L’hypothyroïdie dite « primaire »

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Métabolisme de l’iode :

L’iode est un oligo-élément indispensable à la synthèse des hormones thyroïdiennes. Il est le plus souvent apporté par l’alimentation sous forme d’iodure dans les laitages, les produits de la mer, les œufs, la viande. L’apport journalier de l’iode est d’environ 100 à 200 μg/jour, plus chez une femme enceinte. (Lacour et Belon, 2015) Si l’apport alimentaire est inférieur à 50 μg/j, l’apparition de carence peut venir perturber la sécrétion des hormones thyroïdiennes. Par ailleurs, certains médicaments et produits de contraste peuvent apporter une grande quantité d’iode dans l’organisme. (Guénard et al, 2009)
La production de l’iodure peut être faite de façon endogène par « la désiodation périphérique de T4 et T3 ou de la désiodation intrathyroïdienne des iodotyrosines ». (Guénard et al, 2009)
L’iodure passe dans l’estomac pour être absorbé par l’intestin. Il s’éparpille par la suite dans la circulation générale pour rejoindre plusieurs espaces : la thyroïde majoritairement ou les glandes salivaires, la muqueuse gastrique, le placenta, etc. Le reste de l’iodure non capté est éliminé principalement par la voie urinaire à 150 μg/j et légèrement par les fèces (10 μg/j). (Lacour et Belon, 2015)

Biosynthèse des hormones thyroïdiennes :

Captation des iodures :

La captation de l’iodure par les thyrocytes au niveau du pôle basal est effectuée par un transport actif. Ce processus saturable est réalisé à contre gradient électrochimique pour passer la membrane basolatérale des cellules thyroïdiennes. Ce phénomène est pratiqué par le symport sodium iodure (NIS) qui permet de transférer un iodure par deux ions de sodium. (Figure 7) Toutefois, la consommation d’énergie est nécessaire à l’aide de la pompe Na+/K+ ATPAse. C’est ainsi que l’iodure atteint le pôle apical.
L’influx de l’iodure dans la cellule est stimulé par la TSH, mais inhibé par les anions thiocyanates, perchlorates et pertechnétates. (Wémeau, 2010)

Transport apical de l’iode :

La pendrine est un transport actif avec 11 à 12 domaines transmembranaires au niveau du pôle apical. Cette protéine à 780 acides aminés permet de transporter l’iodure vers la colloïde. (Wémeau, 2010)

Synthèse de la thyroglobuline :

La thyroglobuline est le précurseur des hormones thyroïdiennes, activée par la TSH. Cette thyroglobuline est une glycoprotéine dimérique dont chaque monomère à pour masse moléculaire 330KDa avec 2 750 acides aminés. Par ailleurs, elle est constituée de 10 % de sucres et de radicaux tyrosyls. Seuls ces radicaux aux extrémités sont réactifs et peuvent être iodés. (Figure 4).
La Tg est produite dans le réticulum endoplasmatique du thyrocyte. Avant d’être dans une vésicule sécrétoire appelée thyroxisome, la thyroglobuline est modifiée dans l’appareil golgi. Puis, celle-ci subit sa libération par exocytose dans la colloïde. (Lacour et Belon, 2015)

Organification de l’iode :

Tout d’abord, l’iodure est oxydé en iode radicalaire par la tyrosine peroxydase (TPO) au niveau apical du thyrocyte. Cette glycoprotéine membranaire intervient dans l’oxydation de l’iodure, l’incorporation de celui-ci dans la Tg et le couplage (voir dans les prochains chapitres) (Vlaeminck-Guillem, 2011). La TPO catalyse l’iodure sous l’action de l’ H2O2 générée par la NADPH cytochrome c réductase microsomiale (Lacour et Belon, 2015): 2I− + H2O2+ 2H+< -> 2I• + 2H2O Cet iode radicalaire reste à côté de la membrane collée à la TPO.
L’iodation des résidus tyrosines au niveau de la thyroglobuline est la substitution des H du tyrosyl de la fonction phénol par l’iode radicalaire donnant lieu à MIT (3- Monoiodotyrosine) et DIT (3,5-Diiodotyrosine) restant dans la thyroglobuline (Figure 5). Cette étape est due à la catalysation par la TPO, contrôlée sous l’action du système enzymatique, la NADPH produisant la H2O2 au niveau du pôle apical d’où le fait que le mono-iodotyrosine (MIT) ayant un seul iode soit iodé en 5 pour générer la di-iodotyrosine (DIT) (Wémeau, 2010)

Couplage des radicaux iodotyrosines :

Ce couplage des radicaux iodotyrosines s’effectue par condensation oxydative en iodothyronines au sein de la Tg par la TPO. Cette étape se trouve au niveau de la para-hydroxy-phénylalanine (radical R). La condensation est réalisée par l’oxydation sur le radical R des deux DIT formant la T4. La T3 se forme par l’assemblage de DIT et MIT sur la fonction phénol (Figure 6). Par ce mécanisme, une molécule d’alanine se libère. La réverse T3 est inactive car elle est l’association de le DIT sur le MIT le contraire de la T3.
Une molécule de thyroglobuline présente « six MIT, cinq DIT, une à cinq T4 et on ne trouve qu’une seule T3 pour quatre molécules de Tg » (Guénard et al. 2009) 3, 5,3’,5’-Tétraïodothyronine (T4) 3, 5,3’-Triiodothyronine (T3)

Stockage et libération des hormones (protéolyse) :

Les hormones thyroïdiennes sont stockées dans la colloïde, celles-ci sont liées à la Tg. La colloïde correspond à une réserve. (Lacour et Belon, 2015) La thyroglobuline contient 23% de MIT, 33% de DIT, 35% de T4, 7% de T3 et 2% de T3 reverse avec d’autres composés. (Guénard et al, 2009)
La thyroglobuline pénètre le thyrocyte par le phénomène de pinocytose. (Figure 7) La macropinocytose est impliquée lorsque la TSH augmente fortement. Elle correspond à la formation de grandes vésicules irrégulières pouvant aller jusqu’à plusieurs micromètres de diamètre par évagination à base d’actine F.
La micropinocytose est le même procédé mais elle implique la formation de vésicules plus petites (<150 nm de diamètre) par invagination de la membrane plasmatique. Ces vésicules sont entourées ou non de manteau de clathrine. Cette clathrine referme le puit. De ce fait, la vésicule se détache de la membrane cytoplasmique. Elle se libère du manteau de clathrine pour former la vésicule nue. Elle est impliquée dans le fonctionnement normal de la TSH. (Amyere, 2001)
La plupart des vésicules sont fusionnées avec des lysosomes pour former des phagolysosomes. Les Tg sont sélectionnées, ainsi les Tg non ou peu iodées sont transférées dans la colloïde. Les autres Tg sont dégradées à l’intérieur du lysosome sous l’action d’endopeptidases et des exopeptidases pour libérer les hormones thyroïdiennes (DIT, MIT, T4 et T3).
Les hormones thyroïdiennes seront libérées dans les capillaires sanguins : « la totalité de la production de la T4 » (100 µg/j), « 20 % de la production totale » de la T3 (8 µg/j) et 1-2 µg/j de la rT3 sont déversés dans le sang. (Lacour et Belon, 2015) Les MIT, DIT et un peu de Tg sont également libérés.

Sécrétion, devenir des hormones thyroïdiennes circulantes et désiodation (catabolisme) :

Sécrétion :

L’hormone T4 est une pro-hormone à forte sécrétion, chez l’adulte cela correspond à 80-100 μg/j. La T3 est la forme la plus active et elle est moins liée aux protéines de transport. Sa production est plus faible, elle est de l’ordre de 30-40 μg/j dont 80 % provient de la désiodation de T4 dans les tissus par 5’ désiodases D1, D2, D3. Par ailleurs, sa dégradation est plus rapide que celle de la T4.
La production de rT3 est de 30-40 μg/j avec une dégradation plus rapide que T3. Cette rT3 n’a pas d’activité biologique. La MIT, la DIT et la Tg sont aussi sécrétées. (Guénard et al, 2009)

Transport :

Dans la circulation sanguine, 99 % de ces hormones thyroïdiennes sont liées aux protéines de transport. Les trois protéines plasmatiques principales sont la « thyroxine-binding globulin », la transthyrétine et l’albumine, toutes produites par le foie. (Lacour et Belon, 2015)
La « thyroxine-binding globulin » (TBG) a une plus forte affinité pour la T4 que pour la T3. Sa synthèse est augmentée lors de la prise d’œstrogène ou lors de la grossesse. (Vlaeminck-Guillem, 2011) Au contraire, les glucocorticoïdes, les androgènes, le danazol diminuent la production de la TBG circulante. (Guénard et al, 2009) Quant à la transthyrétine et l’albumine, elles se lient seulement à la thyroxine avec une affinité plus faible que la TBG.
Ces protéines plasmatiques permettent un stockage ou un effet tampon de ces hormones thyroïdiennes. Elles régulent la concentration de ces hormones. Ces adaptations s’effectuent par le rétrocontrôle des HT libres sur la sécrétion TSH. (Guénard et al, 2009)
Seules les formes libres (0,02 % de la T4 et 0,3 % de la T3) sont actives biologiquement et pénètrent dans les cellules. (Lacour et Belon, 2015) De plus, la demi-vie de la T4 est de 7 jours comparée à celle de la T3 qui est d’une journée. (Figure 7)

