Soutenance mémoire
L’ORIENTATION DES PATIENTS DE 75 ANS
MÉTHODES
Population d’étude
Nous avons mené une étude épidémiologique observationnelle monocentrique avec un recueil de données rétrospectif.
Les patients recrutés étaient admis aux Urgences du CHU d’Angers (Maine et Loire, France) entre le 1er octobre et le 1er novembre 2015 inclus.
La population d’étude a été constituée à partir du logiciel médical Urqual® disponible aux Urgences du lieu d’inclusion depuis la « liste des diagnostics pour la recherche clinique ».
Pour être inclus, les patients devaient être âgés de 75 ans et plus, avoir pour motif de consultation ou diagnostic final retenu de leur passage aux Urgences une chute ou un motif apparenté (traumatisme simple, plaie, intoxication sans signe de gravité, traumatisme crânien avec perte de connaissance, traumatisme crânien sans perte de connaissance, malaise ou perte de connaissance, altération de l’état général, déficit neurologique > à 4 heures 30, confusion mentale, dyspnée, traumatisme crânien avec risque hémorragique, glycémie anormale, Psy 4 : trouble du comportement sans risque de passage à l’acte, autres problèmes, douleur intense, douleur abdominale, douleur rachidienne, douleur de membre, hyperthermie, affection cutanée non fébrile, anémie).
Les critères d’exclusion comprenaient les patients âgés de moins de 75 ans et ceux âgés de 75 ans et plus ne répondant pas aux critères d’inclusion.
Le recueil des critères d’intérêt des patients inclus a été réalisé à partir de l’observation médicale des urgences accessible depuis le logiciel Urqual®.
Lors du suivi à 1 an, les variables d’étude étaient issues du rappel téléphonique du médecin traitant, éventuellement complétées par les données disponibles sur les logiciels médicaux Urqual® et Crossway®.
Variables étudiées
Pour chaque patient inclus, nous avons recueillis l’identité (nom, prénom), l’âge à la date d’inclusion dans l’étude, la date de naissance, le sexe, la présence d’une désorientation temporo-spatiale lors de l’examen clinique aux urgences (« DTS » ou « désorientation temporelle seule » ou « désorientation spatiale seule »).
Les autres critères recherchés étaient les 10 signes de gravité gériatriques des chutes, issus des recommandations de la HAS de 2009 (15), se déclinant en quatre points :
Les conséquences de la chute
– Traumatismes physiques modérés à sévères ;
Pour ce critère, la définition de la recommandation de la HAS de 2009 a été retenue : « les fractures, les luxations, les hématomes intracrâniens ou périphériques volumineux, les traumatismes de la face et les lacérations cutanées de grande taille et/ou dépassant l’hypoderme ».
– Impossibilité de se relever du sol et ses conséquences (rhabdomyolyse, hypothermie, escarres, pneumopathie d’inhalation, déshydratation) ;
– Syndrome « post-chute » ou désadaptation posturo-motrice ;
C’est-à-dire l’ « association d’une hypertonie extrapyramidale ou oppositionnelle, d’une abolition voire une absence des réflexes de posture, d’un syndrome dysexécutif ».
La pathologie responsable de la chute
Ce critère était présent si une pathologie responsable était clairement énoncée dans la conclusion de l’observation médicale des urgences (troubles du rythme/conduction, troubles de la marche et de l’équilibre sur pathologie dégénérative, cause ORL, accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde, maladies infectieuses, …).
Le caractère répétitif de la chute
– Augmentation récente de la fréquence des chutes ;
– Association de plus de 3 facteurs de risque prédisposants de chute (15), sans compter l’âge et le sexe ;
– Existence d’un trouble de l’équilibre et de la marche ;
L’identification de trois situations à risque de chute grave
– Ostéoporose avérée ;
C’est-à-dire des antécédents de fracture ostéoporotique et/ou ostéoporose cortisonique et/ou ostéoporose avec multiples tassements et/ou traitement en cours ou antérieur par biphosphonates.
– Prise d’anticoagulant ;
Que ce soit par voie injectable (HBPM, HNF) ou per os (AVK, anticoagulants oraux directs).
– Isolement social et familial ;
Recueil du mode de vie du patient : vit seul au domicile mais famille proche ou vit seul au domicile isolément ou vit en structure (foyer logement ou EHPAD).
Les autres caractéristiques recherchées à l’inclusion dans l’étude OREGoN étaient :
– Connu de la filière gériatrique du CHU d’Angers ;
Par l’EMG, lors d’une consultation ou d’une hospitalisation dans le service de Gériatrie.
– Demande de consultation ou de prise en charge gériatrique formulée lors du passage aux Urgences ;
Présente si le patient a bénéficié d’une évaluation de l’EMG à l’UHCD et/ou hospitalisation en gériatrie et/ou consultation spécialisée prévue.
