Soutenance mémoire
L’historique du toucher vaginal
Malgré de nombreux écrits, il est difficile de dater avec précision les premières pratiques du toucher vaginal. Toutefois, il semble que son histoire soit corrélée à celle des sagesfemmes [2]. Ainsi, la notion de toucher vaginal est décrite dans l’Antiquité. En effet, dès la Grèce Antique, la médecine Hippocratique se développe et les connaissances théoriques s’accroissent. L’art de l’obstétrique et du toucher vaginal ont certainement beaucoup évolué à cette époque. Soranos d’Ephèse, médecin grec, laisse sous entendre l’existence de l’examen : « Elle (la sage-femme) doit avoir les doigts longs et fins et les ongles ras pour pouvoir toucher sans risquer de léser des zones enflammées profondes » [3]. Au Moyen âge, la recherche et les concepts médicaux sont en déclin. Les sages-femmes, aussi appelées matrones, n’ont que très peu de connaissances théoriques et ont une mission essentiellement religieuse. La pratique du toucher vaginal, à cette époque, semble être mise de côté.
C’est au XVIIIème siècle que Mme Le Bourcier du Coudray, sage-femme indignée par la méconnaissance des matrones et baignée dans le siècle des lumières, va former près de 3000 sages-femmes à l’art de l’accouchement [4]. Le toucher vaginal redevient alors un examen clinique incontournable en obstétrique.
Définitions du toucher vaginal
Pratique du toucher vaginal
Pratiqué par gynécologues-obstétriciens, sages-femmes ou encore médecins généralistes, le toucher vaginal est un examen médical qui consiste en l’introduction de deux doigts (l’index et le majeur), protégés par un doigtier, dans la cavité vaginale [5]. Il peut être réalisé avec un seul doigt en cas d’atrophie vaginale ou de vaginisme. L’examen est souvent combiné à une palpation abdominale : on parle alors de toucher bi-manuel. Depuis le XVIIIème siècle, celui-ci demeure le geste académique. La patiente est en position gynécologique lors du toucher vaginal. L’examinateur écarte délicatement les petites lèvres. L’index vient alors se poser sur le majeur pour s’introduire dans le vagin vers le bas et l’arrière. Les doigts s’horizontalisent. Le praticien place son autre main sur le fond utérin et exerce une douce pression permettant l’examen plus aisé de l’appareil génital féminin. En cas de vaginisme, la pratique du toucher vaginal est difficile, voire impossible. Le vaginisme se traduit par des spasmes involontaires des muscles vaginaux. La simple anticipation de la pénétration peut déclencher cette contracture. Cette pathologie résulte majoritairement de nombreux mécanismes psychologiques .
Indications en obstétrique
Dans le cadre de la grossesse, le toucher vaginal est indiqué dans certaines circonstances :
● Lors d’une première consultation, essentiellement pour diagnostiquer la grossesse en appréciant les signes de Noble et de Hegar (modifications utérines). Il peut aussi orienter le praticien vers le diagnostic de grossesse extra-utérine en palpant une masse annexielle anormale.
● Au cours de la grossesse, il est indiqué chez les patientes présentant des contractions utérines anormales avant 37 semaines d’aménorrhées. L’examinateur apprécie alors la position du col, sa longueur, sa consistance et son ouverture. Il permet ainsi de mettre en évidence des modifications cervicales posant le diagnostic de menace d’accouchement prématuré. Le toucher vaginal peut également révéler une protrusion des membranes.
● En fin de grossesse, l’indication du toucher vaginal repose essentiellement sur l’appréciation du pronostic obstétrical. En effet, il permet d’évaluer les conditions locales (état du col), l’ampliation du segment inférieur, la présentation fœtale, l’état des parties molles ainsi que le bassin maternel cliniquement.
Il est également une étape clé du suivi du travail et de l’accouchement. Alors pratiqué toutes les heures, il permet d’apprécier la cinétique de la dilatation et la progression de la présentation fœtale, c’est-à-dire sa hauteur et sa variété.
Contre-indications en obstétrique
Le toucher vaginal est contre-indiqué dans plusieurs cas. D’une façon absolue, il l’est en cas de placenta prævia recouvrant le col de façon totale ou partielle. La présence d’un placenta bas inséré latéral ou marginal est quant à elle une contre indication relative. Le toucher vaginal est à limiter en situation de rupture prématurée des membranes, de menace d’accouchement prématuré sévère ou encore de protrusion des membranes.
Complications
La principale complication du toucher vaginal est l’ascension de germes dans le vagin. Sa pratique augmente considérablement le risque infectieux, ceci autant à membranes intactes que rompues .