Catabolisme :

Le catabolisme des HT est effectué principalement par une désiodation. Les désiodases sont des sélénoprotéines contenant des résidus de sélénocystéine qui provoquent l’activité enzymatique(Vlaeminck-Guillem, 2011) : ils permettent la formation de la T3 à 80 % et l’inactivation des HT.(Wémeau, 2010)
Il existe trois types de désiodases différents selon « leur distribution tissulaire, leur rôle physiologique et leur régulation »(Guénard et al, 2009). La désiodase 1 catalyse la désiodation en position 5’ et 5 sur le groupement phénol. La T4 est transformée principalement en T3 active ou en rT3 par retrait d’un atome d’iode. Cette enzyme est présente dans le foie, le rein et la thyroïde. Toutefois, son activité peut être diminuée chez le fœtus et dans des situations pathologiques (le jeun alimentaire, l’hypothyroïdie, la dénutrition, la chirurgie sévère). Elle est augmentée lors de l’hyperthyroïdie ou d’un apport nutritionnel élevé. Cette désiodase est inhibée par certains médicaments (glucocorticoïdes, bêtabloquant, agents contrastes iodés)
La désiodase 2 est produite dans l’antéhypophyse, le cerveau, la thyroïde, le placenta, le cœur et les muscles squelettiques. Elle retire l’atome d’iode en position 5’ de T4 pour se changer en T3. Son activité est augmentée en hypothyroïdie et, à l’inverse, diminuée en hyperthyroïdie.
Pour finir, la désiodase 3 ne catalyse la désiodation qu’en position 5 pour transformer la T4 en T3 et la T3 en DIT. Elle s’active dans le cerveau, la peau. Au niveau du placenta, la T4 se dégrade en rT3.
La conversion de la T4 en T3 peut être vite inhibée par plusieurs facteurs : la vieillesse, la malnutrition, le stress, l’insuffisance surrénale, la carence en hormone de croissance, les halogènes toxiques (fluor, chlore, brome) et les métaux lourds (mercure, plomb), les maladies du foie ou des reins, l’alcool ou la cigarette, etc.
Cependant les MIT et DIT sont désiodées directement sous l’action d’une iodotyrosine désiodase. Les iodures libérés sont recyclés pour reformer des hormones thyroïdiennes.
Il existe d’autres mécanismes pour la dégradation des HT par la glycuro-sulfoconjugaison, la désamination et la décarboxylation. (Guénard et al, 2009)
1. L’iode, sous forme d’iodure, est capté par le thyrocyte au niveau du pôle basolatérale. Cette captation est assurée par le symport Na+/I- sous l’action de la pompe Na+/K+ ATPase. Au niveau du pôle apical, l’iodure est transporté dans la colloïde, à l’aide de la pendrine.
2. Il est incorporé à la Tg donnant lieu à l’iode organique (=Organification) sous l’action du TPO en présence H2O2. L’iodation des résidus tyrosines au niveau de la Tg amène à la MIT et la DIT dans la Tg. La condensation oxydative au sein de la Tg en iodothyronine est assurée par le couplage des radicaux iodotyrosines. Cette étape est assurée par la TPO. La T3 est formée à partir de DIT et MIT. Et la T4 a besoin de deux résidus DIT.
3. Ces HT sont fixées à la Tg. Cette Tg iodée forme un stock de HT dans la colloïde. La libération de la Tg s’effectue par la pinocytose vers la cellule épithéliale.
4. Dans le lysosome, les exopeptidases ou les endopeptidases procèdent à la protéolyse de cette Tg pour libérer les HT.
5. La T3 et la T4 se propagent dans la circulation sanguine. Quant à la Tg ou les MIT et DIT, ils sont recyclés avec le retrait des ions iodures.

