L’hypertension intracrânienne 

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Configuration interne

Trois (3) étages sont aussi décrits. On distingue ainsi :
‐ l’étage antérieur où on retrouve sur la ligne médiane : le trou borgne ou foramen CAECUM, l’apophyse CRISTA GALLI, le jugum sphénoïdal, le limbus sphénoïdal et latéralement : les gouttières olfactives, les bosses orbitaires, les sutures fronto‐alaires, la face supérieure des petites ailes ;
‐ l’étage moyen où on retrouve sur la ligne médiane : la gouttière optique, le tubercule de la selle, la selle turcique, la lame quadrilatère et latéralement : les trous optiques, les apophyses clinoïdes postérieures et les fosses sphéno‐temporales ;
‐ l’étage postérieur où on retrouve sur la ligne médiane : la gouttière basilaire, le trou occipital, la fossette vermienne, la crête occipitale interne, la protubérance occipitale interne et latéralement : les fosses cérébelleuses, les gouttières des sinus latéraux.

STRUCTURE

Sur le plan structural, les os du crâne sont des os plats, formés par deux (2) tables, l’une externe recouverte par le cuir chevelu richement vascularisé, l’autre interne tapissée à sa face interne par la dure‐mère.
Les os du crâne sont unis par les sutures donnant ainsi une architecture solide au crâne, avec cependant les zones de forte résistance appelées arcs‐ boutants .
A ce propos, selon FALL, FELIZET a défini six (6) arcs‐boutants ou contre forts lesquels supportent la voûte :
‐ un fronto‐ethmoïdal ou antérieur ;
‐ deux antérolatéraux ou orbito‐sphénoïdaux ;
‐ deux postéro latéraux ou pétro mastoïdiens ;
‐ un postérieur allant de la protubérance occipitale externe au trou occipital.
A l’opposé de ces zones de résistance, il existe des zones de moindre résistance ou entre‐boutants situées entre les arcs‐boutants. Selon FALL, FELIZET en décrit six (6) au niveau de la base :
. Deux antérieurs correspondant aux voûtes orbitaires ;
. Deux moyennes répondant aux grandes ailes du sphénoïde ;
. Deux postérieurs répondant aux fosses cérébelleuses.
On note aussi au niveau de la voûte des points de faible résistance correspondant aux zones pariétales et temporales.
Ces particularités architecturales du crâne permettent dès lors de comprendre en partie le mécanisme des fractures de la boîte crânienne, de leur gravité les unes par rapport aux autres, selon le siège du point d’impact.

CONTENU DE LA BOÎTE CRÂNIENNE

LES MÉNINGES

L’encéphale est recouvert dans son ensemble par des membranes appelées méninges.
De la surface vers la profondeur, on distingue : la dure‐mère ; l’arachnoïde ; la pie‐mère.

La dure‐mère

Elle tapisse la face interne du crâne. C’est une membrane fibreuse, épaisse, résistante, adhérant fortement à la table interne de l’os sur toute son étendue, sauf au niveau de la zone décollable de GERARD MARCHAND, située à la région temporale. Son rôle est essentiellement protecteur et émet des prolongements qui divisent l’encéphale en plusieurs compartiments :
‐ La tente du cervelet
‐ La faux du cerveau
‐ La faux du cervelet
‐ La tente de l’hypophyse
‐ La tente du bulbe olfactif

La pie‐mère et l’arachnoïde

L’arachnoïde se plaque sur la face profonde de la dure‐mère et en épouse les contours. C’est une membrane conjonctive mince, à double feuillet, comprise entre la dure mère et la pie mère. Elle délimite avec :
. La dure mère, l’espace virtuel sous dural (ou sous arachnoïdien) ;
. La pie mère, l’espace sous arachnoïdien où circule le liquide céphalorachidien.

L’ENCÉPHALE

L’encéphale comprend d’une part le cerveau qui occupe l’étage sus‐ tentoriel et d’autre part le tronc cérébral et le cervelet qui logent dans l’étage sous tentoriel.

Le Cerveau

Le cerveau est contenu dans l’enveloppe méningée de la fosse cérébrale et séparé de la fosse cérébelleuse par la tente du cervelet. C’est une masse ovoïde à grosse extrémité postérieure.
Les hémisphères gauches et droits sont séparés par les commissures inter‐ hémisphériques (sagittales) et sont unis d’une part entre eux, par les commissures inter‐ hémisphériques (corps calleux et trigone cérébral), et d’autre part, au tronc cérébral et au cervelet par les pédoncules cérébraux.
La surface externe du cerveau est composée de substance grise ou cortex cérébral et de substance blanche.
La structure interne du cerveau met en évidence trois formations : les cavités ventriculaires qui contiennent du liquide cérébro‐spinal, deux ventricules latéraux et le troisième ventricule.

Le tronc cérébral

Trait d’union entre la moelle et le cerveau, le tronc cérébral comprend de haut en bas :
‐ la protubérance annulaire ou pont de varole ;
‐ le bulbe est limité en bas par son collet qui le relie à la moelle.
Au niveau du tronc cérébral s’éparpillent les noyaux moteurs, sensitifs, végétatifs et les noyaux des nerfs crâniens.

Le Cervelet

Situé en arrière du tronc cérébral, il occupe la plus grande partie de la fosse cérébrale postérieure. Il est constitué d’un lobe moyen ou vermis et deux hémisphères latéraux séparés par la faux du cervelet.

La fosse cérébrale postérieure

Encore appelée fosse cérébelleuse, c’est une loge ostéo‐fibreuse inextensible située à la partie postéro‐inférieure de la cavité crânienne, au‐ dessus du canal rachidien avec lequel elle communique par le trou occipital et au‐dessous de la tente du cervelet et de la loge cérébrale avec laquelle, elle est en contact par l’intermédiaire du foramen de PACCHIONI.
Elle abrite le tronc cérébral et le cervelet, et représente le lieu d’origine de la plupart des nerfs crâniens. On y trouve également des éléments méningés et des vaisseaux.

LE LIQUIDE CÉRÉBRO‐SPINAL (LCR)

Son volume est compris entre quatre‐vingts (80) et cinq cent (500) millilitres repartis dans deux (2) secteurs, sous arachnoïdien et ventriculaire communiquant entre eux.
C’est un liquide formé dans les plexus choroïdes, qui passe :
‐ par les trous de MONRO pour rejoindre le troisième ventricule,
‐ par l’aqueduc de SYLVIUS pour rejoindre le quatrième ventricule,
‐ par le trou de MAGENDIE et de LUSCHKA pour se jeter dans l’espace sous‐arachnoïdien.
Il est réabsorbé par les veines et les granulations de PACCHIONI.

LA VASCULARISATION

LES ARTÈRES

La vascularisation est assurée par des artères provenant des troncs artériels :
‐ les deux (2) artères vertébrales pénètrent dans le crâne par le trou occipital et se réunissent ensuite à la hauteur du sillon bulbo protubérantiel pour donner le tronc basilaire ;
‐ les deux (2) carotides internes pénètrent dans le crâne au niveau de l’extrémité antérieure du sinus caverneux en dedans de l’apophyse clinoïde antérieure ;
‐ les deux (2) systèmes artériels vertébro‐basilaire et carotidien interne, s’anastomosent à la base du cerveau pour donner le polygone de Willis dont les segments sont :
. Trois (3) côtés antérieurs formés par les deux (2) cérébrales antérieures réunies entre elles par la communicante antérieure ;
. Deux (2) côtés latéraux constitués par les communicantes postérieures ;
. Deux (2) côtés postérieurs représentés par les cérébrales postérieures.

LES VEINES

Elles sont situées dans l’épaisseur de la dure‐mère, particulièrement au niveau des cloisons dures mériennes. Il s’agit du sinus longitudinal supérieur pour la faux du cerveau, des sinus pétreux supérieur et latéral pour la tente du cervelet et du sinus droit.
Les veines du cerveau se répartissent en veines superficielles (corticales) et en veines profondes (ventriculaires). Les sinus veineux de la dure‐mère sont des collecteurs du sang veineux cérébral.
Les veines cérébrales ne sont pas satellites des artères. Elles se drainent dans les sinus crâniens qui, eux, sont tributaires de deux (2) confluents principaux : celui de la base, le sinus caverneux, et celui de la voûte, le pressoir d’Hérophile.

PHYSIOPATHOLOGIE [17]

PHYSIOPATHOLOGIE

CARACTÉRISTIQUES ANATOMIQUES

La structure du crâne est faite d’une coque protectrice, rigide lui permettant de résister aux chocs. Malgré cette protection, les agressions mécaniques du crâne peuvent entraîner des contusions, des hémorragies, des torsions ou encore des déchirures du tissu nerveux. L’existence des zones de forte résistance et des zones de faible résistance explique en partie la localisation et la gravité des lésions crâniennes en rapport avec la distribution de l’application du point d’impact.
Les lésions peuvent être directement causées par l’impact. Elles sont le plus souvent focales, avec possibilité de plaie crânio‐cérébrale d’autant plus que l’agent traumatisant est pénétrant.

CARACTÉRISTIQUES LIÉES A L’AGENT CAUSAL

Dans un traumatisme crânien, le corps en mouvement (l’objet traumatisant ou la masse crânienne cérébrale) développe une énergie cinétique (Ec) directement proportionnelle à la masse du corps en mouvement et du carré
de sa vitesse selon la formule : Ec= 1/2 MV 2
Une force traumatisante perpendiculaire à la boîte crânienne produit une énergie plus grande et par conséquent plus destructrice qu’une force tangentielle.
La taille et la forme de l’agent causal produisant une telle force joue un rôle important dans le mécanisme lésionnel. L’agent causal est caractérisé par le coefficient de pénétration dans la boîte crânienne. Les objets de petite taille ont un coefficient de pénétration plus élevé donc plus destructeur que ceux ayant une grande surface de contact dont le coefficient est presque nul.
Notons enfin qu’une énergie cinétique appliquée sur un crâne immobile sera entièrement absorbée et provoquera plus de dégâts que sur un crâne mobile qui va solliciter une partie de cette énergie pour son mouvement.

