Limiter la charge administrative et organisationnelle 

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les maisons de santé et pôles de santé

Historique et cadre légal

Ce n’est qu’à la fin des années 1990 que le contexte médical amène les professionnels de santé libéraux à s’organiser pour exercer de manière collective. Les premières maisons médicales voient ainsi le jour spontanément. Ce n’est qu’à partir des années 2000 que leur nombre connaîtra une croissance exponentielle et que le terme « maison de santé » voit le jour. Cette appellation est encouragée par un groupe de travail de la Haute Autorité de Santé sur l’exercice coordonné mené en 2007. La loi de financement de la sécurité sociale du 19 décembre 2007 inscrit cette dénomination dans l’article L.6323-3 du code de la santé publique et le définit (9). La loi du 10 août 2011, dite loi Fourcade (10), donne une nouvelle définition réglementaire des maisons de santé en modifiant l’article L.6323-3 du code de la santé publique. (11)
Les pôles de santé font leur apparition avec la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoires » (HSPT) du 21 juillet 2009 » relative à l’organisation territoriale du système de santé. Le terme « pôle de santé » est inscrit et défini dans l’article L.6323-3 du code de la santé publique (12). Ce terme au sens légal sera remplacé en 2016 par l’appellation « communautés professionnelles territoriales de santé » inscrite dans l’article L. 1434-12 du code de la santé publique par la loi du 26 janvier 2016 « de modernisation de notre système de santé » (13). Aujourd’hui ce terme est surtout utilisé pour décrire les maisons de santé et centres de santé qui possèdent une activité hors les murs.

Définition

Selon l’article L.6323-3 du Code de la santé publique : « La maison de santé est une personne morale constituée entre des professionnels médicaux, auxiliaires médicaux ou pharmaciens.
Ils assurent des activités de soins sans hébergement de premier recours au sens de l’article L. 1411-11 et, le cas échéant, de second recours au sens de l’article L. 1411-12 et peuvent participer à des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé et à des actions sociales dans le cadre du projet de santé qu’ils élaborent et dans le respect d’un cahier des charges déterminé par arrêté du ministre chargé de la santé.
Le projet de santé est compatible avec les orientations des schémas régionaux mentionnés à l’article L. 1434-2. Il est transmis pour information à l’agence régionale de santé. Ce projet de santé est signé par chacun des professionnels de santé membres de la maison de santé. Il peut également être signé par toute personne dont la participation aux actions envisagées est explicitement prévue par le projet de santé ». (11)
Selon l’article L.6323-4 du Code de la santé publique avant modification de 2016 : « Les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours au sens de l’article L. 1411-11, le cas échéant de second recours au sens de l’article L. 1411-12, et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire ».
« Ils sont constitués entre des professionnels de santé et, le cas échéant, des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale » (12)
La loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 modifie surtout la dénomination légale sans en modifier la composition. (13)

Objectif de l’Étude

Au vu de l’augmentation de la population de femmes médecins généralistes au sein de la population médicale et de l’intérêt grandissant pour les structures collectives d’exercice ambulatoire, nous avons décidé de nous intéresser aux motivations qui amenaient cette population féminine à s’installer dans ces structures. Le but de notre étude était donc de déterminer les critères d’installation en centre et pôle de santé des femmes médecins généralistes.

