Soutenance mémoire
L’impact de l’état nutritionnel sur les patients présentant un UPD
ETAT DES CONNAISSANCES
Diabète Le diabète est une maladie chronique qui survient lorsque le pancréas ne produit pas assez d’insuline ou lorsque l’organisme n’est pas capable d’utiliser efficacement l’insuline qu’il produit. Il en résulte une concentration accrue de glucose dans le sang (hyperglycémie). Le diabète de type 1 (connu auparavant sous le nom de diabète insulinodépendant ou diabète juvénile) se caractérise par une production d’insuline insuffisante. Le diabète de type 2 (appelé jadis diabète non insulinodépendant ou diabète adulte) résulte de l’utilisation inadéquate de l’insuline par l’organisme. Il est souvent la conséquence d’un excès pondéral et de l’inactivité physique. (OMS, 2017) Le diabète sera la septième cause de décès dans le monde en 2030. Le nombre de personnes touchées a progressé de 108 à 422 millions entre 1980 et 2014. Une personne sur dix sera diabétique d’ici 2040. La prévalence du diabète dans le monde était de 4.5% en 1980 et de 8.5 % en 2014. (Atlas du diabète, 2017). Pour 2012, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a estimé à 1,5 million le nombre de décès liés à cette maladie et 2,2 millions de décès supplémentaires qui devaient être attribués à l’hyperglycémie. Près de la moitié des décès dus à l’hyperglycémie surviennent avant l’âge de 70 ans (OMS, 2017). En 2012, le diabète concernait 4.7% de la population suisse (377’836 personnes). A Genève ce pourcentage était de 4.9% (23’055 personnes) (Office Fédéral de la Statistique [OFS], 2016). Par ailleurs, les dépenses de la santé continuent d’augmenter. En 2015, 12% des dépenses mondiales en soins de santé étaient consacrées au traitement du diabète, dont la plupart au traitement des complications. La population des pays à faibles et moyens revenus va continuer de croître. Par ailleurs, ces pays vont être de plus en plus urbanisés et voir leur mode de vie évoluer. Cette croissance et ces changements feront davantage augmenter les coûts de la santé (Atlas du diabète, 2017). En effet, les coûts de la prise en charge du diabète sont multipliés de 2 à 5, en fonction des complications associées (Jeanrenaud & Dreyer, 2012). Selon les derniers chiffres du centre européen d’études du diabète, les coûts du diabète en Europe se monteraient à 9% du budget de la santé, ce qui équivaut à 7 milliards de francs en Suisse (CEED, 2016). 10 De plus, le diabète est l’une des causes de cécité, d’insuffisance rénale, d’accidents cardiaques, d’accidents vasculaires cérébraux et d’amputations des membres inférieurs. (Fourmont et al., 2015). L’une des conséquences majeures du diabète est l’atteinte neuropathique engendrant l’ulcère du pied diabétique. L’UPD à lui seul cause des amputations et des hospitalisations étendues (Fourmont et al., 2015). En outre, la Revue Médicale Suisse a mis en évidence en 2012 une augmentation de 112% (de 2003 à 2008) du nombre de patients diabétiques hospitalisés avec un ulcère. Ainsi, le nombre annuel de patients diabétiques hospitalisés pour amputation a augmenté de 26% (de 982 à 1234) (Pedgrift Krzywicki & Wasserfallen, 2012). 2.2. Personnes âgées vivant à domicile Au cours des trente prochaines années, la population en âge d’être à la retraite augmentera fortement dans tous les cantons. L’accroissement s’élèvera ainsi à plus de 50% dans à peu près tous les cantons (OFS, 2016). Dans le canton de Genève, la Direction Générale de la Santé (DGS) a nouvellement décidé que de plus en plus de patients seraient suivis médicalement à domicile, avec une baisse des couts comme objectif principal. La loi sur le réseau de soins et le maintien à domicile est entrée en vigueur en 2010. Elle permet une meilleure prise en charge ainsi qu’une intégration dans les différents réseaux de soins genevois (Service de la planification et du réseau de soins [SPRS], 2017). En 2015 l’imad a pris en soins 21’000 clients (4% de la population genevoise) (Institution genevoise de maintien à domicile [imad], 2015). Selon le rapport annuel réalisé en 2014, 33,8% des bénéficiaires de soins (avec un âge moyen de 81 ans) étaient à risque de dénutrition et 8,24% étaient dénutris. (Busnel et al., 2015). 2.3. Malnutrition La malnutrition est le terme général utilisé pour définir des carences, des excès ou un déséquilibre en apports énergétiques et/ou en nutriments d’une personne. Le terme malnutrition est principalement utilisé dans ce travail mais sous-entend tout autant la dénutrition, le surpoids, l’obésité et les maladies non transmissibles liées à l’alimentation. Ce terme recouvre deux grands groupes d’affections. Le premier est la dénutrition, qui comprend le retard de croissance (faible rapport taille/âge), l’émaciation 11 (faible rapport poids/taille), l’insuffisance pondérale (faible rapport poids/âge) et les carences ou les déficiences en micronutriments (manque de vitamines et de minéraux essentiels). Le second comprend le surpoids, l’obésité et les maladies non transmissibles liées à l’alimentation (par exemple les cardiopathies, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète et le cancer) (OMS, 2017). Les causes de la malnutrition sont souvent d’origine multifactorielle et peuvent comprendre un ou plusieurs des facteurs suivants : Les altérations gustatives liées à un problème de santé ou à un médicament, les difficultés physiques à faire les courses, à préparer la nourriture, à mastiquer ou à avaler, les difficultés financières, la dépression, l’anxiété, une faible variété de repas, la démence (Taylor, 2014, traduction libre). Au niveau international, une analyse groupée rétrospective conduite en 2010 a analysé des études précédemment publiées provenant de plusieurs pays européens dont la Suisse, et de pays hors de l’Europe. Les études analysées regroupent 4507 patients. Le but de cette analyse était de fournir des données regroupées sur la prévalence de la malnutrition chez les personnes âgées, évaluée en utilisant Mini Nutritional Assessment (MNA). Les auteurs ont conclu que selon la classification MNA, la proportion de personnes âgées qui souffrent ouvertement de malnutrition, ou qui risquent de souffrir de malnutrition, est élevée dans tous les contextes examinés (hôpital, maison de retraite, réhabilitation) à l’exception de la communauté. Voici un tableau résumant les résultats de la revue de littérature selon la distribution spécifique du MNA (Kaiser et al., 2010).
MODÈLE THÉORIQUE
Ancrage théorique Le modèle théorique des systèmes de Neuman est un modèle conceptuel situé à michemin entre l’abstrait et le concret selon la hiérarchie des connaissances de Fawcett (Pépin, Kérouac & Ducharme, 2010). C’est un modèle des systèmes de soins de santé qui considère chaque patient comme un système complet. Les soins infirmiers y ont pour objectif de contribuer au maintien de la stabilité du système du patient. Neuman s’inquiète de la santé publique et se concentre particulièrement sur la prévention. Le modèle est basé sur la théorie de l’adaptation au stress et sur une vision holistique de l’être humain, celui-ci étant en constante interaction dynamique avec un environnement stressant. Ce modèle théorique des systèmes s’inscrit dans le paradigme de l’intégration qui définit qu’un phénomène est variable et influencé selon son contexte environnemental. Les éléments sont multiples et en constante interaction. Le but de ce modèle est de comprendre les relations entre les différents facteurs. Le modèle de Neuman se retrouve parmi les théories de l’école des effets souhaités. « L’école des effets souhaités chez le patient, la famille, ou la communauté regroupe des théoriciennes qui ont tenté de conceptualiser les résultats ou les effets souhaités des soins infirmiers » (Pépin, Kérouac & Ducharme, 2010, p.60). « Sous l’angle du paradigme de l’intégration, le développement des connaissances a donc pour but l’identification de multiples facteurs et leurs interactions » (Pépin, Kérouac & Ducharme, 2010, p.29). Ces théories perçoivent le patient, la famille ou la communauté comme étant un système en recherche constante d’adaptation ou d’équilibre. Les théoriciennes qui s’inscrivent dans cette école de pensée ont voulu répondre à la question : Pourquoi les infirmières font-elles ce qu’elles font ? (Pépin, Kérouac & Ducharme, 2010). Le modèle se concentre sur les réactions des patients face au stress et sur leurs facteurs d’adaptation. Il met en avant que le bien être du patient est en relation avec les agents stressants environnementaux et avec sa propre réaction (Fawcett, 2005). Le rôle infirmier selon Neuman, est ainsi de diminuer les réactions au stress des patients en appliquant des actions de prévention primaire, secondaire et tertiaire contre les agents stressants. Cette théorie met en avant le concept de prévention comme intervention et s’adapte à notre problématique qui vise à organiser des actions préventives de la malnutrition 17 chez la personne âgée vivant à domicile et atteinte d’UPD. Neuman considère le patient comme un système client (Neuman & Fawcett, 2011). Le fait que les patients interagissent de manière permanente avec leur environnement, est indissociable de leur prise en soin, ce qui est encore plus important à domicile. Les articles précédents montrent que le dépistage de la malnutrition chez les personnes âgées présentant un diabète peut être mis en place afin d’éviter des complications de plaies (Fourmont et al., 2015 ; Bosshard, Taroni & Pralong 2011 ; Busnel et al., 2015). Le dépistage s’inscrit donc dans une action préventive. Le modèle de Neuman s’articule autour de la prévention comme intervention et a donc une place centrale dans notre problématique. Cette théorie englobe les quatre métaconcepts du méta-paradigme des sciences infirmières : la personne, l’environnement, la santé et les soins. 3.2. Métaconcepts 3.2.1. Personne Neuman considère le patient comme un système-client qui interagit avec son environnement. Le patient peut être une personne seule, un groupe, une famille ou une communauté. C’est un système composé de cinq variables en interaction permanente les unes avec les autres : – Psychologique : en lien avec les processus mentaux et les interactions avec l’environnement – Physiologique : en lien avec les structures corporelles et les fonctions internes – Socioculturelle – Développementale – Spirituelle Ces cinq variables constituent l’entièreté du système du patient (Neuman & Fawcett, 2011). Le système-client possède un noyau central contenant les fonctions vitales qui sont la base de chaque être humain (Neuman, 1995). Cette structure est entourée d’anneaux appelés ligne de résistance, ligne de défense normale et ligne de défense flexible. Le rôle de ces anneaux est d’empêcher les agents stressants d’envahir le noyau central (Fawcett, 2005). Concernant la problématique, le patient en question est le patient souffrant d’UPD vivant à domicile. Les cinq variables qui interagissent entre elles sont analysables et identifiables. 18 – Psychologique : manière de vivre à domicile et de percevoir sa maladie – Physiologique : plaie diabétique et malnutrition – Socioculturelles, développementales, spirituelles : différentes pour chaque patient en fonction de la situation
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Table des matières
Déclaration
Remerciements
Résumé
Liste des abréviations
Liste des tableaux
Liste des figures
Table des matières
Introduction
1. Problématique
2. Etat des connaissances
2.1. Diabète
2.2. Personnes âgées vivant à domicile
2.3. Malnutrition
2.4. Plaies diabétiques
2.5. Prévention
3. Modèle théorique
3.1. Ancrage théorique
3.2. Métaconcepts
3.2.1. Personne
3.2.2. Santé
3.2.3. Soins
3.2.4. Environnement
3.2.5. Prévention primaire, secondaire et tertiaire
3.3. Question de recherche finale
4. Méthode
4.1. Stratégie de recherche
4.2. Sélection et analyse des études
4.3. Diagramme de flux
5. Résultats
5.1. Analyse critique des articles retenus
5.1.1. L’impact de l’état nutritionnel sur les patients présentant un UPD
5.1.2. L’impact d’interventions nutritionnelles sur les patients présentant un
UPD 25
5.1.3. L’impact d’interventions nutritionnelles sur l’état nutritionnel des patients
6. Discussion
6.1. L’impact de l’état nutritionnel sur les patients présentant un UPD
6.2. L’impact d’interventions nutritionnelles sur les patients présentant un UPD
6.3. L’impact d’interventions nutritionnelles sur l’état nutritionnel des patients
7. Conclusion
7.1. Apports et limites du travail
7.2. Recommandations
7.2.1. Recommandations pour la pratique clinique
7.2.2. Recommandations pour la recherche
7.2.3. Recommandations pour l’enseignement
8. Références
9. Annexes
9.1. Tableau comparatif des articles
9.2. Fiche de lecture
9.3. Neuman Systems Mode
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