Ligament vertébral commun antérieur

Ligament vertébral commun antérieur

Apophyses transverses

En forme de gouttière, ils ont la direction des racines nerveuses que contient leur concavité : oblique en dehors (40° avec le plan sagittal environ). Le plancher de cette gouttière est perforé, dans sa partie interne et antérieure, par le trou transverse (transverse foramen), arrondi. Il existe souvent un orifice transversaire secondaire qui livre passage aux rameaux communicants du nerf vertébral. Le diamètre du trou transversaire est de 5.5 à 7mm. Les limites de ce trou constituent les racines de l’apophyse transverse. La racine antérieure, fine, s’implante sur la face latérale du corps vertébral et la racine postérieure, plus épaisse, sur la face antérieure de la jonction pédicule-isthme inter-articulaire. A leur extrémité externe, les berges de la gouttière transversaire sont chacune munie d’un tubercule qui encadre le nerf rachidien et où viennent s’insérer les muscles scalènes. Le tubercule antérieur a parfois une position très antérieure et peut venir, sur un cliché de profil, se projeter en avant du corps vertébral. En C6, ce tubercule a une grande taille et porte le nom de tubercule de Chassaignac (repère chirurgical) (Figure n°5).

Massifs articulaires

Elles sont deux cylindres aplatis d’avant en arrière coupées un plan parallèle incliné à 45° sur l’horizontale. Les facettes articulaires constituent les faces supérieure et inférieure. Elles sont situées dans un plan frontal, incliné à 45° environ (on ne les voit tangentiellement qu’en profil strict, sous forme d’un parallélogramme). Sur cette seule incidence, leurs bords antérieur et supérieur apparaitront comme un coin aigu, et la moindre fracture sera bien mise en évidence. Sur toute autre incidence, y compris les trois quarts, les facettes articulaires apparaissent comme un ovale plus ou moins arrondi. Malheureusement, sur l’incidence du profil, les deux cotés sont superposés d’où l’intérêt des tomographies de profil qui contournent cet inconvénient ou celui du  » faux profil de Roy Camille  » qui les décale légèrement et autorise leur études séparée. La zone comprise entre les deux facettes articulaires est l’isthme inter-articulaire.

Lames (lamina)

Elles sont plates, très fines, inclinées, comme les articulaires, d’avant en arrière et de haut en bas, et s’emboîtent comme les tuiles d’un toit lors des mouvements de flexion extension. Les ligaments jaunes s’insèrent sur le bord supérieur de la lame sous-jacente et la partie antérieure et moyenne de la lame sus-jacente. Le coin postérieur du canal (en forme de triangle à sommet postérieur), situé à l’union des deux lames et de l’épineuse, est arrondi. Sa corticale antérieure est toujours bien visible, même sur un profil imparfait, et son absence signifie l’existence d’une spina bifida.

Historique

Avant l’observation assez typique de LERI (1924), et le travail d’ADSON (1925) qui semble avoir inauguré l’ère chirurgicale, on trouve entre autres les publications de STEINKE (1918) et CLYMER (1921) qui se référaient à des « enchondromes cervicaux  » qui n’étaient sans doute pas autre chose que des hernies discales. ASTON KEY en 1938 avait constaté la protrusion de « substance intervertébrale ». (105) La voie postérieure est la plus anciennement, décrite dans le traitement chirurgical des névralgies cervico-brachiales, que celles-ci soient dues à une protrusion discale dégénérative ou à une hernie discale molle. (85) En 1934, MIXTER et BARR tentent les premières exérèses chirurgicales des hernies discales, puis cette voie d’abord a été largement développée et codifiée par FRYKHOLM qui en 1947 décrit une technique de décompression radiculaire associant des manoeuvres extra et intra durales grâce à une hémilaminectomie avec facettectomie interne ouvrant le canal de conjugaison. (11, 19) La voie antérieure a débuté par un abord rétro-sterno-cleido-mastoidien en 1864 par BOUDOT puis par CHIENE, WASTON, BOUDREAUX et BOUTIN, jusqu’à 1955 où ROBINSON et SMITH font connaître le traitement des discopathies cervicales par un abord pré- sterno-cleidomastoidien .

