L’hyperplasie bénigne de prostate

Interrogatoire

L’interrogatoire est un élément essentiel dans le bilan initial et le suivi des patients. En effet, il permet d’identifier les différents types de SBAU et, déjà, d’en orienter le diagnostic étiologique. Du fait de l’importance d’un langage commun, la terminologie de l’International Continence Society (ICS) est à utiliser. Dans le cadre de l’HBP, le tableau classique, chez un homme de plus de 50 ans, associe des SBAU des phases mictionnelles, post-mictionnelles et de remplissage. Il est à noter que les SBAU de la phase mictionnelle sont les plus spécifiques de l’HBP. Un interrogatoire complet est indispensable à la recherche d’autres causes évidentes de ces SBAU. Ce dernier recherchera donc particulièrement les antécédents vésicaux et urologiques d’infections à répétition, de calculs vésicaux, de radiothérapie pelvienne, de tumeur vésicale et de sténose urétrale.

Il s’attachera également à vérifier l’absence d’hématurie macroscopique, d’antécédents neurologiques ou de traumatisme pelvien et à lister les traitements médicamenteux à la recherche, notamment, des médicaments à activité anticholinergique. La réalisation d’un questionnaire validé comme l’International Prostate Symptom Score (IPSS) peut être une aide pour le bilan et le suivi (Annexe 2). Il s’agit d’un auto-questionnaire permettant d’évaluer l’intensité de ces troubles urinaires et la gêne occasionnée. Son évaluation permet d’adapter le choix thérapeutique et d’évaluer la réponse au traitement proposé lors du suivi ultérieur. Compte tenu de la fréquente association des SBAU et des troubles des fonctions sexuelles, une évaluation de la sexualité est recommandée en s’aidant si besoin d’un questionnaire spécifique comme l’IIEF5 ou le MSHQ (Annexe 3 et 4). De nombreux autres questionnaires ont été développés, comme celui de Lukacs (17), explorant l’ activité physique, intellectuelle, sexuelle et sociale. L’utilisation de ces tests en pratique quotidienne peut sembler contraignante mais ils permettent aux praticiens de réaliser un interrogatoire exhaustif et de disposer de scores reproductibles des symptômes et de leurs retentissements.

Examen physique

L’examen physique comporte un examen abdominal, des fosses lombaires, des organes génitaux externes, un examen neurologique du périnée et enfin le toucher rectal. La palpation abdominale recherche principalement un globe vésical se traduisant cliniquement par une matité sus-pubienne à convexité supérieure. Un examen de la verge, du gland et du méat permet d’éliminer une sténose du méat et un phimosis. Un examen de la sensibilité périnéale et des réflexes périnéaux avec évaluation de la fonction sphinctérienne sont réalisés. L’examen se termine par le toucher rectal, élément fondamental dans le diagnostic d’HBP. Il est effectué avec douceur par l’index coiffé d’un doigtier dans des conditions de lubrification adéquates. Il est réalisé, après vidange vésicale chez un patient décubitus dorsal en position gynécologique sur un plan dur ou en position debout penché en avant, le praticien étant accroupi derrière lui (Annexe 5). Ces deux positions permettent de mettre aisément en contact la pulpe de l’index avec la face antérieure du rectum. Cet examen permet d’évaluer la consistance, la forme et la régularité de la glande. La découverte d’une prostate ferme, lisse, indolore régulière avec disparition du sillon médian signe l’HBP. Le toucher rectal est indispensable dans le bilan initial d’un patient présentant une HBP. Un avis spécialisé est recommandé lorsqu’il n’est pas réalisé.

