Soutenance mémoire
GENERALITES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE
Définitions
Pression artérielle
La pression artérielle est le reflet de la pression exercée par le sang sur nos artères. Quand le cœur se contracte et éjecte le sang dans le réseau artériel, c’est la pression maximale ou pression artérielle systolique. Quand il se relâche et se remplit à nouveau, c’est la pression minimale ou pression artérielle diastolique. De façon conventionnelle, une pression artérielle au repos supérieure ou égale à 140/90 mm Hg persistante dans le temps est ce qui définit une hypertension artérielle.
Effet « blouse blanche »
Encore appelée hypertension isolée de consultation, elle se caractérise par une pression artérielle élevée (PA ≥140/90 mmHg) au cabinet médical, alors qu’elle est normale en automesure tensionnelle ou en mesure ambulatoire de la pression artérielle, hors environnement médical. Malgré la répétition des mesures, cette HTA peut perdurer au cours du temps. La prévalence dans la population générale serait de 13 % et elle concernerait 32 % des patients hypertendus (HAS 2016).
HTA masquée
A l’inverse de l’effet « blouse blanche », l’HTA masquée se caractérise par une pression artérielle élevée en AMT ou en MAPA, tandis qu’elle est normale au cabinet médical. Sa prévalence varie entre 8 à 20% et peut atteindre 50% chez les patients hypertendus traités (Bobrie et al. 2008).
HTA résistante
Elle se définit par une persistance des valeurs de pression artérielle supérieures à l’objectif tensionnel fixé, malgré les mesures hygiéno-diététiques et l’association d’au moins trois antihypertenseurs depuis au moins quatre semaines, dont un diurétique thiazidique à dose adéquate.
Epidémiologie
L’HTA touche en France 20% de la population adulte. Le risque d’HTA augmente avec l’âge et atteint 40% des personnes à 65 ans et 90% à 85 ans (Ameli 2017c). Environ 20 % des patients hypertendus en France ne sont pas traités et 50 % des patients hypertendus traités n’atteignent pas les objectifs de PA contrôlée. Environ 1 million de nouveaux patients sont traités pour une HTA en France chaque année, ce qui correspond à une moyenne de 15 à 20 nouveaux patients pour un médecin généraliste. En France, plus de 11 millions de patients étaient traités pour une HTA selon l’enquête FLAHS 2012 réalisée à la demande du Comité Français de la Lutte contre l’Hypertension Artérielle.
Diagnostic et mesure
L’HTA est définie de façon conventionnelle par une PAS ≥ 140 mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg, mesurées au cabinet médical, au mieux avec un appareil électronique, et confirmées au minimum par deux mesures par consultation, au cours de trois consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois (Vidal 2017a). En ce qui concerne l’HTA de grade 3, deux mesures lors d’une consultation au cours de deux consultations rapprochées suffisent à en confirmer le diagnostic.
Faisant partie d’un examen clinique de routine, la mesure de la pression artérielle doit être systématique à partir de l’âge de 40 ans. Si les parents ont été traités ou sont traités pour de l’hypertension artérielle avant l’âge de 50 ans, le dépistage est souhaitable à partir de l’âge de 20 ans (CFLHTA 2005). Une mesure régulière de la pression artérielle par le médecin généraliste permet de dépister et traiter précocement l’hypertension artérielle, restaurer ainsi le pronostic des patients et limiter le risque résiduel lié au statut de malade atteint d’hypertension artérielle.
Conditions de mesure
Quelle que soit la méthode utilisée, la mesure de la pression artérielle doit respecter quelques conditions afin de limiter une grande variabilité et éviter les erreurs de diagnostic.
Technique de mesure de la PA :
– Utiliser de préférence un appareil huméral, électronique et validé,
– Effectuer au minimum deux mesures avec un brassard adapté à la circonférence du bras,
– Mesurer la PA la première fois aux deux bras (considérer le bras où la mesure est la plus haute) et mesurer la fréquence cardiaque,
– Effectuer les mesures chez un patient en position assise ou allongée, au repos depuis au moins 5 min, dans le calme et sans parler,
– Lors de la mesure initiale et au cours du suivi : il faut rechercher une hypotension orthostatique après 1, 3 et 5 min en position debout.
Afin de confirmer un diagnostic d’hypertension artérielle et avant de débuter tout traitement antihypertenseur (sauf en cas d’hypertension artérielle sévère), il est recommandé de mesurer la pression artérielle du patient en dehors du cabinet médical, à son domicile par AMT ou MAPA. La mesure de la pression artérielle régulièrement au cours du suivi du patient permet de décider des adaptations thérapeutiques.
Mesure de la pression artérielle
Mesure au cabinet médical
La méthode de référence était l’utilisation d’un sphygmomanomètre à mercure (Beaufils 2011) . Elle nécessite l’utilisation d’un brassard gonflable relié à un manomètre à mercure, et d’un stéthoscope. Le brassard utilisé doit être adapté au diamètre du bras du patient et placé de telle sorte que la vessie gonflable soit centrée par l’artère humérale et que son bord inférieur soit à 2 cm au-dessus du pli du coude. Le professionnel de santé gonfle rapidement le brassard jusqu’à 50mmHg au-delà de la pression artérielle systolique supposée (identifiable par la disparition du pouls radial lors du gonflement du brassard), puis le dégonfle lentement.
Lors du dégonflage du brassard, les cinq bruits de Korotkoff sont alors identifiables. Le premier correspond à la pression artérielle systolique . Puis les bruits se modifient en fonction de la durée pendant laquelle l’artère s’ouvre lors de chaque battement cardiaque, ils deviennent intenses et secs , puis plus longs et souvent accompagnés d’un souffle , puis s’assourdissent , et disparaissent . La disparition des bruits correspond à la pression artérielle diastolique (Collège National des Enseignants de Cardiologie et Maladies vasculaires 2010). L’utilisation de cet appareil permet une bonne précision et une bonne reproductibilité. Produit toxique, le mercure a été interdit dans les appareillages médicaux. Les appareils anéroïdes ont remplacé les manomètres à mercure. Ces derniers sont malheureusement moins fiables et moins reproductibles .
Les appareils automatiques huméraux ou radiaux , recommandés actuellement, ont une précision à 1mmHg près contre 2mmHg pour les appareils à mercure. Ils enregistrent les différentes oscillations qui traduisent les cinq bruits de Korotkoff.
Les appareils radiaux sont en général peu encombrants et plus faciles à utiliser mais nécessitent une bonne position au niveau de l’avant-bras (brassard placé à 2 doigts du poignet et le cadran sur la face interne du poignet). Le trajet de l’artère radiale au bord de la styloïde du radius peut rendre la mesure inefficiente chez certains sujets. Quant aux appareils huméraux, leur mise en place est parfois difficile pour une personne seule et le brassard doit être adapté à la circonférence du bras. Cependant, les mesures effectuées au bras sont considérées plus fiables que celles données par les appareils au poignet. Ces appareils, équipés de brassard de différentes tailles, sont ceux recommandés lors des mesures au cabinet médical. Comme précisé plus haut, une recherche d’hypotension orthostatique doit être effectuée après 1, 3 minutes puis 5 minutes au moins debout, en position debout (position d’orthostatisme). Elle se définit par une baisse de la PAS de plus de 20mmHg et une baisse de la PAD de plus de 10mmHg. Cette situation est généralement rencontrée chez les patients âgés, les patients diabétiques, les patients hypovolémiques, les patients sous diurétiques ou sous vasodilatateurs.
Automesure tensionnelle
Réalisée par le patient lui-même, cette mesure requiert une éducation par le médecin traitant ou par un professionnel de santé entraîné. Cette technique permet d’éviter un éventuel « effet blouse blanche ». Le niveau de précision de la pression artérielle est amélioré grâce à la répétition des mesures et les HTA masquées sont ainsi dépistées. Il est souhaitable que l’appareil utilisé et la mesure effectuée par le patient aient été évalués comparativement à une mesure conventionnelle faite par le médecin au cabinet médical.
Modalités de l’automesure tensionnelle :
– Utiliser un appareil validé et de préférence avec un brassard huméral,
– Prendre les mesures en position assise, après 5 minutes de repos, avec l’avant bras posé sur la table, le coude à hauteur du cœur (au niveau de la poitrine),
– Ne pas parler, ne pas bouger, ne pas serrer le poing,
– Effectuer 3 mesures le matin avant le petit déjeuner et la prise de médicaments, 3 mesures avant le coucher après la prise de tous les médicaments, 3 jours de suite (« règle des 3 »). Les mesures sont faites successivement pour minimiser la variabilité,
– Demander au patient de noter par écrit les valeurs de PAS et PAD et de FC observées,
– La moyenne des valeurs de PA en AMT correspondant à une HTA est : PAS ≥ 135 mmHg ou PAD ≥ 85 mmHg.