Méthode

Pour répondre à notre problématique, une étude qualitative a été menée selon le principe de la théorisation ancrée. L’objectif étant d’analyser les motivations individuelles à l’installation, le choix de cette méthode était parfaitement adapté.
La population étudiée correspond à des femmes médecins généralistes installées en centre médical ou maison de santé pluridisciplinaire depuis moins de 3 ans. Les participantes ont été recrutées initialement par prospection aléatoire dans les centres et maisons médicales de la région Basse-Normandie, ainsi que par contact. Dans un second temps, selon le principe d’échantillonnage en boule de neige, où les premiers participants aiguillent le chercheur vers les futurs participants pertinents à recruter, les participantes ont été sélectionnées afin de réaliser un échantillonnage théorique de femmes médecins ayant eu d’autres expériences d’exercice auparavant, seules ou en structures collectives, ou encore en structures hospitalières, de manière à explorer un maximum de raisonnements ayant conduit à leur installation actuelle. Les entretiens ont été menés jusqu’à saturation des données.
Afin de garantir un maximum d’entretiens en présentiel, il a été choisi de limiter la population sélectionnée à la région Basse-Normandie pour des raisons pratiques de déplacement.
Les participantes ont d’abord été contactées par mail ou par téléphone afin de convenir d’un rendez-vous à leur convenance.
Le recueil des données a été effectué au cours d’entretiens individuels semi-dirigés. Il a été choisi de réaliser des entretiens individuels pour favoriser la libre expression et laisser le temps aux participantes de développer leurs propos.
La grille d’entretien a été modifiée au cours des différents entretiens selon la méthode de la théorisation ancrée et une version finale est disponible en annexe 2.
Les entretiens ont été enregistrés avec l’application enregistreur vocal (éditeur: quality apps®) sur smartphone et retranscrits manuellement via l’éditeur de texte LibreOffice® en prenant soin de modifier tous les noms et lieux précisés au cours des entretiens, ceci garantissant l’anonymat des données. Un entretien a été mené par visioconférence pour convenances personnelles de la participante, sur ordinateur à l’aide du logiciel Zoom et enregistré de la même manière que les autres. L’analyse ouverte a été réalisée à l’aide du tableur LibreOffice®. Les entretiens ont tous bénéficié d’une deuxième analyse réalisée par le Dr BENEZET (directeur de recherche) pour permettre une triangulation des données.
Le consentement éclairé des participantes à cette étude a été recueilli de manière orale avant chaque entretien. Elles ont aussi été informées du caractère confidentiel des informations recueillies au cours de ces entretiens ainsi que du maintien de l’anonymat lors de la présentation des données recueillies.

Résultats

Caractéristiques de la population

L’âge des participantes était compris entre 28 et 54 ans, avec une moyenne de 34,6 ans. La durée des entretiens était comprise entre 13 et 40 minutes avec une moyenne de 23 minutes et 30 secondes.
Les participantes avaient passé leur thèse entre 1998 et 2021, sauf deux participantes ayant fini leur internat en 2019 et 2021, exerçant de manière continue et contractuelle dans le centre en tant que médecin non thésé et souhaitant s’installer et continuer leur activité dans la structure une fois thésées.
Trois participantes exerçaient en pôle de santé pluridisciplinaire en exercice libéral et sept exerçaient en tant que salariées d’un centre de santé. Deux participantes avaient exercé uniquement en structures hospitalière, carcérale ou EHPAD depuis la fin de leur internat et effectuaient donc leur première installation en ambulatoire. Une des participantes avait déjà exercé dans une structure identique, à savoir un centre de santé, pendant un an auparavant. Une autre participante avait exercé dans un pôle de santé avant de s’installer en centre de santé. Deux participantes avaient été collaboratrices en cabinet libéral avant de s’installer en centre de santé. Six participantes avaient effectué des remplacements libéraux entre la fin de leur internat et leur installation première. Enfin trois participantes n’avaient eu aucune autre activité entre la fin de leur internat et leur installation dans la structure.
Huit participantes, dont six avaient des enfants, étaient mariées ou en concubinage. Deux participantes étaient célibataires, sans enfant.

Critères d’installation

Notre étude a permis d’identifier trente-quatre critères répartis en six catégories. Certains critères pouvaient être associés à plusieurs catégories.

Travailler en équipe

Le tableau en annexe 3 répertorie les verbatim associés aux critères identifiés dans cette catégorie. Les entretiens E1, E2, E4, E5, E6, E7, E9, et E10, faisaient directement référence à ce critère: « Je partais pour exercer en équipe » (E2)
Il constituait à lui seul une catégorie caractérisée par d’autres critères identifiés dans notre étude : le fait de ne pas être seule, d’avoir d’autres spécialités, de bénéficier d’une solidarité et d’avoir des réunions.

