est
Le projet Nutrimad Sud-est est un projet de lutte contre la malnutrition infantile. Il fait partie du programme national Nutrimad et du programme international Nutridev. C’est le fruit de la collaboration du GRET, de l’IRD et du LABASAN. Le programme national Nutrimad s’est fixé cinq objectifs principaux :
– l’amélioration du niveau des connaissances nutritionnelles de la population ainsi que des pratiques alimentaires relatives aux enfants de moins de deux ans.
– le renforcement des compétences des partenaires en matière de nutrition et de méthodes pour assurer la démultiplication des acquis.
– la mise au point d’aliments améliorés pour les enfants de moins de deux ans.
– la mise en place d’un réseau de diffusion durable des aliments améliorés.
– La validation d’une « boite à outil méthodologique » permettant de diffuser les méthodes d’action pour lutter contre la malnutrition à Madagascar.
Le projet Nutrimad Sud-est intervient dans deux districts (Vangaindrano et Farafangana) de la région Atsimo Atsinanana.
Le traitement de la malnutrition aiguë
Le traitement de la malnutrition aiguë commence par le dépistage, généralement réalisé au niveau communautaire. La prise en charge proprement dite se fait en fonction de l’état nutritionnel de l’enfant. Les cas de malnutrition aiguë sévère sont pris en charge soit dans les centres de santé, soit au niveau communautaire dans certains projets d’ONG. Les formes modérées sont traitées au niveau communautaire [10].
Le protocole de prise en charge de la malnutrition aiguë à Madagascar
Le dépistage
Pour dépister les enfants MAM, le protocole national de prise en charge de la malnutrition aiguë préconise d’effectuer un premier tri basé sur l’indice poids-pour-âge (au cours des séances de pesée du PNNC) avant d’effectuer le dépistage proprement dit basé sur l’indice poids-pour-taille au niveau des Centres de Santé de Base (CSB) [11]. Les enfants dont l’indice poids-pour-taille se situe entre 70 et 80% de la médiane et qui ne présentent pas d’œdème sont classés comme malnutris aigus modérés. Ceux qui ont un indice poids-pour-taille inférieur à 70% de la médiane ou qui ont un périmètre brachial inférieur à 110 mm ou qui présentent des œdèmes sont classés comme malnutris aigus sévères. Suivant l’existence ou non de complications médicales, les enfants malnutris sévères sont catégorisés, respectivement, comme malnutris sévères avec complication médicale ou comme malnutris sévères sans complication médicale. La prise en charge se fait respectivement dans les CRENAM pour la malnutrition aiguë modérée, dans les CRENAS pour la malnutrition aiguë sévère sans complication médicale et dans les CRENI pour la malnutrition aiguë sévère avec complication médicale.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE A : Étude du fonctionnement et de l’efficacité de la stratégie Nutrimad de prise en charge des cas de malnutrition aiguë modérée dans la région Atsimo Atsinanana
CONTEXTE DE L’ETUDE
1. L’importance de la malnutrition dans le monde et à Madagascar
1.1. L’importance de la malnutrition dans le monde
1.2. L’importance de la malnutrition à Madagascar
2. Les causes de la malnutrition
3. La prévention de la malnutrition
3.1. Les stratégies de prévention de la malnutrition
3.2. Le projet Nutrimad Sud Est
4. Le traitement de la malnutrition aiguë
4.1. Le protocole de prise en charge de la malnutrition aiguë à Madagascar
4.1.1. Le dépistage
4.1.2. Les modalités de prise en charge
4.2. La stratégie Nutrimad de prise en charge des cas de malnutrition aiguë modérée
METHODOLOGIE
1. Les sujets
1.1. Modalités d’enrôlement des enfants MAM dépistés
1.2. Effectif de la population étudiée
1.3. Répartition de la population étudiée en deux groupes
