Soutenance mémoire
Généralités sur l’hypertension artérielle
Définition
L’hypertension artérielle (HTA) est définie par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure ou égale à 140mmHg, et/ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure ou égale à 90mmHg .
Etiologie
Nous distinguons deux types d’HTA selon l’étiologie :
-L’hypertension artérielle essentielle sans étiologie apparente
-L’hypertension artérielle secondaire qui peut avoir plusieurs causes (19) dont des causes rénales, des causes endocriniennes, la grossesse (HTA gravidique), certains médicaments (HTA iatrogène), certaines substances toxiques, le syndrome d’apnée du sommeil et la coarctation de l’aorte .
Physiopathologie
La pression artérielle est le produit du débit cardiaque par les résistances artérielles périphériques :
Équation 1 : Formule de la pression artérielle
DP = RPT x Qc
DP : gradient de pression
RPT : résistances périphériques totales
Qc : débit cardiaque
avec Qc = FC x VES (FC : fréquence cardiaque et VES : volume d’éjection .
L’hypertension est surtout caractérisée par l’élévation des résistances périphériques. Les élévations passagères de la pression artérielle (en cas d’émotion ou d’effort) sont liées à l’augmentation du débit cardiaque. Les causes de l’élévation des résistances périphériques sont multiples et font intervenir :
●une stimulation sympathique (système nerveux autonome) suite à une variation de la pression artérielle détectée par les barorécepteurs présents dans la paroi de l’aorte et des artères carotides ;
●une stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA).
Dans le système rénine angiotensine, l’enzyme de conversion joue un double rôle :
●l’inactivation de la bradykinine qui aura pour effet l’inhibition de son effet vasodilatateur provoquant ainsi une augmentation des résistances périphériques ;
●la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II. Cette molécule a pour effet une vasoconstriction et une augmentation de la sécrétion de l’hormone anti diurétique telle que l’aldostérone responsable de l’augmentation de la volémie.
Classification et grades
La pression artérielle a une distribution unimodale dans la population et augmente avec l’âge. Une relation linéaire existe entre le risque cardiovasculaire et la pression artérielle jusqu’à des valeurs de PAS de 110 – 115 mmHg et de PAD de 70 – 75 mmHg. Sa classification est fondée sur des valeurs seuils en fonction du risque cardiovasculaire. Selon la recommandation de l’EHS/ESC en 2007, la PAS et la PAD influencent toutes les deux le risque. (21) Lorsque la PAS et la PAD d’un patient se situent dans des catégories différentes, c’est la catégorie la plus élevée qui doit conditionner la quantification du risque cardiovasculaire global, la décision d’un traitement et l’estimation de son efficacité. L’HTA systolique doit être hiérarchisée (grade 1, 2, 3) suivant les mêmes valeurs de PAS que celle utilisée pour l’hypertension systolodiastolique.
Un facteur de risque cardiovasculaire se définit comme un facteur pour lequel l’exposition du patient à ce facteur augmente le risque de survenue de la maladie coronarienne alors que la suppression ou l’amélioration de ce facteur diminue le risque .
Il fait référence à une probabilité de survenue d’un événement cardio-vasculaire qui peut s’exprimer par différents indicateurs selon l’information que nous souhaitons valoriser :
◆le risque absolu ou risque global qui est la probabilité de survenue d’un événement cardiovasculaire sur une période de temps donnée (5 ans, 10 ans, etc.) chez un sujet ayant un ou plusieurs facteurs de risque ;
◆le risque relatif qui est la probabilité de survenue d’un événement cardio-vasculaire chez un sujet ayant un ou plusieurs facteurs de risque rapporté à la probabilité de survenue de ce même événement en l’absence de ces facteurs de risque ;
◆le risque vie entière qui est la probabilité de survenue d’un événement cardiovasculaire estimé sur l’ensemble des années restant à vivre.