Pour ce critère, seul le devenir réel du patient était retenu. Ainsi, ce critère était absent si un patient pour qui une orientation souhaitée était la « Gérontologie Hospitalisation » aux urgences et qui finalement avait été hospitalisé dans un autre service pour des raisons diverses.
– Devenir du patient au décours du passage aux Urgences ;
Hospitalisation (en service de médecine ou chirurgie, à l’UHCD) ; transfert en SSR ; retour à domicile correspondant au retour dans la structure d’origine du patient (maison individuelle, EHPAD, …).
Pour le suivi à 1 an, à partir de la date d’inclusion dans l’étude, les données recueillies depuis les logiciels médicaux des Urgences du CHU d’Angers étaient :
– Connu de la filière gériatrique (idem critères sus cités) ;
Réalisation d’une évaluation gériatrique antérieure à octobre 2015 jusqu’à 1 an après la date inclusion du patient.
– Réadmission au SAU pour chute ;
– Décès au cours d’une hospitalisation au CHU.
Le rappel téléphonique du médecin traitant a permis de recueillir des données concernant :
– Une récidive de chute ;
– Une institutionnalisation ;
– Un décès.
L’ensemble des caractéristiques épidémiologiques de la population étudiée (âge à l’inclusion, sexe, critères de gravité de la chute selon la HAS, données du suivi à 1 an) a été consigné et codé pour constituer une base de données anonymisée utilisant le logiciel Microsoft Excel.
Critères de jugement
Le critère de jugement principal était d’évaluer la proportion de patients chuteurs graves inclus dans la filière gériatrique au décours de leur passage aux Urgences du CHU d’Angers pour chute.
Les critères de jugement secondaires étaient :
– La proportion des chuteurs et des chuteurs graves admis au SAU ;
– Le nombre et la nature des critères de gravité des chutes les plus fréquemment rencontrés aux Urgences ;
– Le nombre et la proportion de patients ayant rechuté dans l’année suivant leur admission pour chute aux Urgences ;
– Le nombre et la proportion de patients inclus dans la filière gériatrique réadmis pour chute aux Urgences dans l’année suivant leur admission ;
– Le nombre et la proportion de patients consultant pour chute ayant une désorientation temporo-spatiale lors de leur admission aux Urgences adressés dans la filière gériatrique.
Analyse statistique
L’analyse des données comportait le résumé des caractéristiques des patients à l’aide de moyennes et d’écart-type, de fréquences et de pourcentages.
Le recueil et l’analyse des données ont été réalisés sur tableur Excel®.
Les comparaisons bivariées entre les groupes de patients inclus dans la filière gériatrique à un an de leur admission en fonction des signes de gravité de la chute d’une part, de la présence ou non d’une DTS d’autre part lors de leur inclusion en octobre 2015, ont été réalisées avec les tests d’indépendance du Chi² ou de Fisher exact selon les effectifs.
Le seuil de significativité a été fixé à 0,05.
Ethique et confidentialité
La sous-commission d’éthique de la CME du CHU d’Angers a examiné le projet de thèse le 14 février 2017, ne soulevant pas d’interrogation éthique, l’étude est enregistrée sous le numéro 2017/05. (Annexe I)
L’étude OREGoN a fait l’objet d’une déclaration auprès de la CNIL et du CCTIRS.
RÉSULTATS
214 patients ont été inclus du 1er Octobre au 1er Novembre 2015, représentant 4.4 % des admissions au SAU sur cette période.
Le diagramme de flux de l’étude a été représenté par la figure 1.
Dans le tableau I ont été présentées les caractéristiques des patients à l’inclusion.
A l’admission, la moyenne d’âge était de 86.45 ans, les deux tiers des participants étaient des femmes (n=149). Le lieu de provenance des patients était un domicile privé dans plus de la moitié des cas (54.7%), près de 30% y vivaient seuls.
99.5% des participants de l’étude présentaient une chute grave, définie selon la HAS par la présence d’au moins 1 des 10 critères de gravité de la chute.
Une demande de consultation ou de prise en charge spécialisée a été réalisée depuis les Urgences pour 40 chuteurs graves sur les 213 identifiés. Un tiers de la population incluse était déjà connue de la filière gériatrique avant son admission pour chute en Octobre 2015.
Dans les figures 2, 3 et 4, les critères de gravité des chutes documentés ont été représentés. Un traumatisme physique consécutif à la chute était recherché dans près de 96% des cas, et la pathologie responsable était retranscrite dans l’observation médicale dans plus de deux tiers des cas.
Dans le tableau II ont été figurées les données du suivi à 1 an.
Un tiers des patients ont été réadmis pour chute au SAU dans l’année suivante, le rappel téléphonique du médecin traitant pour le critère « récidive de chute » a retrouvé des résultats similaires.
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Table des matières
PLAN
INTRODUCTION
MÉTHODES
Population d’étude
Variables étudiées
Critères de jugement
Analyse statistique
Ethique et confidentialité
RÉSULTATS
DISCUSSION ET CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
FIGURES
TABLEAUX
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
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