Examens paracliniques

Un examen d’urines par bandelette urinaire (BU) ou examen cytobactériologique des urines (ECBU) est indispensable à la recherche d’une bactériurie, d’une leucocyturie ou d’une hématurie. La pratique d’un calendrier mictionnel, bien que facultative, peut se révéler intéressante notamment chez les patients présentant des troubles de la phase de remplissage prédominants ou en cas de nycturie isolée. Le dosage de la créatininémie a longtemps été recommandé dans le cadre du bilan de l’HBP du fait du risque d’insuffisance rénale chronique obstructive. L’amélioration du dépistage et de la prise en charge des patients a permis de faire diminuer la fréquence de cette complication. Aujourd’hui, la plupart des insuffisances rénales chroniques n’étant pas d’origine obstructive (18) chez ces patients, le dosage de la créatinine est considéré comme optionnel (13) (15). Dans une revue de littérature réalisée par l’ANAES la prévalence de l’insuffisance rénale liée à l’HBP était de 1.8% à 2.3% (18) (19).

Le dosage de la créatinine permet essentiellement de dépister une insuffisance rénale associée à des comorbidités telles que le diabète ou l’hypertension. Les cellules de la zone de transition, zone prostatique où se développe l’HBP, produisent beaucoup plus de PSA que les autres cellules prostatiques d’où la probable explication de l’élévation du PSA avec l’augmentation du volume prostatique dans l’HBP. Le dosage du PSA n’étant pas spécifique, il n’est pas recommandé dans le bilan et le suivi des patients présentant une HBP. Le seul intérêt de son dosage dans le suivi de ces patients demeure le dépistage d’un cancer de la prostate dont la découverte modifierait la prise en charge de l’HBP. Il est donc recommandé avant tout traitement chirurgical. L’échographie de l’appareil urinaire permet de rechercher une dilatation du haut-appareil urinaire, une pathologie vésicale (tumeur, calcul, diverticule), une anomalie du parenchyme rénal et permet une mesure du résidu post-mictionnel (RPM). Sa réalisation par voie endorectale permet également d’apprécier précisément le volume prostatique. Sa pratique est jugée optionnelle lors du bilan initial mais devient indispensable lors du suivi en cas d’HBP compliquée.

Bien que leur mécanisme d’action ne soit pas élucidé, les extraits de plante peuvent être proposés aux patients présentant des SBAU invalidants du fait de leur efficacité et de leur bonne tolérance (23). Les deux extraits de plantes utilisés dans cette indication en France sont l’extrait de Pygeum africanum et l’extrait de Serenoa Repens. De nombreuses études ont mis en évidence que la prise de Pygeum africanum améliorait significativement la symptomatologie, le score IPSS, le résidu post mictionnel et la débitmétrie (24) (25) (26). Bien que concernant un faible nombre de patients avec des durées de suivi courtes, une méta-analyse avait conclu à une efficacité supérieure du Pygeum africanum par rapport au placebo (27) avec un profil de tolérance excellent (28).

Le Serenoa Repens présentait également une efficacité sur les SBAU légers à modérés en lien avec une HBP (29) significativement supérieure au placebo concernant l’auto-évaluation de la symptomatologie urinaire, la débitmétrie et l’amélioration du score IPSS (30) (31) et comparable aux inhibiteurs de la 5-alpha réductase (31) avec moins d’effets secondaires sur la sexualité (31) (32). D’autres études ont rapporté des résultats contradictoires, ne mettant pas en évidence de différence entre le Serenoa Repens et le placebo concernant la symptomatologie évaluée par le score American Urological Association Symptom Index (AUASI) et la débitmétrie (33) (34). Une méta-analyse concluait à l’absence de supériorité du Serenoa Repens versus placebo dans le traitement des SBAU en lien avec une HBP (35). Une efficacité clinique identique à la tamsulosine a été mise en évidence concernant l’amélioration de l’IPPS et du débit urinaire (36). Il a également mis en évidence une amélioration de la symptomatologie et des résultats de débitmétrie et du RPM supérieure chez les patients recevant une association Serenoa Repens et tamsulosine versus chacune des 2 monothérapies (37) non retrouvée par d’autres études (38) (39).

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Table des matières

RESUME
INTRODUCTION
MÉTHODES
RÉSULTATS
1. Données générales
2. Terminologie
3. Bilan initial
4. Prise en charge initiale
5. Suivi
6. Recommandations
7. Analyse en sous-groupe
7.1.1. Selon le sexe
7.1.2. Selon l’âge
7.1.3. Selon le milieu d’exercice
DISCUSSION ET CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES