L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP)

L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une pathologie grave, liée à l’augmentation progressive de la résistance vasculaire pulmonaire, qui se complique d’insuffisance cardiaque droite pouvant aboutir au décès [1]. L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (HIV) est reconnue comme étant un facteur de risque d’HTAP et représente 7 % des causes d’HTAP diagnostiquée en France [2]. L’Afrique subsaharienne est la région la plus durement touchée par le VIH dans le monde, et représente plus des deux tiers (67 %) de l’ensemble des personnes vivant avec le VIH et près des trois quarts (72 %) des décès liés au Sida en 2008.

Au Mali en 2006, le nombre estimatif de séropositif était de l’ordre de 1,3 % soit un total de 143000 et dont 0,6 % à Sikasso. Approximativement 2,9 millions de vie ont été sauvées grâce à l’accès aux thérapies antirétrovirales. Au Mali la gratuité des antirétroviraux grâce à l’IMAARV en 2004 a permis d’améliorer substantiellement l’observance du traitement et donc la survie des patients [4]. Il n’existe pas, au Mali, d’étude consacrée au thème du retentissement cardiaque du sida avec hypertension artérielle pulmonaire. En conséquence, nous avons choisi d’initier ce travail à l’hôpital de Sikasso, dans le service de cardiologie.

Hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) : 

Le terme « hypertension pulmonaire » (HTP) décrit l’existence d’une pression accrue dans la circulation pulmonaire. Sous le terme « d’hypertension artérielle pulmonaire » (HTAP) regroupe différentes maladies touchant les artères pulmonaires de petit calibre entraînant une augmentation progressive des résistances artérielles pulmonaires et une défaillance ventriculaire droite. L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une pathologie grave qui touche principalement des jeunes femmes âgées entre 20 et50 ans. L’échographie cardiaque permet le dépistage de l’HTAP, mais le diagnostic finale reste le un cathétérisme cardiaque droit qui met en évidence une pression artérielle pulmonaire moyenne (PAPm) supérieure à 25mmHg au repos et une pression artérielle pulmonaire diastolique inférieure ou égale à 15mmHg [5,6].

Contrairement au foie ou aux reins, par exemple, qui ne reçoivent qu’une partie de la circulation sanguine systémique, l’ensemble du débit sanguin corporel passe par les poumons. Néanmoins, la circulation pulmonaire est un système à basse pression. Chez le sujet sain, la pression artérielle pulmonaire moyenne est d’environ 12 ± 3 mm Hg [6].

Epidémiologie

Une étude récente du registre national français nous permet d’appréhender les chiffres épidémiologiques relatifs à l’HTAP. L’âge moyen des patients au moment du diagnostic est de 50 ± 15 ans (moyenne ± déviation standard). La population des malades atteints d’HTAP est répartie comme suit : 39,2 % d’HTAP idiopathique, 3,9% d’HTAP familiale, 9,5 % d’HTAP associée à la prise d’anorexigène, 15,3 % d’HTAP associée aux connectivites, 11,3 % d’HTAP associée aux cardiopathies congénitales, 10,4 % d’HTAP associée à l’hypertension portale, et 6,2 % d’HTAP associée au SIDA. La prévalence en France est de 15 cas/million d’habitants. A titre de comparaison, la prévalence belge est de 15 cas/million d’habitants alors que la prévalence de la maladie en Ecosse est de 26 cas/million d’habitants. L’incidence française de la maladie est de 2,4 cas/million d’habitants/an, 5 cas/million d’habitants/an en Belgique et 7,6 cas/million d’habitants/an en Ecosse. Notons aussi que l’HTAP touche préférentiellement la femme, 65,3 % des patients sont féminins et que cette observation est encore plus importante pour l’HTAPI où l’incidence présente un rapport Femme/Homme de 3/1.

Physiopathologie

•La pathogénie de la maladie demeure mal comprise, mais semble résulter d’un amalgame entre une prédisposition génétique et la présence de certains facteurs de risques.

Cependant, des études génétiques semblent démontrer que des mutations pour le gène codant pour le BMP R2 ne sont pas suffisantes en soi, pour expliquer le développement de l ‘HTAP [7]. L’apparition de la maladie nécessite probablement que cette prédisposition génétique soit couplée à des facteurs de risque variant de définitifs à probables [chatpfe.com].