L’HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE

LES VOLUMES ANATOMIQUES

Les structures intracrâniennes sont enfermées dans une boîte inextensible.
Le contenu crânien est constitué de trois (3) volumes :
‐ le parenchyme cérébral (volume cerveau) ;
‐ le liquide céphalorachidien (volume LCR) ;
‐ le volume sanguin cérébral (volume sang).
Le volume total est constant (Loi de Monroe‐Kellie) et la pression à l’intérieur du crâne (PIC) dépend des variations instantanées de ces trois volumes.
Volume sang + Volume LCR + Volume cerveau = constante
A l’équilibre, la somme des variations instantanées de ces volumes est nulle, et la PIC est stable. Ainsi, toute augmentation volumétrique d’un des secteurs doit se faire aux dépends des autres. Le parenchyme cérébral étant incompressible, ce sont les secteurs sang et LCR qui vont prêter de l’espace.
Sang et LCR représentent donc les « amortisseurs du système » permettant pendant un certain temps l’augmentation de volume d’un des autres secteurs sans augmentation importante de la pression intracrânienne.

LES PRESSIONS

La pression intracrânienne (PIC)

La pression à l’intérieur du crâne ou PIC est de 10mmHg chez un sujet au repos. Dans les conditions physiologiques, la PIC est déterminée par l’équilibre entre le débit du LCR et le débit sanguin cérébral.

La pression de perfusion cérébrale (PPC)

Elle est définie comme la différence entre la pression artérielle et la pression intracrânienne.

LE DÉBIT SANGUIN CÉRÉBRAL (DSC) [75]

L’énergie nécessaire au fonctionnement cérébral provient exclusivement du métabolisme oxydatif du glucose. Le cerveau ne possédant pratiquement pas de réserves énergétiques, le maintien d’un débit sanguin cérébral correct est un impératif absolu.
Les facteurs de régulation du DSC sont tous les éléments capables de modifier la pression de perfusion cérébrale ou les résistances vasculaires. Il s’agit :
‐ de la pression artérielle (PAM) et de la pression intracrânienne (PIC). Le DSC est maintenu normal lors des variations de la pression artérielle et de la pression intracrânienne, grâce à des modifications du calibre des vaisseaux. Ainsi, lorsque la pression artérielle diminue, les vaisseaux se dilatent et le débit est maintenu normal. DSC = Pression de perfusion (PP) / Résistance vasculaire (R)
– de facteurs chimiques :
. L’oxygène : à partir d’une valeur seuil de 50mmHg, la baisse de la PaO2 entraîne une augmentation du DSC,
. Le gaz carbonique est un puissant vasodilatateur,
. De la température
– de l’innervation sympathique et parasympathique des artères cérébrales.

L’HYPERTENSION INTRACRÂNIENNE POST‐ TRAUMATIQUE

Le risque essentiel du traumatisme crânien est la survenue d’une hypertension intra crânienne. Cette hypertension intracrânienne est liée à l’apparition d’un nouveau volume qui va modifier l’équilibre des pressions.
La caractéristique de ces volumes, est qu’ils sont expansifs au fil des heures. Le développement de ces lésions expansives entraîne une augmentation de la pression intracrânienne.
Les modifications du volume sanguin cérébral et du volume de LCR permettent dans un premier temps de maintenir constant le volume total, mais ces mécanismes compensateurs peuvent être débordés et une HIC apparaît alors.
L’augmentation de la PIC se fait selon la courbe de LANGFITT d’allure exponentielle (Figure 9).

Table des matières

RAPPELS
CHAPITRE 1 : ANATOMIE DU CRANE
I. Étude analytique 
II. Étude synthétique 
III. Structure
IV. Contenu de la boîte crânienne 
V. Vascularisation 
CHAPITRE 2 : PHYSIOPATHOLOGIE
I. Physiopathologie 
II. L’hypertension intracrânienne 
Chapitre3 : ETHIOPATHOGENIE
I. Épidémiologie 2
II. Mécanismes lésionnels 
III. Conséquences 
Chapitre 4 : ASPECTS CLINIQUES ET PARACLINIQUES
I. L’interrogatoire 
II. Examen clinique 
III. Associations lésionnelles 
IV. Examens paracliniques 
Chapitre 5 : TRAITEMENT DU TRAUMATISME CRANIEN
I. Prise en charge pré ‐ hospitalière 
II. Prise en charge hospitalière 
METHODOLOGIE 
RÉSULTATS 
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
CONCLUSION 
BIBLIOGRAPHIE

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