Ne pas être seule

Les entretiens E2, E5, E6, E7, E8, et E10 faisaient référence à ce critère, il s’articulait naturellement avec le fait de travailler en équipe, il faisait appel à une notion de sentiment de solitude et de besoin de contact humain dans le travail : « Je pense que c’est important de connaître les personnes autour de soi pour pouvoir communiquer, je ne me voyais pas être totalement seule » (E6)

Avoir d‘autres spécialités

La présence de médecins spécialistes et de praticiens paramédicaux au sein de la structure permettait une complémentarité des savoirs et ainsi d’améliorer la prise en charge des patients. Ce critère était identifié dans les entretiens E1, E4, E6, E9, E8 et E10 : « On n’a pas fait les mêmes études, on n’a pas les mêmes connaissances, donc c’est complémentaire »

Bénéficier d’une solidarité

Le travail en équipe amenait à bénéficier d‘une forme de solidarité permettant une permanence des soins (E1, E2, E3, E4, E5, E6) : « Mes collègues prennent les patients si je ne suis pas là, ça permet d’avoir une concertation et un suivi sur les patients difficiles même si je ne suis pas là. Parce que quand je ne suis pas au cabinet, je ne suis pas au cabinet. Et je n’ai pas le souci de rappeler le patient le soir sur mon temps de repos, familial. » (E5)
D’autre part, cette solidarité permettait de gérer plus facilement les situations difficiles et de bénéficier de l’expérience de chacun (E7, E8, E9, E10) : « On n’a aucun médecin à temps plein mais par exemple on peut s’appeler si on a des cas un peu plus graves et quand même, j’ai 31 ans donc j’ai pas encore d’expérience. Si j’ai besoin d’un avis je peux toujours appeler » (E7)

Avoir des réunions

Enfin la présence de réunions permettait de renforcer l’efficacité du travail individuel et l’organisation du travail en équipe au sein de la structure (E4, E5, E7, E8, E9) : « Oui la collaboration, le fait de travailler en équipe, c’est une richesse, on a tous des profils assez différents, c’est vraiment ce qui me plaît, d’avoir ces temps d’échanges qui sont parfois pas longs, mais avoir ces temps c’est important » (E4)

Conserver une qualité de vie

Le tableau en annexe 4 répertorie les verbatim associés aux critères identifiés dans cette catégorie.
Dans notre étude, ce critère apparaissait directement dans deux entretiens E6 et E10. La participante de l’entretien E6 considérait ce critère comme moderne et nécessaire actuellement : « Mais je pense qu’il y a un changement et qu’on a besoin d’une qualité de vie pour bien soigner » (E6)
Il apparaissait comme important, au vu de la forte présence des autres critères identifiés dans les entretiens qui le caractérisaient : avoir une bonne ambiance au travail, avoir du temps libre, avoir une famille, et être proche du lieu de travail.

Avoir une bonne ambiance au travail

Les entretiens E5, E8, E9 font apparaître l’ambiance au travail comme un critère d’installation et qui favorise la cohésion d’équipe : « Il y a une bienveillance au niveau de la direction et avec les collègues ce qui fait qu’il y a vraiment une très bonne ambiance et que ça donne envie de rester. » (E5)
Dans l’entretien E1, on retrouvait aussi cette notion mais de manière différente étant donné que la participante travaillait dans la même structure que son époux et qu’elle décrivait sa relation avec lui sur le lieu de travail : « Alors je croyais au départ que travailler dans le même établissement allait être impossible mais en fait non, je ne vois que des points positifs » (E1)

Avoir du temps libre

Dans notre étude ce critère était retrouvé dans les entretiens E2, E4, E5, E6, E7, E9, et E10, il consistait à limiter le temps de travail en pratiquant à temps partiel. Le temps libre dégagé était principalement alloué à la famille (E4, E5, E7, E10) :
« Moi je souhaitais avoir des enfants et je souhaitais du temps pour m’en occuper » (E4)
On retrouvait aussi chez E7 la volonté de dégager du temps pour des activités de loisir :
« J’ai augmenté ma pause de lundi parce que je voulais faire du yoga entre midi et deux parce qu’il y avait du yoga à côté » (E7)