Cette voie a été reprise par DEREYMAEKER en 1956, puis CLOWARD en 1958 qui a présenté des séries importantes et a créé l’instrumentation adéquate. (50) La fixation antérieure par plaques et vis métalliques avec fusion osseuse a été développé dans les années 70, puis avec les améliorations de l’instrumentation et des procédés de fixation interne, l’abord antérieur est devenu une technique fréquemment utilisée dans le traitement de la pathologie discale dégénérative. (87) Mais la nécessité d’une arthrodèse est mise en doute par plusieurs auteurs. Elle est encore largement débattue. C’est pourquoi plusieurs chirurgiens tendent à utiliser la discectomie simple sans greffe surtout depuis l’essor de la microchirurgie discale utilisée pour la première fois par HANKINSON et WILSON en 1975 dans la chirurgie discale. LAUS en 1990 et YAMAMOTO publièrent des études avec de bons résultats postopératoires lors de la discectomie seule sous microscopie opératoire sur toutes les hernies discales qu’elles soient molles ou dures. (19)

Choix de la technique 

Faut-t-il pratiquer un abord antérieur ou postérieur ? Selon KEHR (64), le traitement chirurgical moderne des hernies discales cervicales molles et dures est réalisé par les abords antérieurs du rachis cervical. Les abords postérieurs, les premiers historiquement, ont vu leurs indications s’étioler au bénéfice des abords antérieurs car ceux-ci sont les seuls à permettre l’abord direct des lésions et la reconstruction de la statique rachidienne grâce à l’arthrodèse/ostéosynthèse. Pour ONIMUS (85) et FAILLOT (41), l’indication d’un abord antérieur est formelle en cas de hernie discale médiane ou en cas de symptomatologie médullaire associée à la radiculopathie. L’abord antérieur semble également préférable s’il existe une composante ostéophytique associée ou en cas de déformation sagittale en cyphose que l’on peut corriger par l’interposition d’un greffon. Par contre la voie postérieure peut être considérée comme une alternative à l’abord antérieur en cas d’une hernie discale molle postéro-latérale à symptomatologie aiguë uniquement radiculaire notamment si on recherche un geste chirurgical rapide.

La plupart des auteurs ne trouvent un intérêt à l’abord postérieur que lorsque des difficultés de dissection sont visibles, en raison d’une brièveté du cou, de remaniement postopératoire ou post-radique, d’une obliquité des derniers espaces intervertébraux empêchant la pénétration de l’espace et donc son curetage par voie antérieure. D’autres (39, 40, 53, 110), utilisent la voie d’abord postérieure modifiée par rapport à la description originale, pour les hernies cervicales molles latérales sources de monoradiculopathie pure. Pour DEBURGE (30), la voie d’abord antérieure est la plus couramment employée dans la chirurgie du disque intervertébral cervical. Ses indications sont aussi la hernie molle que les compressions d’origine disco-ostéophytique. Pour GRAZIANI (52), la chirurgie des hernies discales cervicales médianes justifie un abord antérieur. Pour les hernies antéro-latérales la tendance actuelle est ici aussi pour la voie antérieure, confortée par un pourcentage de bons résultats compris entre 85 et 98% selon les séries. Pour YUNUS AYDIN (6) propose un abord antérieur mini-invasif contre latéral pour le traitement d’une hernie discale cervicale, et consiste à aborder le disque du coté contre latéral de la radiculopathie en respectant l’annulus fibrosus. (Figure n°73) Tous nos malades ont été opérés par voie antérieure.

