Soutenance mémoire
L’opération césarienne réalise l’accouchement artificiel après ouverture chirurgicale de l’utérus (1). Elle s’exécute souvent par voie abdominale, après coeliotomie. La césarienne par voie vaginale a été abandonnée (2). Depuis plus de 25 ans, son taux ne cesse d’augmenter dans le monde. Par exemple aux USA, un accouchement sur six se fait par césarienne, et en Allemagne un accouchement sur quatre (3). La lutte contre la mortalité périnatale a représenté pendant longtemps le principal moteur de cette augmentation de la fréquence de l’opération césarienne. Elle est essentielle, pouvant transformer dans certains cas le pronostic vital fœtal, voire maternel .
HISTORIQUE DE LA CESARIENNE
Césarienne, comme » césure « , sont dérivés du verbe latin « caedere » : couper. Les deux mots ont été crées à la même époque, le premier par Ambroise Paré, le second par Clément Marot. La mythologie gréco-romaine révèle que : Apollon ouvre le ventre de Coronis, après l’avoir tuée, pour extraire Esculape; Zeus, constatant la mort de Semelé, l’ouvre pour extraire Dionysos. Virgile, dans l’Eneide, relate la naissance de Lichas, détaché du sein de sa mère sans vie. La branche perse,dans le livre des Rois, raconte longuement les douleurs de Rudabeh, finalement opérée,avec la technique décrite :analgésie due au vin, incision sur le flanc gauche, la naissance de Roustam suivie de la suture arrêtant l’hémorragie. Les orientaux ne sont pas en reste : Bouddha, comme Brahmâ ont connu une naissance chirurgicale. En 715-672 avant Jésus Christ dans les Pandectes, Numa Pompilius demande l’extraction du fœtus viable après une éventuelle mort maternelle. Les Juifs, par le Mishna, envisage la naissance des jumeaux (Nida 5 :1) par coupure de l’abdomen. Deux chirurgiens accoucheurs célèbres écrivent des traités : Mauquest De La Motte (Traité des accouchements 1765) et Baudelocque (Principes sur l’art d’accoucher, 1775, la bible de plusieurs générations d’accoucheuses. Ils conviennent tous deux qu’il faut l’exercice de la chirurgie. L’écossais Alex Gordon, en 1795, Sellem Weiss, vers 1850, propose la désinfection des mains et des vêtements des accoucheurs. Après 1730, la césarienne apparaît comme salvatrice, elle est pratiquée à Paris, une fois sur 3445 accouchements, environ sept fois par an. La mère meurt dans 80% des cas. Seule une meilleure asepsie, vers 1880 permet de faire chuter brutalement la mortalité des femmes en couches. Elle n’est devenue pratique courante qu’en XIXème siècle.
RAPPELS
APPELS ANATOMIQUES
le bassin osseux
Le bassin est une cavité en forme d’entonnoir limité par le sacrum et le coccyx et les deux os iliaques. Le détroit supérieur divise le bassin en deux étages : l’un supérieur,le grand bassin en forme d’ entonnoir évasé, continuation de la cavité abdominale ; l’autre inférieur,le petit bassin ou le bassin obstétrical, limité par les deux détroits supérieur et inférieur , et qui constitue une cavité plutôt cylindrique.
La configuration interne du bassin osseux :
– l’ orifice supérieur : limité par le bord postérieur de la face supérieur de la symphyse pubienne , le bord antérieur de l’os iliaque, la crête iliaque, le bord postérieur de l’ aileron sacré. Puis il répond au promontoire .Celui-ci fait à l’intérieur de cet orifice une saillie en avant extrêmement marquée, et dont dans l’ensemble il est inscrit dans un plan très oblique en bas et en avant. Il est fortement enchancré en avant, d’une épine iliaque antéropostérieure à l’autre.
– le grand bassin : exclusivement formé par la fosse iliaque interne qui est continuée en arrière et en dedans par l’aileron sacré. Les deux excavations droite et gauche sont séparées en arrière par la saillie de la colonne vertébrale, et communiquent à travers le détroit supérieur, avec le petit bassin.
– le détroit supérieur : formé d’avant en arrière par le bord postérieur de la face supérieure de la symphyse pubienne, la crête pectinéale, la ligne innominée, le bord antérieur de l’aileron sacré et enfin le promontoire. Il est oblique en bas et en avant. Il constitue l’orifice supérieur de la filière pelvigénitale que doit suivre le fœtus.
– le petit bassin ou excavation pelvienne : est formé en arrière par la face antérieure concave du sacrum et du coccyx, latéralement par la surface quadrilatère de l’os iliaque.
En avant, il y a la face postérieure de la symphyse et la face interne du pourtour osseux du trou ischio-pubien. Ainsi constituée, l’excavation pelvienne a un axe concave en avant.
– orifice inférieur ou détroit inférieur : limité en avant par le bord inférieur de l’ogive pubienne, latéralement par le bord inférieur des branches ischiopubiennes jusqu’à la tubérosité de l’ischion formé normalement de cette tubérosité jusqu’au coccyx par le grand ligament sacro sciatique.
Les diamètres les plus caractéristiques du bassin se mesurent par la clinique et la radiopelvimétrie :
– le diamètre antéropostérieur (promonto-rétropubien) : 105mm
– le diamètre promonto-sus pubien : 110mm
-le diamètre promonto-sous pubien : 120mm
– le diamètre transverse maximal : 120 à 135mm
– le diamètre transverse médian : 125mm
– le diamètre oblique : 120mm
– le diamètre bi sciatique : 108mm
– le diamètre bi ischiatique : 110mm .
l’utérus gravide
L’utérus gravide comprend trois parties : le corps, le col, entre lesquels se développe dans les derniers mois de la grossesse, le segment inférieur.
– le corps : le poids et le volume de l’utérus augmentent progressivement. Ainsi, il devient abdominal atteignant l’appendice xiphoïde. Il s’amincit, se ramollit, et subit en général une dextrorotation.
Comme structure, il a trois couches :
➤ La couche externe : ayant un plan superficiel de fibres longitudinales et un plan profond de fibres circulaires.
➤ La couche moyenne ou couche pléxiforme : composée de fibres musculaires entrecroisées en tout sens ; entre les mailles s’insinuent les artères du corps utérin qui s’y enfoncent comme des vrilles. Ainsi la rétraction du muscle utérin assure l’hémostase spontanée.
➤ La couche interne : est formée de fibres circulaires et quelques fibres longitudinales.
La structure complexe de cette couche musculaire explique les propriétés physiologiques du muscle utérin, élastique, extensible et puissamment contractile.
– le segment inférieur : se développe au dépend de l’isthme utérin et occupe le tiers inférieur de l’utérus. Il est bombé et plus long en avant. Il est plus mince que le corps, constitué de fibres conjonctives et élastiques. Pendant le travail, le col se confond avec lui pour constituer le canal cervico-segmentaire. Comme rapports : en avant, il y a le péritoine viscéral et la vessie ; latéralement les vaisseaux utérins croisés par l’uretère ; et en arrière, le cul de sac de Douglas séparant le segment inférieur du rectum et du promontoire.
– le col : avant le travail, il se modifie peu. Il est reporté en bas et en arrière. Ses orifices restent fermés. Il est formé de tissu conjonctif et de fibres élastiques, se présentant comme de fibres circulaires comprises entre deux faibles couches de fibres longitudinales. Les moyens de fixité de l’utérus sont constitués par les ligaments : les ligaments ronds qui s’allongent, s’épaississent et suivent l’ascension de l’utérus sur sa face latérale ; les ligaments utéro-sacrés présentent une saillie sous péritonéale plus marquée. Le col est retenu par les releveurs et le noyau fibreux central du périnée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : DONNEES DE LA LITTERATURE SUR LA CESARIENNE
1- HISTORIQUE DE LA CESARIENNE
2- RAPPELS :
2.1 – RAPPELS ANATOMIQUES
2.1.1 – Le bassin osseux
2.1.2 – L’utérus gravide)
2.2 – MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT
2.3 – L’OPERATION CESARIENNE
2.3.1 – Préparations de la femme
2.3.2 – L’anesthésie
2.3.3 – La technique chirurgicale
2.3.4 – Indications de l’opération césarienne
2.3.5 – Complications de l’opération césarienne
DEUXIEME PARTIE : ETUDE PROPREMENT DITE
1- OBJECTIFS
2- CADRE D’ETUDE
2.1 – Situation
2.2 – Structure du centre hospitalier de district de Maevatanana
3- MATERIELS ET METHODE
4 – RESULTATS
4.1 – Répartition des accouchements à Maevatanana
4.2 – L’âge et la parité des parturientes
4.3 – L’ethnie des parturientes
4.4 – La situation matrimoniale des parturientes
4.5 – Le niveau d’instruction des parturientes
4.6 – Les activités professionnelles des parturientes
4.7 – Les modes d’admission
4.8 – Les consultations prénatales
4.9 – Âge de la grossesse
4.10 – La qualité de liquide amniotique
4.11 – Les indications opératoires de la césarienne au CHDII de Maevatanana
4.12 – Les types d’interventions complémentaires
4.13 – Les différents types d’anesthésie utilisée
4.14 – Les suites opératoires maternelles
4.15 – La mortalité maternelle
4.16 – Les états de l’enfant
4.17 – Le coût de la césarienne au cours de la période d’étude
4.18 – Les avis sur la césarienne
5- COMMENTAIRES, DISCUSSION, SUGGESTIONS
5.1 – Commentaires et discussion
5.2 – Suggestions
5.2.1 – Sur le plan scientifique
5.2.2 – Sur le plan social
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
