L’immunité cellulaire et humorale

L’immunité cellulaire et humorale

Aspects biologiques et immunologiques des vascularites à ANCA

Présentation biologique:
Un syndrome inflammatoire biologique est présent dans la phase active des vascularites à ANCA. Il associe une hyperleucocytose à PNN, une augmentation de la protéine C réactive (CRP) et souvent une anémie inflammatoire.
Au cours de l’EGPA, l’hyperéosinophilie est supérieure à 1500/mm3. Elle disparaît après le début de la corticothérapie. Cette éosinophilie est retrouvée sur les divers prélèvements biologiques tels que le lavage broncho-alvéolaire ou la coloscopie. L’histologie montre une vascularite nécrosante des petits vaisseaux avec infiltration éosinophilique pariétale.
Présentation immunologique:
La détection des ANCA n’est pas constante et leur spécificité est variable.
– En fonction du type de vascularite
Au cours de la GPA, les ANCA sont positifs dans plus de 95% des formes diffuses alors qu’on ne les retrouve que dans 50 à 75% des formes localisées. Plus de 90% des patients ayant une GPA systémique avec atteinte rénale ont des c-ANCA de spécificité anti-PR3. Il existe toutefois des GPA avec ANCA anti-MPO dans 5 à 10% des cas. Au cours de la MPA, 80-90% des patients ont des ANCA, principalement de spécificité anti-MPO (60-70%).
des ANCA anti-PR3 sont détectés chez 20 à 30% des patients.
L’EGPA est une pathologie fréquemment ANCA négative (>40% des cas). Lorsque les ANCA sont positifs, il s’agit le plus souvent d’ANCA anti-MPO (60%). Les formes sans ANCA se manifestent plus fréquemment par une atteinte cardiaque 48.
Environ 10% des patients atteints de GPA ou de MPA sont ANCA négatifs au diagnostic 53.
– En fonction des organes atteints:
Vascularites avec atteinte rénale
Les ANCA anti-MPO sont détectés chez environ 80% des patients avec une glomérulonéphrite nécrosante extra-capillaire localisée aux reins.
Les ANCA anti-PR3, seraient associés à des lésions histologiques rénales plus actives que les ANCA anti- MPO (nécrose versus sclérose), expliquant l’aggravation plus rapide de la fonction rénale au stade initial avant traitement 54. La prévalence des atteintes rénales est similaire au cours des vascularites à ANCA anti MPO et anti PR3 54.
Vascularites avec atteinte respiratoire
Les ANCA anti-PR3 sont plus fréquemment détectés au cours des VAA avec atteintes des voies  respiratoires hautes associées à des lésions à type de cavités et de nodules.
Les ANCA anti-MPO sont plus fréquemment associés aux hémorragies intra-alvéolaires .
Autres atteintes
Les atteintes oculaires sont plus fréquentes en association avec les VAA anti-PR3 positives selon certaines études,. Concernant les atteintes du système nerveux, les résultats diffèrent en fonction des études, certaines relatent des atteintes plus fréquents chez les VAA anti-PR3 55 et d’autres ne retrouvent pas de différence .

Aspects néphrologiques des vascularites à ANCA

Clinique:
L’atteinte rénale des VAA se caractérise par la triade protéinurie, hématurie et insuffisance rénale rapidement progressive. L’hématurie est rarement macroscopique, le plus souvent microscopique. La protéinurie est habituellement inférieure à 3g/24h, de profil glomérulaire.
Environ 10% des patients avec une glomérulonéphrite rapidement progressive développent une hémorragie intra alvéolaire sévère associée.

Aspects histologiques

– La ponction biopsie rénale:
L’histologie rénale est d’un apport majeur et souvent indispensable pour poser le diagnostic de VAA et évaluer le pronostic rénal. En l’absence de contre indications (refus du patient, HTA non contrôlée, rein unique, reins de petite taille, troubles de la coagulation), la biopsie rénale se fait au lit du patient et sous guidage échographique.
Cet examen comporte des risques (principalement hémorragiques) dont le malade doit être informé au préalable. L’hématurie macroscopique est la complication la plus fréquente. Elle est souvent minime et rapidement résolutive.
Deux prélèvements sont réalisés et sont placés dans deux milieux de conservation différents : le premier est placé dans de l’AFA (éthanol, acide acétique et formol) pour analyse en microscopie optique et le second est placé dans du sérum physiologique pour analyse en immunofluorescence.

Description des lésions

Au cours des VAA, l’étude histologique montre principalement une atteinte glomérulaire avec deux principaux types de lésions:
– des lésions d’ischémie glomérulaire : secondaire à l’obstruction ou au rétrécissement de la lumière artérielle en amont entraînant un collapsus du floculus et un élargissement de la chambre urinaire. Ces lésions ne sont pas spécifiques.
-des lésions de nécrose des capillaires : nécrose focale des floculus associée à des lésions de prolifération extracapillaire. Les lésions du floculus sont d’âges différents.
Il peut coexister des lésions cicatricielles et de glomérulonéphrite aiguë témoignant de poussées antérieures, d’âges différents.L’immunofluorescence est fondamentale pour distinguer les atteintes rénales des VAA d’autres pathologies.Elle met en évidence peu ou pas de dépôts d’immunoglobulines (glomérulonéphrite « pauci-immune ») et les foyers de nécrose sont soulignés par des dépôts de fibrine.Il peut y avoir parfois une rupture de la capsule de Bowman entraînant un envahissement de la chambre urinaire par des macrophages et des réactions granulomateuses à l’origine de « pseudo granulomes ».Des lésions vasculaires extra-glomérulaires peuvent être retrouvées, elles sont caractérisées par des lésions nécrotiques et inflammatoires sur les artères arquées, interlobulaires et les artérioles.Enfin, des lésions interstitielles et tubulaires peuvent être présentes, marquées par un oedème, une infiltration cellulaire inflammatoire faite de lymphocytes, plasmocytes et polynucléaires à l’origine d’un processus inflammatoire interstitiel. Les granulomes interstitiels sont constitués de macrophages, de cellules épithélioïdes et parfois de cellules géantes. Ces granulomes sont retrouvés dans la GPA mais peuvent aussi se voir dans les autres vascularites.Les lésions tubulaires n’ont aucune spécificité. La nécrose tubulaire est très fréquente avec souvent des cylindres hématiques dans les lumières. L’évolution se fait vers la dédifférenciation tubulaire et la constitution d’atrophies tubulaires.