Mécanisme d’action des hormones thyroïdiennes :

Lors du passage dans le noyau de la cellule cible, les hormones thyroïdiennes modifient l’activité transcriptionnelle des gènes cibles.
Les hormones thyroïdiennes appartiennent à la superfamille des récepteurs nucléaires contenant aussi les récepteurs glucocorticoïdes, minéralocorticoïdes, vitamines D, acides rétinoïques etc.. Les récepteurs thyroïdiens sont des facteurs transcriptionnels inductibles, car ils fixent le ligand (T3) et se lient à ADN. Ils sont codés par des gènes : les gènes TRα (sur le chromosome 17) ou TRβ (sur le chromosome 3). Ces derniers ont respectivement des isoformes produits par épissage alternatif. Ils sont des facteurs de transcription se liant à des séquences spécifiques de l’ADN en hétérodimères pour se lier aux récepteurs rétinoïdes. (Guénard et al, 2009), (Vlaeminck-Guillem et Wémeau, 2002)

Régulation de la synthèse et de la sécrétion des hormones thyroïdiennes :

Toute l’activité de la thyroïde est régulée par la TSH. Cette TSH (thyroid stimulating hormone) est l’hormone thyréostimuline antéhypophysaire (Figure 8). C’est une glycoprotéine formée de 211 acides aminés avec deux sous unités. La sous-unité α est commune à la LH, FSH et hCG et la sous-unité β est spécifique à la TSH. Elle agit sur des récepteurs spécifiques exprimés sur les cellules thyroïdiennes. Cette fixation entraîne la formation d’AMPc accompagnée d’une augmentation du Ca2+ cellulaire par la voie IP3. Elle a pour action de stimuler les étapes de la synthèse hormonale dans les cellules folliculaires thyroïdiennes, l’augmentation du débit sanguin dans la thyroïde, l’accroissement du volume et du poids de la glande thyroïdienne.
La TSH est stimulée de façon pulsatile par la TRH au niveau du système nerveux central avec une augmentation entre minuit à 4h et des hormones thyroïdiennes (rétrocontrôle). (Lacour et Belon, 2015), (Wémeau, 2010)
La TRH (thyrotropin-releasing hormone) est une hormone thyréotrope produite par l’hypothalamus. Lors d’un facteur déclenchant (stress, froid, dénutrition, sommeil, taux sanguin bas, œstradiol), ce tri-peptide est sécrété dans le système porte hypothalamo-hypophysaire pour stimuler la TSH par des récepteurs couplés aux protéines Gs (Cette stimulation renferme des médiateurs noradrénergiques).
En revanche, elle possède aussi des récepteurs sur la somatostatine et la prolactine qui ont un effet inhibiteur sur la stimulation de la TSH par des médiateurs dopaminergiques. (Lacour et Belon, 2015)
Les hormones thyroïdiennes ont un effet rétrocontrôle négatif sur la TSH et la TRH (Figure 8). De ce fait, lorsque la concentration de la T4 et de la T3 est augmentée, l’axe hypothalamo-hypophysaire est freiné. Cette situation permet de maintenir une sécrétion des hormones dans des limites. La T4 agit principalement dans ce rétrocontrôle par transformation en T3 libre sous l’action de la 5’-désiodase. (Wémeau, 2010)
Enfin, l’iode est un élément important à la régulation de la glande thyroïde. Une carence iodée engendre une diminution de la sécrétion thyroïdienne. De ce fait, la thyroïde puise dans les réserves et effectue des modifications pour maintenir une activité thyroïdienne normale : augmentation de la captation d’iode et de la TSH sur les étapes de la biosynthèse pour accroître la production de la T3 active.
A l’inverse, la glande thyroïde possède un processus lui permettant de se protéger contre un excès d’iode. L’effet Wolff-Chaikoff inhibe l’organisation de la thyroïde (synthèse des HT, libération de celles-ci dans la circulation sanguine) par le freinage de la tyrosine peroxydase. Puis la glande échappe à cette inhibition et l’organisation de l’iodure reprend par une diminution de la synthèse du symport sodium iodure. Cet autorégulateur est indépendant de la TSH. (Wémeau, 2010) (Lacour et Belon, 2015)

Rôles des hormones thyroïdiennes sur l’organisme et les organes :