Un facteur de risque peut se définir comme un état physiologique (âge), pathologique (HTA) ou encore une habitude de vie (tabagisme) associés à une incidence accrue de la maladie. Selon l’étude Framingham, l’HTA constitue un facteur de risque cardiovasculaire majeur c’est-à-dire que la pression artérielle notamment la pression systolique, selon son grade, augmente le risque de développer une maladie cardiovasculaire dans les dix ans à venir . Les autres facteurs de risque cardiovasculaire permettant d’évaluer le risque global d’un hypertendu sont les suivants :
– un âge supérieur à 55 ans chez l’homme et 65 ans chez la femme ;
– la pression pulsée (PP) surtout chez le sujet âgé (PP = PAS – PAD) ;
– le tabagisme (actuel ou arrêté depuis moins de 3 mois) ;
– des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce :
▶ infarctus du myocarde ou mort subite avant l’âge de
◆55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin
◆65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin ;
▶ accident vasculaire cérébral précoce (âge < 45 ans) ;
– le diabète (traité ou non) ;
– la dyslipidémie :
▶ LDL-cholestérol ≥ 1,6 g/l (4,1 mmol/l) ;
▶ HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l) ;
– l’obésité abdominale (tour de taille > 102 cm pour l’homme et > 88 cm pour la femme) ;
– les valeurs de la pression artérielle systolique et diastolique.
L’association de l’HTA avec ces autres facteurs de risque augmente le risque d’apparition :
– d’atteintes des organes cibles (AOC) comme l’atteinte des reins (insuffisance rénale),
– de maladies cardiovasculaires (MCV) comme l’Accident Vasculaire Cérébrale ou les complications coronariennes .
Généralités sur la prise en charge de l’hypertension artérielle
Diagnostic
La mesure de la tension artérielle
Dans la plupart des HTA, les symptômes sont absents ou non spécifiques (céphalées, sensations de mouches volantes, vertiges). Le plus souvent, la pression artérielle est mesurée au cours d’une consultation à l’aide d’un sphygmomanomètre à mercure ou à l’aide d’un tensiomètre oscillométrique électronique. Le patient doit être depuis au moins cinq minutes en position assise ou couchée, dans une pièce calme (18). Pour diagnostiquer une HTA, il faut effectuer au moins deux mesures à intervalle de une à deux minutes en cabinet médical (1) et répéter les mesures si les deux premières sont très différentes. L’ HTA est confirmée au minimum par deux mesures par consultation au cours de trois consultations successives, sur une période de trois à six mois.
La pression artérielle est variable et influencée par l’environnement du patient, ce qui a conduit à développer la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) lorsqu’il existe de grandes variations des valeurs tensionnelles lors des consultations ou l’auto-mesure à domicile pour mieux évaluer la pression artérielle habituelle du patient. Elles permettent de dépister l’HTA de consultation, dite encore HTA de la blouse blanche ou une hypertension artérielle masquée (absente en consultation mais objectivée en MAPA).
Evaluation initiale
L’évaluation initiale du patient hypertendu a pour objectif de rechercher les facteurs de risque associés, une atteinte des organes cibles (cœur, reins), une maladie cardiovasculaire ou rénale associée et de ne pas méconnaître une HTA secondaire. Pour évaluer les éventuelles atteintes infra-cliniques des organes cibles, les examens complémentaires recommandés dans le cadre du bilan initial sont :
– le dosage de la créatininémie et l’estimation du débit de filtration glomérulaire (par la formule de Cockcroft et Gault ou celle abrégée de MDRD notamment chez les sujets âgés) ;
– la recherche d’une protéinurie, d’une micro albuminurie et d’une hématurie à l’aide de bandelettes réactives urinaires ;
– le dosage de la kaliémie ;
– le dosage de la glycémie, du cholestérol total et HDL-cholestérol, du LDL-cholestérol, des triglycérides (prélèvements à jeun) ;
– un électrocardiogramme de repos.
Le bilan initial vise aussi à détecter les autres facteurs de risque cardiovasculaire associés à l’HTA . Le syndrome métabolique est identifié par la présence de trois des cinq facteurs de risques suivant :
●l’obésité abdominale
●une concentration sérique en triglycérides > 1,5 g/l
●une concentration sérique en HDLc < 0,4 g/l chez l’homme et 0,5 g/l chez la femme
●une pression artérielle > 130/85 mmHg
●une glycémie à jeun > 1,1 g/l .
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS THEORIQUES
I. Généralités sur l’hypertension artérielle
I.1. Définition
I.2. Etiologie
I.3. Physiopathologie
I.4. Classification et grades
I.5. Les autres facteurs influençant le risque cardiovasculaire
II. Généralités sur la prise en charge de l’hypertension artérielle
II.1. Diagnostic
II.1.1. La mesure de la tension artérielle
II.1.2. Evaluation initiale
II.2. Traitement
II.2.1. Objectifs du traitement
II.2.2. Prise en charge thérapeutique
II.2.3. Les stratégies thérapeutiques pour une bonne prise en charge de l’hypertension artérielle
II.3. Suivi du patient hypertendu
III. Généralités sur le concept de l’Observance
III.1. Définitions
III.2. L’observance : un concept complexe
III.3. Taux d’observance en général
III.4. Les déterminants de l’observance chez le patient hypertendu
III.4.1. Les facteurs liés à la maladie
III.4.2. Les facteurs liés aux médicaments
III.4.3. Les facteurs liés aux professionnels de santé et le système de soins
III.4.4. Les facteurs liés aux patients
III.4.5. Les facteurs liés aux caractéristiques démographiques et socioéconomiques
III.5. Les différentes méthodes de mesure de l’observance
III.6. Les conséquences de la non-observance
METHODOLOGIE
I. Cadre de l’étude
IV. Type de l’étude
V. Période et durée de l’étude
III.1. Période
III.2. Durée
VI. Mode d’échantillonnage et critère de sélection des patients
IV.1. Critère de recrutement
IV.2. Critères d’inclusion
IV.3. Critères d’exclusion
IV.4. Echantillonnage
IV.5. Méthode d’enquête
VII. Les objectifs de l’étude
VIII. Les variables et paramètres étudiés
VIII.1. Caractères sociodémographiques
1. Le sexe
2. L’âge
VIII.2. Caractères socio-économiques
1. Niveau d’étude
2. Niveau de vie
VIII.3. Caractéristiques de l’HTA
1. Tension artérielle
2. Chronicité de l’affection et chronicité de la prise de médicaments
VIII.4. Profils psychologiques
VIII.5. Accès aux soins et le parcours du patient
1. Accès au lieu de consultation
2. Accès au lieu d’achat de médicaments
3. Accès au lieu de contrôle de l’HTA
VIII.6. Niveau de connaissance et/ou information du patient concernant sa maladie
VIII.7. Observance du patient
1. Observance de la thérapie médicamenteuse
2. Observance des mesures hygiéno-diététiques
3. Observance du contrôle de la tension artérielle
IX. Outil utilisé pour la collecte de données
X. Mode d’entrée et outils de traitement des données
XI. Méthodes d’analyses statistiques
XII. Limites de d’études
RESULTATS
I. Description de la population : Caractéristiques générales de la population
II. Niveau socio économique
III. Niveau d’accès aux soins
III.1. Lieu de consultation
III.2. Lieu d’achat des médicaments
III.3. Lieu de contrôle de l’HTA
III.4. Accès aux soins en général
IV. Relation professionnels de santé – patients
IV.1. Informations reçues durant la consultation
IV.2. Concernant la prescription médicale
IV.3. Informations reçues durant la dispensation
V. Niveau de connaissances à propos de l’HTA
V.1. Connaissances sur les conséquences de l’HTA
V.2. Connaissances sur les mesures de prévention de l’HTA
VI. Perception du risque cardiovasculaire en moyenne
VII. Profil psychologique des patients
VIII. Taux d’observance
VIII.1. Observance de la thérapie médicamenteuse
VIII.2. Observance des mesures hygiéno-diététiques
VIII.3. Observance du contrôle de la TA
IX. Les déterminants de l’observance
IX.1. L’âge
IX.2. Le niveau de vie
IX.3. Le budget alloué aux médicaments
IX.4. Le lieu d’achat des médicaments
IX.5. Le nombre d’informations données par le prescripteur
IX.6. Le nombre d’informations données par le dispensateur
DISCUSSIONS
CONCLUSION