Il est possible de consulter régulièrement sur le site de L’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM) la liste des auto tensiomètres validés et enregistrés.
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Table des matières
INTRODUCTION
1. GENERALITES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE
1.1 Définitions
1.1.1 Pression artérielle
1.1.2 Effet « blouse blanche »
1.1.3 HTA masquée
1.1.4 HTA résistante
1.2 Epidémiologie
1.3 Diagnostic et mesure
1.3.1 Conditions de mesure
1.3.2 Mesure de la pression artérielle
1.3.2.1 Mesure au cabinet médical
1.3.2.2 Automesure tensionnelle
1.3.2.3 MAPA : Mesure Ambulatoire de la Pression Artérielle
1.3.3 Erreurs de diagnostic
1.3.3.1 Effet « blouse blanche »
1.3.3.2 L’HTA masquée
1.3.3.3 Artère radiale incompressible
1.3.3.4 Brassard de taille inadapté
1.3.3.5 Brassard insuffisamment placé
1.3.3.6 Effet du trou auscultatoire
1.4 Etiologie
1.4.1 Hypertension artérielle essentielle
1.4.2 Hypertension artérielle secondaire
1.4.2.1 Maladies rénales
1.4.2.2 Sténose des artères rénales
1.4.2.3 Hyperaldostéronisme primaire
1.4.2.4 Syndrome d’apnée du sommeil
1.4.2.5 Médicaments et produits qui élèvent la pression artérielle
1.4.2.6 HTA gravidique
1.4.2.7 Autres
1.5 Facteurs de risque cardiovasculaires
1.5.1 A caractère non modifiable
1.5.1.1 Age et sexe
1.5.1.2 Hérédité
1.5.2 A caractère modifiable
1.5.2.1 Tabagisme
1.5.2.2 Hypercholestérolémie
1.5.2.3 Hypertension artérielle
1.5.2.4 Diabète
1.5.2.5 Syndrome métabolique
1.6 Complications
1.6.1 L’AVC
1.6.2 Hypertrophie cardiaque et insuffisance cardiaque
1.6.3 Angine de poitrine et infarctus du myocarde
1.6.4 Artérite oblitérante des membres inférieurs
1.6.5 Néphropathie ou atteinte des reins
2. LES TRAITEMENTS DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
2.1 Les mesures hygiéno-diététiques
2.1.1 Pratiquer une activité physique régulière
2.1.2 Avoir une alimentation équilibrée
2.1.3 Limiter la consommation en sel
2.1.4 Arrêt d’une intoxication alcoolo-tabagique
2.1.5 Réduction du poids en cas de surcharge pondérale
2.2 Le traitement médicamenteux
2.2.1 Les diurétiques thiazidiques
2.2.2 Les bétabloquants
2.2.3 Les inhibiteurs calciques
2.2.4 Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion
2.2.5 Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ou sartans
2.2.6 Les diurétiques épargnant le potassium
2.2.7 Les alpha-bloquants
2.2.8 Les antihypertenseurs centraux
2.2.9 Autres
3. GENERALITES SUR L’EDUCATION THERAPEUTIQUE DU PATIENT ET LE POSITIONNEMENT DU PHARMACIEN DANS CETTE DEMARCHE DANS LE CONTEXTE DE L’HTA
3.1 Définition
3.2 Où se former à l’ETP ?
3.3 Difficultés de l’ETP
3.4 A qui s’adresse l’ETP ?
3.5 Principe de l’offre de l’ETP
3.5.1 Déroulement
3.5.1.1 Elaborer un diagnostic éducatif
3.5.1.2 Définir un programme personnalisé d’ETP avec des priorités d’apprentissage
3.5.1.3 Planifier et mettre en œuvre les séances d’ETP collective, individuelle ou en alternance
3.5.1.4 Réaliser une évaluation individuelle de l’ETP
4. REALISATION D’UNE ETUDE A L’OFFICINE AUPRES DES PATIENTS HYPERTENDUS
4.1 Objectifs
4.2 Matériel et méthodes
4.3 Résultats du premier questionnaire
4.4 Résultats du deuxième questionnaire
4.5 Discussion
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