Les hormones thyroïdiennes agissent sur l’ensemble de l’organisme. Tout d’abord, cette hormone a un effet avant la naissance. Elle joue sur la maturation et la différenciation des tissus fœtaux. Les effets sont irréversibles d’où l’importance de bien diagnostiquer les anomalies dès la vie fœtale. Néanmoins, si l’hypothyroïdie est découverte à temps, elle peut être corrigée. (Lacour et Belon, 2015)
Les hormones thyroïdiennes agissent principalement sur le métabolisme. Elles provoquent un effet calorigène par une augmentation de la consommation d’O2 des tissus pour produire de l’énergie. Elles favorisent la production de la chaleur par l’organisme. Ces hormones sont hyperglycémiantes en augmentant la glycogénolyse hépatique, la glycolyse et la gluconéogenèse tout en stimulant la dégradation de l’insuline. Ces hormones stimulent la dégradation du cholestérol total et surtout du cholestérol LDL (effet hypocholestérolémiant). Elles entraînent une augmentation de la lipolyse par synergie avec les catécholamines. Sur le métabolisme protéique, ces hormones interviennent sur le catabolisme des protéines préférentiellement. (Lacour et Belon, 2015)
Les hormones thyroïdiennes ont un rôle important sur le système cardiaque combiné avec la noradrénaline. Elles ont pour rôle d’avoir des effets chronotrope positif, inotrope positif, dromotrope positif et lusitrope positif. Il en résulte une augmentation du débit cardiaque. (Lacour et Belon, 2015)
Elles ont des actions sur le système nerveux, en modifiant la vigilance. Au niveau du tube digestif, elles accentuent la vitesse du transit intestinal. La croissance osseuse est potentialisée par l’action des hormones thyroïdiennes. Enfin, elles permettent le développement de la peau et des phanères par le métabolisme des mucopolysaccharides et des fibronectines. (Wémeau, 2010)
Une perturbation dans la régulation de ces hormones thyroïdiennes peut engendrer de nombreuses conséquences.

L’hypothyroïdie

La thyroïde est le cœur de notre bien-être. Le signal d’alarme du dérèglement de la thyroïde est un ralentissement qui s’installe lentement sur l’organisme.

Généralités :

L’hypothyroïdie se caractérise par une sécrétion insuffisante des hormones thyroïdiennes T4 et T3 par la glande thyroïde. Par cette diminution de production, l’organisme entier est ralenti. Cette pathologie se définit comme hypothyroïdie primitive ou périphérique si ce défaut de sécrétion est causé par la glande elle-même (anomalies structurelles, malformations, traumatismes, usage de médicament etc.). L’anomalie peut survenir au niveau de l’axe thyréotrope, nommée hypothyroïdie secondaire ou centrale, dans ce cas l’insuffisance hypophysaire est généralisée. (HAS, 2019)
Le diagnostic de cette pathologie peut dans certains cas être compliqué par la diversité des symptômes, mais surtout par leur manque de spécificité. On parle d’hypothyroïdie clinique ou patente lorsque les symptômes sont marqués avec des anomalies biologiques bien définies. Cependant, il existe un certain nombre d’hypothyroïdiens qui ont été diagnostiqués sans pour autant avoir des signes évidents et des anomalies biologiques franches. On les nomme hypothyroïdies infracliniques ou frustes. Le plus souvent, elles évoluent en hypothyroïdie avérée avec certains facteurs prédictifs comme une TSH initiale haute (10 mUI/l), les anti-TPO, l’âge supérieur à 60 ans ou des antécédents thyroïdiens. (HAS, 2019)

Epidémiologie :

La prévalence de l’hypothyroïdie est de 1 à 2 % selon les données l’HAS. La prédominance est plutôt féminine vers 60 ans. Certaines étapes de la vie comme la puberté, la grossesse, la ménopause et le vieillissement accroissent le risque de la survenue d’une hypothyroïdie.
La prévalence de l’hypothyroïdie fruste dans la population générale est estimée à 1,9 % chez l’homme et 3,3 % chez la femme. Pour l’hypothyroïdie clinique, cette prévalence chez la femme est estimée à 0,3 % et 0,4 %. Un tiers des hypothyroïdies frustes se transforme en hypothyroïdie avérée. (HAS, 2019)

Etiologie :

Il est indispensable de déterminer l’étiologie de l’hypothyroïdie pour mettre en place une thérapie et une surveillance appropriée. En effet, certaines hypothyroïdies sont réversibles ou nécessitent une surveillance particulière. Il existe deux types d’étiologies : L’hypothyroïdie « périphérique » ou « primitive » affectant le dysfonctionnement de la glande en elle-même et l’hypothyroïdie « centrale » ou encore nommée « secondaire ». Celle-ci altère la sécrétion thyréotrope hypothalamo-hypophysaire. (Laboureau et al, 2018)

L’hypothyroïdie dite « primaire » :

Dans l’hypothyroïdie périphérique, on peut différencier une étiologie auto-immune d’une étiologie non-immune. L’auto-immunité est l’une des causes les plus importantes souvent associée à d’autres atteintes : diabète 1, insuffisance surrénale ou rénale, maladie de Biermer etc..