Table des matières

I INTRODUCTION
1.1 Les vascularites
1.2 Les vascularites associées aux ANCA
1.2.1 Généralités
1.2.2 Aspects physiopathologiques
1.2.2.1 Les anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles
1.2.2.2 Pathogénicité des ANCA
a) Le couple ANCA-polynucléaire neutrophile
b) Rôle du système du complément
c) Rôle de l’immunité cellulaire et humorale
1.2.2.3 Mécanismes de la rupture de tolérance
a) Théorie du mimétisme moléculaire
b) Théorie de l’anti-idiotype
c) Théorie de la NETose
1.2.2.4 Facteurs de prédisposition aux VAA
a) Facteurs environnementaux
b) Facteurs génétiques
c) Les médicaments
d) Les infections
e) Les ultraviolets (UV)
1.3 Présentation clinique des VAA
1.3.1 Incidence et prévalence
1.3.2 Aspects cliniques
1.3.2.1 Granulomatose avec polyangéite (GPA, anciennement maladie de Wegener)
1.3.2.2 Polyangéite microscopique (MPA)
1.3.2.3 Granulomatose à éosinophile avec polyangéite (EGPA)
1.3.3 Appréciation de l’activité des VAA et scores pronostiques
1.3.4 Aspects biologiques et immunologiques des vascularites à ANCA
1.3.4.1 Présentation biologique
1.3.4.2 Présentation immunologique
a) En fonction du type de vascularite
b) En fonction des organes atteints
Vascularites avec atteinte rénale
Vascularites avec atteinte respiratoire
Autres atteintes
1.3.5 Aspects néphrologiques des vascularites à ANCA
1.3.5.1 Clinique
1.3.5.2 Aspects histologiques
a) La ponction biopsie rénale
b) Description des lésions
c) Classification histopathologique des glomérulonéphrites associées aux ANCA
Description de la classification de Berden
Pronostic
1.4 Traitement des vascularites à ANCA
1.4.1 Généralités
1.4.2 Modalités du choix du traitement
1.4.2.1 Traitement selon le type de vascularite à ANCA
a) Granulomatose avec polyangéite
Formes ORL pures très limitées
Formes diffuses et formes limitées/localisées
b) Micropolyangéite et polyangéite granulomateuse hyperéosinophilique
1.4.2.2 Les échanges plasmatiques
1.5 Suivis clinique et biologique
1.5.1 Les VAA réfractaires
1.5.1.1 Définition et facteurs de risque des VAA réfractaires
1.5.1.2 Traitement des VAA réfractaires
1.6 Les complications à moyen et long terme
1.6.1 Morbidité et mortalité
1.6.2 Evolution vers l’insuffisance rénale terminale et prise en charge
1.6.2.1 Les patients en épuration extra rénale
1.6.2.2 Place de la transplantation rénale
1.6.3 Les rechutes
1.6.3.1 Définition
1.6.3.2 Les facteurs de risque de rechute
1.6.3.3 Traitement des rechutes
a) Rechutes mineures ou modérées
b) Rechutes sévères
1.6.4 Les complications infectieuses
1.6.5 Les cancers
1.6.6 Les évènements cardio-vasculaires
II PATIENTS ET METHODES
2.1 Objectifs du travail
2.2 Méthodologie
2.2.1 Critères d’inclusion des sujets
2.2.2 Méthodes
2.3 Analyse statistique
III RESULTATS
3.1 Données d’épidémiologie descriptive
3.2 Présentation au diagnostic de la vascularite
3.2.1 Présentation clinique
3.2.2 Présentation biologique
3.3 Atteinte rénale au diagnostic
3.3.1 Présentation clinique et biologique
3.3.2 Atteinte histologique
3.4 Prise en charge thérapeutique
3.4.1 Traitements d’attaque
3.4.2 Traitements d’entretien
3.5 Complications
3.5.1 Rechutes
3.5.2 Complications Infectieuses
3.5.3 Diabète et évènements cardio-vasculaires
3.5.4 Complications néoplasiques
3.5.5 Autres complications
3.5.6 Morbidité et mortalité
3.6 Evolution de l’atteinte rénale
3.6.1 Evolution de la fonction rénale
3.6.2 Evolution de la fonction rénale selon l’atteinte histologique
3.6.3 Evolution de la fonction rénale selon le recours aux plasmaphérèses
IV DISCUSSION
1 Epidémiologie et présentation clinique
2 Présentation au diagnostic de la vascularite
3 Atteinte rénale au diagnostic
4 Prise en charge thérapeutique
4.1 Traitements d’attaque
4.2 Traitements d’entretien
5 Survie globale et survie rénale
5.1 Survie globale
5.2 Survie rénale
6 Complications à long terme
6.1 Les rechutes
6.2 Les complications infectieuses
6.3 Autres complications
6.3.1 Diabète
6.3.2 Complications cardio-vasculaires
6.3.3 Les cancers
6.4 Les causes de décès
6.5 Impact des plasmaphérèses
6.6 Limites du travail
V CONCLUSION
VI BIBLIOGRAPHIE
VII TABLE DES ILLUSTRATIONS
7.1 Table des figures
7.2 Table des tableaux

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