Faut-t-il réaliser une discectomie simple ou discetomie avec greffon

L’utilisation d’un greffon reste toujours une contreverse : Pour GRAZIANI (52), l’arthrodèse par greffon est aléatoire, elle a l’avantage théorique de recréer l’espace, d’élargir le foramen, de retendre le ligament vertébral commun postérieur et d’éviter la cyphose radiologique. Pour TAVERNIER (108), la discectomie sans greffe est la plus répondue lors de la présence d’une hernie molle. La mise en place du greffon est plutôt réservée aux lésions discoostéophytiques importantes. ONIMUS (85) rapporte que selon YAMAMATO, le risque de douleurs cervicales après discectomie sans greffe est plus important en cas de névralgie cervico- brachiale sur arthrose pré-existante qu’en cas de hernie discale molle survenant sur un rachis sain. DONALSON (36) rapporte une série de 64 discectomie cervicale sans greffon dont 77% des cas à 1 seul niveau, 25% à 2 niveaux, 2% à 3 niveaux, 38% hernie molle, 62% hernie dure, et conclue à des résultats satisfaisants. 91% sont excellants et 9% satisfaisants, aucun malade n’a de mauvais résultats. NOHRA (84) rapporte une série de 101 patients porteurs de radiculopathie cervicale opérés par voie antérieure, l’opération est portée sur un seul niveau chez 74 cas, 2 niveaux dans 25 cas, 3 niveaux dans 2 cas. Sur 130 niveaux opérés 84 ont été greffés. Les résultats postopératoires à court et long terme ont été bons dans les 2 groupes. Il a eu 8 complications postopératoires toutes chez des malades opérés avec greffe, 5 patients ont été réopérés à un niveau sus ou sous jacent dont 4 sont des malades opérés avec greffon. Il a conclu à ce que les 2 techniques sont comparables en termes de résultat, la discectomie sans greffe est associée à moins de complications, moins de douleur post-opératoire, un temps opératoire plus court, et une diminution du coût de l’intervention (84). Pour FAILLOT (41), Il n’existe pas à l’heure actuelle de preuve formelle de l’utilité d’une arthrodèse associée à la discectomie lorsqu’un seul étage discal est impliqué. L’arthrodèse est en revanche impérative en cas de hernies multiples.

