L’Hystérectomie dans le service de Gynécologie

Rappels embryologiques 

   Vers la 8ème semaine, le segment inferieur du canal de Muller, au-dessous du croisement avec le ligament inguinal fusionne avec son homologue oppose pour former le canal utérovaginal, impair et médian. La musculeuse utérine ou myomètre, se différenciera à partir de la gaine conjonctive résultant de la fusion des deux cordons uro-génitaux. Le manchon mésenchymateux est relié de chaque côté à la paroi par le mesometrium,prolongement du méso uro-génital. Les deux canaux de Wolff régressent, laissant parfois persister les organes de GARTNER. En aval de son croisement avec la corne utérine, le ligament vaginal forme le ligament rond..

Morphologie et dimensions 

   De consistance ferme mais élastique, il à la forme d’un cône tronque à sommet inferieur. L’utérus présente à peu près à égale distance entre le sommet et la base un rétrécissement ou étranglement plus marque en avant et latéralement séparant l’utérus en deux parties : l’isthme de part et d’autre de l’isthme se trouvent les deux autres parties de l’utérus :
– le corps au-dessus
– le col en dessous
Le corps : Très aplati dans le sens antéropostérieur, on lui décrit deux faces, trois bords, trois angles :
. Face Antéros-inferieure : presque plane, elle est recouverte de péritoine
. Face postero-superieure : fortement convexe, présente une crête médiane
. Bords latéraux : larges et arrondis, ils donnent insertion aux ligaments larges
. Fond utérin : base du cône, rectiligne ou convexe en haut
. Angles latéraux : supérieurs ou cornes utérines d’où se détachent en avant les ligaments ronds en ligaments arrière les trompes utérines et les utéroovariens
. Angle inferieur : sommet du cône, répond à l’isthme.
L’isthme : Etranglement peu marque, il va se dilater pour loger la tête fœtale au cours de la grossesse, formant le segment inférieur. C’est là qu’on incise l’utérus lors de la césarienne.
Le col : En forme de barillet, il donne insertion au vagin suivant une ligne large de ½ cm environ, oblique en bas et en avant. On peut lui distinguer donc trois parties :
-Supra vaginale qui se continue avec le corps
-Vaginale
-Intra-vaginale encore appelée museau de tanche, accessible au toucher vaginal et au speculum. Elle compte deux lèvres, un orifice externe dont la forme varie selon la parité, (nullipare, primipare, multipare).

Anatomie macroscopique 

   Le vagin est un conduit musculo-membraneux, étendu entre le col de l’uterus, et la vulve. Il est situé en avant du rectum, en arrière de la vessie. Il a la forme d’un tuyau d’écrivant une courbe concave en arrière quand la vessie est vide. Il est long de 7 à 9 cm, et sa paroi antérieure est accolée à sa paroi postérieure sauf à ses extrémités. Les deux tiers supérieurs du vagin sont intra pelviens, et le reste est périnéal. L’extrémité supérieure s’évase en forme de cupule autour de la partie intra vaginale du col utérin (museau de tanche). L’extrémité inferieure, s’ouvre dans une dépression appelée : vestibule, fermée chez la vierge par l’hymen, qui est un repli muqueux, semi-lunaire, ou concave ou conique, rétrécissant l’orifice. Au premier coït, l’hymen se déchire.

Anatomie microscopique 

Le vagin a trois tuniques :
– La tunique externe conjonctive : sa texture varie d’un point à un autre. Elle est très dense aux extrémités inférieure et supérieure de la paroi antérieure,et à l’extrémité inferieure de la paroi postérieure, elle est beaucoup plus lâche ailleurs.
– La tunique moyenne : musculaire lisse, avec des fibres longitudinales en dehors, et circulaires en dedans. Elle est habillée à sa périphérie d’un réseau vasculaire, ou les veines prédominent.
– La tunique interne la muqueuse : c’est un épithélium pavimenteux stratifie non kératinise. Il renferme des cellules riches en glycogène, mais ne contient pas de glande.

Les examens complémentaires 

   Ils seront demandes en fonction de l’âge de la patiente et de l’orientation diagnostique. Les examens complémentaires à pratiquer sont : une échographie pelvienne, un frottis cervico vaginal, une biopsie du col, une biopsie de l’endomètre, un prélèvement vaginal, une hystérosalpingographie voire une hystéroscopie pratiquée en dehors des saignements ; la colposcopie, des dosages hormonaux, un bilan hématologique.
L’échographie pelvienne : C’est une technique non agressive en plein développement. Elle peut être réalisée par voie abdominale vessie pleine ou par voie vaginale vessie vide. A l’heure actuelle le consensus est fait sur l’examen de première intention devant des métrorragies : c’est l’échographie par voie vaginale. Elle doit être réalisée au cours de la première partie du cycle ; elle permet le diagnostic d’éventuelles pathologies ovariennes à l’origine des métrorragies et également d’apprécier le myomètre : fibromes interstitiels, signes d’adénomyose, qualité de la jonction endomètre-myomètre.
L’hystérosalpingographie (HSG) : C’est un examen radiologique qui permet la visualisation du canal endocervical, de la cavité utérine, des trompes, par l’injection par voie endocervicale d’un produit radio opaque faiblement iode sous faible pression. Elle permet de montrer dans 20% des cas des lésions non identifiées à l’échographie par voie vaginale [8] ; par ailleurs elle montre dans 41% des cas un myome saillant sous muqueux pour des myomes analysés comme strictement intra-duraux par l’échographie par voie vaginale [9].
L’hystéroscopie diagnostique : C’est l’exploration endoscopique de la cavité utérine grâce à une optique introduite à travers l’orifice cervical. Elle se fait sans anesthésie s’il s’agit d’une hystéroscopie exploratrice. Elle permet mieux que l’hystérographie et là hysterosonographie d’apprécier le canal endocervical.
La colposcopie : C’est l’examen du col après mise en place du speculum grâce à un appareil optique grossissant 10 à 20 fois et après badigeonnage du col à l’acide acétique à 3% ou au Lugol. Elle permet de mieux voir l’épithélium pavimenteux et cylindrique, la zone de jonction entre ces deux revêtements, la vascularisation et la structure du tissu conjonctif sous-jacent. La colposcopie permet de repérer sur le col :
– Des lésions bénignes : polype, papillome, endométriose, condylomes ;
– Des lésions atypiques : leucoplasies, mosaïques, zones ponctuées, zones blanches ou rouges
– Des cancers invasifs.
Elle permet de diriger la biopsie sur la zone la plus suspecte en cas de frottis pathologique, si la zone de jonction est visible. Elle ne permet pas de voir les lésions situées dans l’endocol.
Le frottis cervico-vaginal : C’est un geste de médecin praticien que tout médecin doit savoir faire. Il doit être pratique devant toute métrorragie même chez une femme dont le col est sain en période d’activité génitale. Il doit être fait en dehors des saignements et avant le toucher vaginal, alors que la patiente n’a pas fait de toilette vaginale dans les 24 heures précédentes, pas de rapports sexuels dans les 48 heures précédentes.
Les frottis endometriaux : Ils sont rarement positifs car l’endomètre desquame assez peu.
La biopsie du col : Lorsqu’il existe une lésion néoplasique évidente du col, dure, friable, saignant au moindre contact, il est aisé d’en faire la biopsie, le prélèvement devant être fait en pleine tumeur. Lorsqu’il n’existe pas de lésion évidente, elle sera dirigée par le frottis de dépistage ou la colposcopie.
La biopsie de l’endomètre : ≪ C’est un prélèvement partiel qui n’a donc d’intérêt que dans la mesure où il s’adresse à une pathologie ou à un état de l’endomètre suppose être assez étendu pour que la biopsie ait un minimum de chance de recueillir un échantillon significatif ≫ (ROMAN). Elle est intéressante pour faire le diagnostic d’un cancer de l’endomètre. Seule une biopsie positive permet d’affirmer le diagnostic, une biopsie négative impose bien sur la poursuite des investigations.
Les dosages hormonaux : Ils sont fonctions des constatations cliniques : Beta HCG plasmatique, les œstrogènes, la FSH, la LH et la prolactine.
Le bilan hématologique : Il recherchera surtout une thrombopathie, maladie de Von Willbrand.
– Une numération formule sanguine : le taux d’hémoglobine est essentiel car il apprécie objectivement l’importance du saignement et sera ultérieurement le guide du schéma thérapeutique.
– Une crase sanguine est demandée dès la première consultation surtout en cas d’antécédent évocateur de troubles de l’hémostase, ou prescrite dans un deuxième temps si l’anémie nécessite un traitement en urgence remettant à plus tard les investigations.
– Un bilan d’hémostase simple comprend : numération des plaquettes, temps de Quick, temps de céphaline activée, fibrine et temps de saignement.
– Un bilan d’hémostase complet explorant tous les facteurs de coagulation doit être demande en cas de suspicion de maladie de l’hémostase.

Traitement chirurgical 

 Voie de l’hystérectomie : Nous avons pratiqué 50 cas d’hystérectomies par voie abdominale, 20 cas d’hystérectomie par voie vaginale. Cela s’explique par le fait que le fibrome utérin était l’indication principale. Tous les prolapsus génitaux ont bénéficié d’une hystérectomie par voie vaginale. Toutes les hystérectomies ont été réalisées avec le consentement des patientes et de leur mari.
 Le type d’hystérectomie : Les hystérectomies inter-annexielles représentaient 60%, les hystérectomies subtotales 1,43%, les hystérectomies avec annexectomie bilatérale 38,57%. Chez Kouma A. 33,3% des patientes ont aussi bénéficié d’hystérectomie inter annexielle dans l’étude de Naira M. les hystérectomies inter-annexielles subtotales étaient plus représentées (52, 8%).Cette technique est rapide, le risque des lésions uretéro-vésicales est réduit mais le moignon cervical doit être surveillé en raison du risque de cancer sur col restant. Sauf contrainte (situation hémodynamique précaire, manque de produit sanguin pour la réanimation), l’hystérectomie totale doit être privilégiée..

Conclusion 

  L’hystérectomie occupe la 2ème place parmi les interventions chirurgicales gynécologiques et obstétricales à l’Hôpital du Mali soit 20,77%. La technique de la voie basse doit être vulgariser auprès de tous les Gynécologues et les médecins en spécialisation. Les indications doivent être pertinentes afin de minimiser les complications de cette voie d’abord. Les suites opératoires ont été simples avec une durée moyenne d’hospitalisation de 3 à 5 jours.

Table des matières

I. INTRODUCTION
IV. METHODOLOGIE
V. RESULTATS
VI. COMMENTAIRES – DISCUSSION
VII. CONCLUSION – RECOMMANDATIONS
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
IX. ANNEXES

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