Avoir une famille

Les participantes des entretiens E1, E4, E5, E7 et E8 rapportaient comme un critère à l’installation le fait d’avoir des enfants :
« …suite à mon premier enfant que j’ai décidé d’être salariée » (E5)
L’installation pour rapprochement familial était retrouvée dans les entretiens E3, E4, E8, E9, et E10:
« Pour me rapprocher de la famille de mes parents qui sont dans XX, parce que je suis originaire de la région ». (E3)

Être proche du lieu de travail

La proximité avec le lieu de travail était considérée comme un critère à l’installation dans les entretiens E4, E5, E6, E7, E8, E9, et E10 :
« On habite à… allez… 10 minutes à pied d’ici, c’est un confort de vie, ça a influé sur mon choix d’installation, » (E8)
L’entretien E6 le mettait en rapport direct avec le temps de travail lui-même :
« C’est vraiment d’optimiser le temps de travail en étant proche du domicile » (E6)

Bénéficier de services annexes

Dans notre étude nous avons retrouvé plusieurs types d’aides annexes dont les participantes avaient bénéficié. Ainsi la participante à E1 avait bénéficié d’une aide de la commune pour meubler son local au sein de la structure :
« La communauté de communes s’occupe pour nous aider à meubler le cabinet. » (E1)
La participante à E6 bénéficiait d’une aide à la comptabilité par une association en rapport avec la structure :
« Et puis c’était une installation assez facile, assez aisée puisque nous sommes aidés par rapport à notre comptabilité par une association et donc ça nous retire toute cette charge administrative. » (E6)
Enfin la participante à E10 évoquait des aides apportées aux membres de sa structure mais sans en avoir bénéficié :
« Je ne me suis pas trop intéressée mais oui, tu as des places en crèche, des choses comme ça. » (E10)

Limiter la charge administrative et organisationnelle

Le tableau en annexe 5 répertorie les verbatim associés aux critères identifiés dans cette catégorie.
La charge administrative et organisationnelle liée à l’activité médicale ambulatoire apparait dans notre étude comme une contrainte et une perte de temps dans les entretiens E2, E3, E4, E5, E6, E7, E8, E9, et E10, leur limitation apparaissait comme un critère d’installation important dans ces entretiens :
« L’absence de contraintes administratives qui permettaient de libérer du temps médical » E4)

Avoir un secrétariat

Afin de limiter certaines tâches administratives et organisationnelles comme la prise de rendez-vous, mais aussi dans les centres de santé et dans certains pôles de santé le règlement des consultations, la présence d’un secrétariat apparaissait comme un élément déterminant au choix de l’installation dans les entretiens E2, E3, E5, E7, E8, et E9 :
« Moi par exemple ici je fais que l’acte médical, je ne prends pas la carte vitale et le patient il ne paye pas et ça c’est très important pour moi. » (E7)

Être salariée

Les participantes qui exerçaient en centres de santé, de par leur statut salarié, pouvaient s’affranchir de toutes les démarches administratives liées à l’activité libérale qui apparaissent comme une contrainte et une perte de temps. Ainsi on retrouve ce critère dans les entretiens E2, E3, E4, E5, E7, E9 et E10 : « Il y a la possibilité d’une médecine salariée efficace et en effet la médecine libérale me paraît un peu désuète avec tout l’aspect administratif » (E9)

Bénéficier d’une aide aux tâches administratives

Le pôle de santé de la participante à l’entretien E6 lui permettait de bénéficier d’une aide à toute la partie comptabilité de son activité et du pôle et constituait pour elle un des critères de son installation : « C’était une installation assez facile, assez aisée puisque nous sommes aidés par rapport à notre comptabilité par une association et donc ça nous retire toute cette charge administrative. » (E6)

Choisir son mode de rémunération

Le choix du mode de rémunération, salarié ou libéral, était un critère important lors de l’installation. Il conditionnait le type de structure dans laquelle la participante souhaitait s’installer. Nous avons choisi d’analyser les deux modes de rémunération indépendamment pour une meilleure lisibilité.