2. Déroulement de l’étude
2.1. Équipe en charge de l’étude
2.2. Planning de l’étude
2.3. Le recueil de données
2.3.1. Mesures anthropométriques
2.3.2. Recueil d’information par questionnaire auprès des mères
3. Traitement des données
2.1. Saisie
2.2. Définition de scores, d’indices et d’indicateurs
2.3. Analyses statistiques
RESULTATS
1. Caractérisation des enfants venus aux séances du PNNC
1.1. Effets du sexe et de la classe d’âge sur la répartition des enfants dans différentes catégories au moment du dépistage
1.2. Comparaison de différents indicateurs de l’état nutritionnel des enfants selon les catégories dans lesquels ils ont été rangés au moment du dépistage
2. Caractéristiques générales et socioprofessionnelles des ménages des enfants dépistés MAM
3. Pratiques sanitaires et alimentaires des enfants dépistés MAM
3.1. Pratiques sanitaires
3.2. Pratiques d’allaitement à la naissance
3.3. Pratiques alimentaires au cours des 6 premiers mois
3.4. Pratiques alimentaires à partir de 6 mois
4. Modalités de fonctionnement du PECMAM
4.1. Fiabilité des mesures anthropométriques prises par les agents de terrain
4.2. Fiabilité des classifications faites par les animateurs
4.2.1. Par rapport à leurs propres mesures anthropométriques
4.2.1.1. Concordance des classifications faites sur le terrain par les animateurs avec des classifications faites a posteriori par une personne expérimentée ou en calculant le Z-score poids-pour-taille des enfants.
4.2.1.2. Validité de la classification des enfants par les animateurs en trois classes (MAM, MAS, ni MAM ni MAS)
4.2.2. Par rapport aux mesures anthropométriques faites par l’ECE
4.3. Modalités de distribution de la farine de récupération nutritionnelle
4.3.1. Durée de prise en charge et nombre de distributions
4.3.2. Lieux de distribution
4.3.3. Nombre de sachets distribués
4.4. Fréquence et raisons de la non distribution de la farine de récupération nutritionnelle par les mères
4.5. Modalités d’utilisation de la farine de récupération nutritionnelle par les mères
4.5.1. Utilisation de la ration reçue lors de l’avant dernière distribution
4.5.2. Modalités de consommation de farine de récupération nutritionnelle la veille du passage de l’ECE
4.6. Compréhension, opinions et perception de la stratégie par les mères
4.6.1. Compréhension
4.6.2. Opinions et perceptions
5. Efficacité de la stratégie
5.1. Comparabilité des caractéristiques des enfants dépistés MAM et de leur entourage selon leur groupe d’appartenance (témoin/intervention)
5.1.1. Caractéristiques des ménages
5.1.2. Caractéristiques démographiques et suivi sanitaire antérieur à la prise en charge des enfants
5.1.3. Pratiques alimentaire des enfants antérieurs à la prise en charge
5.2. Effet de la stratégie sur le taux de participation aux séances de pesées PNNC
5.3. Effet de la stratégie sur le suivi et l’état sanitaire de l’enfant
5.4. Effet de la stratégie sur les pratiques alimentaires
5.4.1. Nombre de prises alimentaires
5.4.2. Nature des aliments consommés
5.5. Effet de la stratégie sur l’état nutritionnel
5.5.1. Prise de poids
5.5.2. Croissance en taille
5.5.3. Variation du périmètre brachial
5.5.4. Évolution des indices nutritionnels (Z-score)
5.5.5. Évolution des prévalences
DISCUSSION ET CONCLUSION
PARTIE B: Intérêt d’une forme spontanée (godrogodro) de consommation de la Koba Aina
CONTEXTE
METHODOLOGIE
1. Observation de la préparation
2. Mesure des quantités ingérées par les enfants de 6 à 24 mois
3. Valeurs hédoniques
4. Caractérisation de la valeur nutritionnelle
RESULTATS
1. Description de la préparation
2. Valeurs hédoniques
3. Caractéristiques nutritionnelles
4. Mesures d’ingérés
CONCLUSION
CONCLUSION GENERALE
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