L’étiologie auto-immune :

La plus fréquente est la thyroïdite auto-immune : thyroïdite de Hashimoto, subaiguë lymphocytaire ou du post-partum. Néanmoins, d’autres causes moins connues sont à l’origine d’une hypothyroïdie souvent associées à d’autres pathologies (mononucléose, autisme etc.). L’hypothyroïdie auto-immune représente 50 % des hypothyroïdies périphériques. (Laboureau et al, 2018)
La thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto prédomine surtout chez les femmes d’une quarantaine d’années. Elle est l’une des premières causes aujourd‘hui d’une hypothyroïdie acquise (Vergini, 2017). Elle correspond à une infiltration lymphocytaire du parenchyme thyroïdien secondaire à une réaction auto-immune (diabète 1, polyarthrite rhumatoïde etc.). Le tissu thyroïdien se détruit progressivement jusqu’à l’arrêt progressif de la fonction hormonale (= hypothyroïdie patente). Au début, la thyroïde libère excessivement les hormones thyroïdiennes donnant des signes d’hyperthyroïdie. Elle présente un goitre diffus, ferme et pseudonodulaire. En réaction, la TSH est en augmentation pour tenter de stimuler la thyroïde. Les anticorps antithyroïdiens sont très élevés. Une substitution par les hormones thyroïdiennes de synthèse permet de compenser le déficit de la thyroïde et ne diminue pas l’inflammation. (Laboureau et al, 2018)
La thyroïdite atrophique (ou myxœdème primaire) présente des mécanismes auto-immuns communs avec la thyroïdite de Hashimoto, cependant celle-ci ne possède pas de goitre. Les anticorps antithyroïdiens sont moins élevés. Elle représente souvent l’évolution de la maladie d’Hashimoto et se déclare vers la cinquantaine d’années. (Laboureau et al, 2018)
La thyroïdite post-partum touche 5-10 % des femmes dans l’année de l’accouchement. Dans la plupart des cas, elle apparaît chez les femmes ayant déjà une concentration sérique d’anticorps antithyroïdiens plus élevés pendant le 1er trimestre de grossesse. Une phase de thyrotoxicose inaperçue peut apparaître avant les signes de l’hypothyroïdie, mais le plus souvent, cette hypothyroïdie se manifeste directement. Un retour à l’euthyroïdie survient quelques semaines après. En revanche, lors des prochaines grossesses une récidivité est probable. Il peut aussi exister des hypothyroïdies définitives avec atrophie progressive. (Laboureau et al, 2018)

L’étiologie non auto-immune :