Être libérale

Le tableau en annexe 6 répertorie les verbatim associés aux critères identifiés dans cette catégorie.
Les participantes à E1, E6 et E8 exerçaient une activité libérale, les participantes à E1 et E8 considéraient que leur type d’activité avait influencé leur installation. En revanche, la participante à
E6 considérait au contraire qu’elle aurait pu choisir les deux types de rémunération : « Question : Est-ce que c’était important d’être libérale ?
Dr6 : Finalement non pas forcément, je pense que peu importe le statut, enfin il y a cette tarification à l’acte qui pousse à faire énormément d’actes, mais c’est en pratique pas ce que je fais parce que je privilégie énormément la prévention et donc au final ça n’aurait rien changé pour moi. »

Définir soi-même son planning

De par leur forme juridique, les pôles de santé n’avaient pas de gestionnaire physique, leur organisation et le nombre d’heures de travail n’était pas imposé contractuellement par la direction, même si celle-ci semblait être souvent très souple et ouverte aux volontés des praticiens dans les centres de santé au vu des commentaires relevés lors de nos entretiens. Les participantes aux entretiens E1 et E8 étaient donc libres de choisir leur organisation et leurs horaires au sein des pôles de santé et le définissaient comme un critère à leur installation. La gestion des horaires de travail était facilitée par le fait de pouvoir maintenir une permanence de soins au sein de la structure en s’adaptant au planning des autres médecins présents : « Je ne me voyais pas avoir un programme de 8h à 16h de salari,é j’aime mieux organiser mon programme » (E1)

Bénéficier d’aides financières

De par l’installation en libéral, les participantes E1 et E8 exerçant en pôles et maisons de santé avaient pu bénéficier d’aides à l’installation prévues pour les médecins libéraux lorsque les structures étaient situées en zone sous dotées ou en zone de revitalisation rurale. Elles le mentionnaient comme une aide bienvenue mais pas comme un critère déterminant : « Il y a des aides à l’installation parce que c’est une zone ZRR qui sont versées par l’ARS » (E1)

Avoir des charges à payer

En contrepartie d’une rémunération libérale et de la présence d’aides financières, les participantes exerçant en pôle de santé devaient s’acquitter des charges de fonctionnement de la structure. Ce critère négatif apparaissait dans l’entretien E1 mais ne semblait pas non plus avoir été un frein à l’installation : « Après pour les charges il n’y a pas d’aide, on paye les charges en totalité » (E1)

Être salariée

Le tableau en annexe 7 répertorie les verbatim associés aux critères identifiés dans cette catégorie.
Ce critère d’installation avait été déterminant pour toutes les participantes qui exerçaient en centre de santé (E2, E3, E4, E5, E7, E9, E10). Il s’articulait autour de différents points: le fait d’avoir des horaires fixes, d’être en sécurité, de ne pas être employeur, de s’installer facilement, d’être libéré de la rentabilité, et de pouvoir partir.

Avoir des horaires fixes

Les participantes aux entretiens E4, E5 considéraient comme un critère déterminant à leur installation le fait d’avoir des horaires fixes : « J’ai choisi parce que c’était un temps limité dans ma semaine. » (E4)
Les participantes aux entretiens E2, E3, et E5 décrivaient que la gestion des plannings n’était pas pour elles une contrainte grâce à une direction « souple » au sein de la structure : « On a le choix de la quantité de temps : partiel ou complet, et ensuite, alors ça dépend peut-être des centres mais notre directrice est très souple et on choisit nos horaires. » (E3)
La participante à l’entretien E10 reportait néanmoins l’adaptation des horaires comme plus difficile en centre de santé : « Tu es quand même moins flexible au niveau des horaires. » (E10)