L’HTAPP peut être sporadique ou familiale. Dans une série de malades inscrits dans le registre de National Institute of Health, l’HP familiale représentait 6% des cas d’HTAPP [9]. La transmission semble être autosomique et dominante et la pénétrance incomplète, puisque la maladie n’apparaît que chez 20 % des sujets à risque. En 2000, deux groupes travaillant de façon indépendante ont décrit des mutations hétérozygotes du gène du récepteur II de la protéine morphogénétique osseuse (BMP-RII), qui appartient à la superfamille TGF-β [10,11]. Des mutations similaires du gène BMP-RII ont initialement été mises en évidence dans 26% des cas d’HP apparemment sporadiques, suggérant que l’HTAPP familiale puisse être plus fréquente qu’on ne le pensait. La fréquence des mutations du gène BMP-RII dans l’HTAP sporadique est actuellement estimée à 6-10 %. Cependant, chez les porteurs de mutations BMP-RII, le risque d’apparition d’une HTAPP clinique n’est que de 10 à 20% [12] et parmi les malades qui ont une HTAPP seuls 60 % portent des mutations BMP-RII décelables [10,11]. Il semble donc qu’une hétérogénéité génétique ou des mutations situées ailleurs dans le gène BMP-RII puissent altérer la fonction ou l’expression de BMP-RII. Un argument supplémentaire en faveur d’une hétérogénéité génétique a récemment été apporté par la découverte de mutations dans un autre gène de récepteur TGF-β, ALK1, dans des familles dont certains membres avaient une télangiectasie hémorragique héréditaire et une hypertension pulmonaire sévère [13]. L’obtention du même phénotype avec des mutations affectant deux gènes différent, mais participant aux mêmes mécanismes, ALK-1 et BMP-RII, indique que les récepteurs TGF-β constituent une voie moléculaire importante à l’origine du remodelage vasculaire pulmonaire. Alors que la mutation ALK1 peut conduire à une HTAPP, à une télangiectasie hémorragique héréditaire ou à l’association de ces deux anomalies, les mutations BMP-RII semblent associées uniquement au phénotype HTAPP. Selon une hypothèse séduisante, les mutations BMP-RII influenceraient principalement la prolifération des cellules musculaires lisses (CML) tandis que les mutations ALK1 agiraient soit sur la prolifération des cellules endothéliales, soit sur celle des CML [14]. Les mutations de ces deux gènes ne sont ni suffisantes ni nécessaires pour provoquer l’apparition d’une HTAPP, suggérant que la maladie ne s’exprime cliniquement qu’en présence de facteurs présents dans l’environnement ou de gènes qui modifient la maladie.

•L’hypertension artérielle pulmonaire associée au VIH [1,2] L’HTAP-VIH touche plus fréquemment les patients dont le mode contamination est l’usage de drogue par voie intraveineuse (UDIV) (environ 50% des modes de contamination). L’importance de l’immunodépression, la charge virale, les antécédents d’infection opportuniste ne semblent pas corrélés au risque de développer une HTAP. La prévalence de l’HTAP-VIH, qui est d’environ 0,5% chez les patients infectés par le VIH, n’a pas évolué au cours des dix dernières années. Le pronostic de ces patients est grevé par la présence de l’HTAP, avec une survie qui diminue de moitié par rapport aux patients infectés par le VIH n’ayant pas d’HTAP. L’HTAP-VIH a par ailleurs une évolution plus rapide que l’HTAP idiopathique.

Les lésions histologiques observées au cours des HTAP du groupe 1 de la classification diagnostique des hypertensions pulmonaires sont globalement similaires. Une artériopathie plexogénique classique est retrouvée chez près de 78% des cas d’HTAP associée au VIH. L’occlusion vasculaire est la conséquence d’une hypertrophie du média et d’une prolifération des cellules endothéliales ainsi que d’une fibrose intimale. En revanche, la présence d’une artériopathie thrombotique ou d’une maladie veino-occlusive sont plus rarement décrites chez ces patients. Il est généralement observé au sein des lésions plexi formes un important infiltrat péri vasculaire de lymphocytes T et de macrophages. Cette inflammation périvasculaire semble plus marquée chez les patients infectés par le VIH suggérant le rôle important de l’inflammation dans le remodelage vasculaire pulmonaire.

Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIF
I.GENERALITES
II.METHODES
III.CAS CLINIQUE
IV.RESULTATS
V.COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES 

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