L’hypothyroïdie a souvent une origine auto-immune. Néanmoins, d’autres causes peuvent être observées, comme des traumatismes, un stress excessif, ou lors de l’ablation partielle ou totale de la thyroïde, de la cholécystectomie, l’hystérectomie et de l’amygdalectomie. D’autres étiologies sont un peu plus connues et plus répandues :
La thyroïdite subaiguë de De Quervain est le résultat d’une infection virale des voies respiratoires. Elle se manifeste par un syndrome inflammatoire et grippal et comporte un goitre ferme et douloureux (Tableau 1). Souvent une phase de thyrotoxicose liée à libération des HT pendant la phase inflammatoire apparaît avant l’hypothyroïdie. Cette thyroïdite est le plus souvent transitoire. (Laboureau et al, 2018)
L’hypothyroïdie d’origine iatrogène est secondaire à une réaction inflammatoire d’un traitement, d’une irradiation de la thyroïde ou d’une thyroïdectomie. Elle ressemble à la thyroïdite de De Quervain par la phase de thyrotoxicose puis d’hypothyroïdie, associée à un épisode d’inflammation. (Laboureau et al, 2018) La thyroïdectomie est indiquée dans le cas d’un cancer thyroïdien ou en présence de nodules et de goitre etc. Elle provoque une hypothyroïdie en cas d’ablation totale, ainsi un traitement hormonal de substitution est nécessaire. Dans le cas d’une thyroïdectomie partielle, une surveillance de la TSH est essentielle car une hypothyroïdie peut être secondaire. Le traitement hormonal est à instaurer si le tissu fonctionnel est touché. (Laboureau et al, 2018)
Le traitement à l’iode radioactif (131I) est utilisé pour traiter l’hyperthyroïdie, le cancer thyroïdien. (Vidal, 2017) Une hypothyroïdie survient quelques mois après le traitement par 131I. Elle est transitoire, voire même définitive lorsque la thyroïde est détruite. (Laboureau et al, 2018)
La surcharge iodée est souvent provoquée par une incapacité de la thyroïde à s’adapter à un excès d’iode favorisée une anomalie thyroïdienne sous-jacente. Il existe un processus de protection qui se nomme l’effet de Wolff-Chaikoff. (cf. Partie précédente) Or avec certains médicaments ce phénomène peut persister et aboutir à une hypothyroïdie. (Brescia et al, 2014) L’amiodarone, anti-arythmique III renferme 75 mg d’iode dans un seul comprimé de 200 mg. Cette molécule lipophile possède une demi-vie longue de 30-100 jours, ainsi elle s’accumule très vite dans les tissus adipeux notamment la thyroïde. (Gigleux, 2017) L’hypothyroïdie apparait dans les 6 à 12 mois du début du traitement. Si l’amiodarone ne doit pas être interrompue, un traitement de substitution est à mettre en place. Une surveillance de la TSH est réalisée tous les trois mois. (Brescia et al, 2014) L’arrêt du traitement à l’amiodarone permet une euthyroïdie au bout de 2 à 4 mois. (Gigleux, 2017) Cette surcharge iodée est aussi possible mais plus rare avec des produits de contraste radiologiques, des antiseptiques locaux, des préparations magistrales, des produits diététiques etc. (Ladsous et Wémeau, 2018)
D’autres médicaments comme le lithium, les inhibiteurs des tyrosines kinases et les interférons α peuvent faire survenir cette pathologie. Il n’y a pas d’arrêt du traitement mais une substitution par LT4 est nécessaire. L’arrêt du traitement à base de thalidomide et de sulfamides n’est pas nécessaire malgré une probable apparition de l’hypothyroïdie. On s’abstient de mettre une hormonothérapie si le médicament à une élimination rapide ou si l’hypothyroïdie est modérée. (Laboureau et al, 2018)
L’hypothyroïdie congénitale est diagnostiquée précocement par le dépistage néonatal. Cependant, elle peut se manifester dans l’enfance par l’ectopie thyroïdienne ou les troubles congénitaux de l’hormonogenèse thyroïdienne (présence de goitre). (Ladsous et Wémeau, 2010).
La carence iodée provoque une hypertrophie du parenchyme thyroïdien pour accroître sa capacité à capter l’iode par une stimulation permanente de la thyroïde. Dans sa forme la plus extrême, elle est responsable du crétinisme qui représente un retard de croissance permanent physique et intellectuelle. (Deregnier, 2017) Pour combler cette carence, l’iodation du sel s’est avérée être la solution la plus économique et efficace pour la prévention et le traitement de la carence en iode à l’échelle mondiale. Or, peu de pays européens l’ont rendu obligatoire et d’un pays à l’autre, la législation varie. Dès 2007, 17 des 40 pays européens avaient des programmes nationaux portant sur le sel iodé car encore plus de deux milliards d’individus dans le monde étaient touchés par cette carence. (Lancet, 2008)
L’Union européenne a défini un apport journalier de 150 µg en iode pour les adultes, jusqu’à 600 µg maximum par jour. (Official Journal of the European Union, 2008) L’utilisation du sel iodé pourrait être en augmentation, étant donné que 39% des ménages en Europe de l’Est et en Europe centrale consommaient du sel iodé en 2007, contre 27% en 1999. Mais aujourd’hui, la population consomme moins de sel par l’investissement de la santé publique pour la prévention de l’hypertension artérielle et des maladies cardiaques. (WHO and UNICEF, 2007)
Il existe d’autres possibilités pour lutter contre la carence iodé. En Roumanie, l’huile iodée a remplacé avec succès le sel iodé, et en Italie (Sicile), on utilise de l’eau iodée. En ce qui concerne les pays non européens, on ajoute de l’iode au thé en Chine ou dans le sucre au Guatemala et au Soudan. L’augmentation de la teneur en iode dans la nourriture pour animaux peut indirectement mener à une teneur plus élevée en iode dans les produits laitiers, ce qui fait que le lait riche en iode contribue de façon importante à l’apport alimentaire en iode dans le nord de l’Europe et au Royaume-Uni. (WHO and UNICEF, 2007)
La résistance aux hormones thyroïdiennes se définit par une augmentation de la concentration de la thyroxine (T4) et de la triiodothyronine (T3) avec une TSH le plus souvent normale. Elle correspond une maladie familiale à transmission autosomique dominante et est due dans 85% des cas à des mutations du gène du récepteur TRβ de T3. Cette résistance se caractérise par un goitre, une tachycardie, une hyperactivité, un QI faible, un retard de croissance chez l’enfant etc. (Rodien et al, 2018)