Être en sécurité

L’activité salariale apparaissait beaucoup plus sécurisante pour les participantes aux entretiens E4, E7 et E9 dans notre étude. En effet, elle permettait de bénéficier des droits salariaux en cas de maladie, de grossesse ou d’imprévu et garantissait une sécurité de revenus sans nécessité d’avoir recours à des assurances particulières : « L’activité salariale ça me rassure dans le sens où, même si quand j’étais libéral j’avais pris des assurances comme ce qu’on peut faire, mais j’avais toujours la crainte que s’il m’arrivait quelque
chose j’étais engagée dans une SCM, je vais avoir des charges à payer, donc voilà s’il m’arrivait un gros pépin, je ne me sentais pas sécurisée. » (E4)
Par ailleurs, pour la participante à E9, en début de carrière, elle permettait de faciliter les démarches d’accès au logement ou de prêt auprès des banques : « Par contre c’est bien d’avoir des fiches de paye, je vois bien pour trouver un logement d’avoir un contrat long, j’étais sur un hôpital où les gens me disaient “ la direction nous fait des
contrats de 3 mois, ben avec un contrat de 3 mois on ne trouve pas de logement” alors quand on est libérale pour avoir un prêt est-ce que c’est facile quand on fait 2 journées par semaine qu’est-ce que ça m’aurait fait en terme de revenus je ne sais pas, alors que là, je vois bien qu’avec ma fiche de paye, mon contrat de 2 ans je suis quelqu’un de fiable quand j’arrive à la banque, mais ça a un aspect rassurant, mais ça je m’en rendais pas bien compte avant, je m’en rends compte maintenant, quand je compare avec des collègues qui sont dans le libéral. » (E9)

Table des matières

Introduction
1 Contexte
2 Les centres de santé
2.1 Historique et cadre légal
2.2 Définition
3 Les maisons de santé et pôles de santé
3.1 Historique et cadre légal
3.2 Définition
4 Objectif de l’Étude
Méthode page 
Résultats page 
1 Caractéristiques de la population
2 Critères d’installation
2.1 Travailler en équipe
2.1.1 Ne pas être seule
2.1.2 Avoir d‘autres spécialités
2.1.3 Bénéficier d’une solidarité
2.1.4 Avoir des réunions
2.2 Conserver une qualité de vie
2.2.1 Avoir une bonne ambiance au travail
2.2.2 Avoir du temps libre
2.2.3 Avoir une famille
2.2.4 Être proche du lieu de travail
2.2.5 Bénéficier de services annexes
2.3 Limiter la charge administrative et organisationnelle
2.3.1 Avoir un secrétariat
2.3.2 Être salariée
2.4 Choisir son mode de rémunération
2.4.1 Être libérale
2.4.1.1 Définir soi-même son planning
2.4.1.2 Bénéficier d’aides financières
2.4.1.3 Avoir des charges à payer
2.4.2 Être salariée
2.4.2.1 Avoir des horaires fixes
2.4.2.2 Être en sécurité page
2.4.2.3 Ne pas être l’employeur
2.4.2.4 S’installer facilement
2.4.2.5 Être libéré de la rentabilité
2.4.2.6 Pouvoir partir
2.5 Pratiquer « sa » médecine
2.5.1 Ne faire que de la médecine
2.5.2 Diversifier son activité
2.5.3 Avoir une activité spécifique
2.5.4 Avoir des formations
2.6 Avoir un projet défini page
2.6.1 Avoir la connaissance
2.6.2 Se projeter sur l’avenir
Discussion 
1 Résultats
1.1 travailler en équipe
1.2 qualité de vie
1.3 Limiter la charge administrative et organisationnelle
1.4 Choisir son mode de rémunération
1.4.1 Être libérale
1.4.2 Être salariée
1.5 Pratiquer sa médecine
1.6 Avoir un projet définitive
2 Forces et limites de l’étude
3 Intérêt et perspective
Conclusion 
Bibliographie 

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