Table des matières

Introduction
Rappels
I. Rappel Anatomique
1. Squelette
1.1. Vertèbres cervicales
1.1.1. Corps vertébral
1.1.2. Pédicules
1.1.3. Apophyses transverses
1.1.4. Massifs articulaires
1.1.5. Lames
1.1.6. Apophyse épineuse
1.2. Canal vertébral cervical.
2. Structures disco-ligamentaires
2.1. Disque intervertébral
2.2. Ligaments
2.2.1. Ligament vertébral commun antérieur
2.2.2. Ligament vertébral commun postérieur
2.2.3. Ligament jaune
2.2.4. Ligaments inter-épineux
2.2.5. Ligaments sur-épineux
2.2.6. Ligaments capsulaires
3. Contenu de trou de conjugaison
4. Espace épidural
5. Moelle épinière
5.1. Morphologie
5.1.1. Face antérieure
5.1.2. Face postérieure
5.2. Vascularisation
5.2.1. Artérielle
5.2.2. Veineuse
5.2.3. Lymphatique
6. Racines nerveuses
7. Enveloppes
7.1. Dure-mère
7.2. Arachnoïde
7.3. Pie-mère
II. Rappel physiologique
1. Dynamique du rachis cervical
1.1. Flexion-extension
1.2. Inclinaison latérale et rotation
2. Dégénérescence discale
III. Rappel anatomo-physiopathologique
1. Rappel anatomo-pathologique :
1.1. Hernie discale molle
1.2. Hernie discale dure
2. Rappel physiopathologique :
2.1. Facteurs favorisants
2.1.1. Traumatismes et microtraumatismes de la région cervicale et cervico-scapulaire
2.1.2. Mouvements forcés
2.1.3. Autres facteurs
2.2. Etiopathologie des lésions nerveuses
2.2.1. Lésions radiculaires et leurs évolutions
2.2.2. Lésions médullaires et leurs évolutions
Matériel d’étude et méthodologie
Résultats
I. Résultats épidémiologiques
1. Age
2. Sexe
3. Profession
II. Résultats cliniques
1. Modalités d’installation de la symptomatologie
2. Délai de la symptomatologie
3. Signes fonctionnels
4. Examen neurologique
4.1. Examen du rachis cervical
4.2. Syndrome lésionnel
4.2.1. Troubles moteurs
4.2.2. Troubles sensitifs
4.2.3. Anomalies des réflexes ostéo-tendineux
4.3. Syndrome sous lésionnel
4.3.1. Déficit moteur
4.3.2. Déficit sensitif
4.3.3. Troubles sphinctériens
5. Examen général
III. Résultats paraciliniques
1. Examen radiologique
1.1. Radiographies standards du rachis cervical de face, de profil et 3/4
1.2. Imagerie par résonance magnétique
1.3. Tomodensitométrie
2. Electromyogramme
3. Examens biologiques
IV. Résultats thérapeutiques
1. Traitement médical
2. Traitement chirurgical
V. Complications
1. Per-opératoires
2. Post-opératoires immédiates
3. Post-opératoires tardives
VI. Résultats évolutifs
1. A court terme
2. A long terme
Discussion
I. Historique
II. Données épidémiologiques
1. Age
2. Sexe
3. Profession
III. Données cliniques
1. Histoire de la maladie
2. Mode de survenue
3. Délai de diagnostic
4. Description clinique selon le type et la topographie de la
hernie discale cervicale
4.1. Hernie discale molle
4.1.1. Signes fonctionnels
4.1.2. Examen clinique
4.2. Hernie discale dure
4.2.1. Signes fonctionnels
4.2.2. Examen clinique
IV. Données des explorations paracliniques
1. Examens radiologiques
1.1. Radiographies standards du rachis cervical
1.1.1. Radiographies simples statiques face, profil, ¾ droite et gauche
1.1.2. Radiographies dynamiques
1.1.3. Tomographie
1.1.4. Résultats
1.2. IRM
1.2.1. Technique
1.2.2. Sémiologie IRM
1.2.3. Contres indications
1.2.4. Avantage
1.2.5. Limites
1.2.6. Résultats
1.3. Tomodensitométrie du rachis cervical
1.3.1. Technique
1.3.2. Sémiologie tomodensitométrique
1.3.3. Avantages
1.3.4. Effets indésirables-Contres indications
1.3.5. Résultats
1.4. Myélographie cervicale
1.4.1. Technique
1.4.2. Sémiologie myélographique
1.4.3. Effets secondaires
1.4.4. Contres indications
1.4.5. Résultats
1.5. Myéloscanner
1.5.1. Technique
1.5.2. Avantages
1.5.3. Effets secondaires-contres indications
1.5.4. Inconvénients
1.5.5. Résultats
1.6. Discographie-discoscanner cervicaux
1.7. Conclusion
2. Electrodiagnostic
2.1. Déroulement de l’examen
2.2. Technique
2.3. Traitement de l’information
2.4. Complications
2.5. Résultats
3. Examens biologiques
V. Diagnostic différentiel
1. Névralgies cervico-brachiales secondaires
1.1. Causes vertébrales
1.1.1. Tumeurs rachidiennes
1.1.2. Spondylodiscites
1.1.3. Rhumatismes inflammatoires et les affections métaboliques
1.2. Causes intra-canalaires
1.2.1. Tumeurs intra-médullaires
1.2.2. Tumeurs extra-médullaires intra-durales
1.2.3. Tumeurs extra-durales
2. Radiculites
3. Lésions neurologiques à expression pseudo-radiculaire
3.1. Causes plexuelles
3.2. Causes tronculaires
4. Causes de pseudo-radiculalgies non neurologiques
4.1. Douleurs d’origine péri-articulaire
4.1.1. Périarthérite scapulo-humérale
4.1.2. Epicondylalgies
4.1.3. Syndrome algoneurodystrophique
4.2. Autres algies des membres supérieurs
5. Myélopathies cervicarthrosiques
VI. Données thérapeutiques
1. Buts du traitement
2. Moyens thérapeutiques
2.1. Traitement médical
2.1.1. Repos et immobilisation
2.1.2. Médications
2.1.3. Moyens de physiothérapie
2.1.4. Tractions mécaniques ou élongation
2.1.5. Manipulations vertébrales
2.1.6. Kinésithérapie
2.1.7. Infiltrations
2.1.8. Mésothérapie
2.1.9. Acupuncture
2.1.10. Auriculothérapie
2.2. Traitement percutané :
2.2.1. Nucléolyse
2.2.2. Nucléotomie
2.3. Traitement chirurgical
2.3.1. Préparation du malade à la chirurgie
2.3.2. Voies d’abord
a. La voie d’abord antérieure
b. La voie d’abord postérieure
c. La voie d’abord postéro-latérale
d. La voie endoscopique
3. Indications thérapeutiques
3.1. Traitement médical
3.2. Traitement percutané
3.3. Traitement chirurgical
3.3.1. Indications
3.3.2. Choix de la technique
VII. Données évolutives
1. Evolution post-opératoire à court terme
2. Evolution post-opératoire à long terme
Conclusion
Résumés
Annexe
Bibliographie

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