Table des matières

Listes des figures
Liste des abréviations ..
Introduction
1 La glande thyroïde
1.1 Anatomie et histologie :
1.1.1 Anatomie :
1.1.2 Histologie :
1.2 Physiologie de la glande thyroïde :
1.2.1 Métabolisme de l’iode :
1.2.2 Biosynthèse des hormones thyroïdiennes :
1.2.2.1 Captation des iodures
1.2.2.2 Transport apical de l’iode
1.2.2.3 Synthèse de la thyroglobuline
1.2.2.4 Organification de l’iode
1.2.2.5 Couplage des radicaux iodotyrosines
1.2.2.6 Stockage et libération des hormones
1.2.2.7 Sécrétion, Devenir des hormones thyroïdiennes circulantes, Désiodation :
1.2.2.7.1 Sécrétion
1.2.2.7.2 Transport
1.2.2.7.3 Catabolisme
1.2.3 Mécanisme d’action des hormones thyroïdiennes :
1.2.4 Régulation de la synthèse et de la sécrétion des hormones thyroïdiennes :
1.2.5 Rôles des hormones thyroïdiennes sur l’organisme et les organes :
2 L’hypothyroïdie
2.1 Généralités :
2.2 Epidémiologie :
2.3 Etiologie :
2.3.1 L’hypothyroïdie dite « primaire » :
2.3.1.1 L’étiologie auto-immune :
2.3.1.2 L’étiologie non auto-immune :
2.3.2 L’hypothyroïdie « secondaire » :
2.4 La clinique de l’hypothyroïdie :
2.4.1 Symptômes cliniques :
2.4.2 Effets métaboliques :
2.5 Diagnostic :
2.5.1 Biologique :
2.5.1.1 La TSH et la T4 libre :
2.5.1.1.1 Hypothyroïdie périphérique :
2.5.1.1.2 Hypothyroïdie centrale :
2.5.1.2 Les anticorps :
2.5.2 Exploration de la thyroïde :
2.5.2.1 Palpation :
2.5.2.2 Imagerie :
2.6 La stratégie du diagnostic et de la prise en charge :
2.6.1 Hypothyroïdie périphérique :
2.6.2 Hypothyroïdie centrale :
2.7 Cas particuliers :
2.7.1 Grossesse :
2.7.1.1 Hormones thyroïdiennes lors de la grossesse :
2.7.1.2 Les complications :
2.7.1.3 Diagnostic :
2.7.1.4 Traitement :
2.7.1.5 Post-partum :
2.7.2 Nouveau-né et Enfant :
2.7.3 Personnes âgées :
2.8 Complications :
3 La prise en charge de l’hypothyroïdie
3.1 Le traitement référent : Lévothyroxine
3.1.1 Moyens :
3.1.2 Modalités :
3.1.2.1 Moment de prise :
3.1.2.2 Initiation du traitement :
3.1.2.3 Adaptation posologie :
3.1.2.4 Surveillance :
3.1.3 Caractéristiques :
3.1.3.1 Effets indésirables :
3.1.3.2 Les interactions médicamenteuses avec Lévothyroxine :
3.2 Les Conseils à l’officine :
3.2.1 Le rôle du pharmacien :
3.2.2 Mesures hygiéno-diététiques :
3.2.2.1 L’alimentation :
3.2.2.1.1 Une alimentation équilibrée :
3.2.2.1.2 Des apports spécifiques :
3.2.2.1.2.1 La tyrosine :
3.2.2.1.2.2 L’iode :
3.2.2.1.2.3 Le sélénium :
3.2.2.1.2.4 Le fer :
3.2.2.1.2.5 Le zinc :
3.2.2.1.2.6 Le magnésium, le manganèse et le calcium :
3.2.2.1.2.7 Les vitamines :
3.2.2.1.3 Aliments à proscrire :
3.2.2.2 Foie et intestin :
3.2.2.3 Activité physique :
3.2.2.4 Conseils associés de quelques symptômes de l’hypothyroïdie :
3.2.2.4.1 Constipation :
3.2.2.4.2 La peau sèche :
3.2.2.4.3 Crampes musculaires :
3.2.2.4.4 Perte de cheveux :
3.3 L’enquête
3.3.1 Méthodologie :
3.3.1.1 Objectif :
3.3.1.2 Méthode :
3.3.2 Résultat :
3.3.2.1 Caractéristiques démographiques :
3.3.2.2 Caractéristique de l’hypothyroïdie :
3.3.2.3 Caractéristique du traitement :
3.3.2.4 Information :
3.3.3 Discussion
3.3.3.1 Synthèses des résultats :
3.3.3.1.1 L’analyse des connaissances sur l’hypothyroïdie :
3.3.3.1.2 L’analyse des connaissances sur le traitement :
3.3.3.1.3 Information :
3.3.3.2 Les limites de l’étude :
3.3.3.3 Perspective :
3.3.3.4 Conclusion :
Annexes
Conclusion
Résumé
Bibliographie

Télécharger le rapport complet