Les recommandations concernant le toucher vaginal
Les recommandations officielles concernant le toucher vaginal sont les suivantes :
La Haute Autorité de Santé (HAS)
L’HAS a émis des recommandations professionnelles (2005) concernant l’usage du toucher vaginal en consultations prénatales. À savoir : « En l’état actuel des connaissances, il n’y a pas d’argument pour la réalisation en routine du toucher vaginal. Le toucher vaginal systématique chez une femme asymptomatique comparé à un examen réalisé sur indication médicale ne diminue pas le risque d’accouchement prématuré (grade B) » .
L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
L’OMS ne cite pas la pratique du toucher vaginal dans les recommandations concernant le suivi de la grossesse.
Le Collège National des Gynécologues-Obstétriciens Français (CNGOF)
Le CNGOF mentionne, à propos du diagnostic de menace d’accouchement prématuré (MAP), que : « La valeur diagnostique de l’examen clinique est bonne dans les cas extrêmes (col très modifié associé à des contractions utérines régulières ou à l’inverse col très peu modifié avec des contractions rares). Dans les situations intermédiaires, les plus nombreuses, la prédiction de l’accouchement prématuré par l’examen clinique est médiocre » [9]. La pratique de routine du toucher vaginal lors des consultations de suivi de grossesse n’a donc pas prouvé son efficacité. Pour autant, malgré les recommandations, le toucher vaginal reste très largement exercé en consultations prénatales.
Les aspects médicaux-légaux pouvant être appliqués autour du toucher vaginal
Code civil
Art. 16-3 : « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui. Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir. » .
Code de déontologie des médecins
Art. 35 : « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. » Art. 36 : « Le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas. Lorsque le malade, en état d’exprimer sa volonté, refuse les investigations ou les traitements proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences. Si le malade est hors d’état d’exprimer sa volonté, le médecin ne peut intervenir sans que ses proches aient été prévenus et informés, sauf urgence ou impossibilité. » .
Code de déontologie des sages-femmes
Art. R4127-308 : « La volonté de la patiente doit être respectée dans toute la mesure du possible […]. » Ces codes doivent être connus de chaque professionnel de santé dans l’exercice de ses fonctions. Recueillir le consentement de la patiente est une étape indispensable avant d’effectuer un toucher vaginal. Pour autant, en pratique, celui-ci est-il systématiquement demandé ? .
Les pratiques en France et en Europe
En France, le toucher vaginal est indéniablement un examen très pratiqué lors des consultations prénatales. Il faut souligner que l’usage quasi-systématique de ce geste ne demeure pas une exception française. La Belgique, l’Allemagne, le Luxembourg ou encore l’Italie ont également adopté cette pratique. Pour ces pays, le toucher vaginal est un geste incontournable de la prise en charge des femmes enceintes. D’autres, comme l’Angleterre, l’Espagne, les Pays-Bas ou encore la Suède, n’ont pas recours systématiquement à l’examen [10 ; 11]. Une étude parue en 1994, met en évidence un taux de prématurité semblable à celui de la France dans ces pays [12]. Cela nous amène à réfléchir sur l’intérêt et l’efficacité de nos pratiques concernant le toucher vaginal.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. L’HISTORIQUE DU TOUCHER VAGINAL
2. DEFINITIONS DU TOUCHER VAGINAL
2.1 PRATIQUE DU TOUCHER VAGINAL
2.2 INDICATIONS EN OBSTETRIQUE
2.3 CONTRE-INDICATIONS EN OBSTETRIQUE
2.4 COMPLICATIONS
3. LES RECOMMANDATIONS CONCERNANT LE TOUCHER VAGINAL
1.1 LA HAUTE AUTORITE DE SANTE (HAS)
1.2 L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE (OMS)
1.3 LE COLLEGE NATIONAL DES GYNECOLOGUES-OBSTETRICIENS FRANÇAIS (CNGOF)
4. LES ASPECTS MEDICAUX-LEGAUX POUVANT ETRE APPLIQUES AUTOUR DU TOUCHER VAGINAL
4.1 CODE CIVIL
4.2 CODE DE DEONTOLOGIE DES MEDECINS
4.3 CODE DE DEONTOLOGIE DES SAGES-FEMMES
5. LES PRATIQUES EN FRANCE ET EN EUROPE
6. LA MEDICALISATION DE LA GROSSESSE
7. LES MODIFICATIONS PSYCHIQUES ET CORPORELLES DE LA GROSSESSE
7.1 LES MODIFICATIONS PSYCHIQUES
7.2 LES MODIFICATIONS CORPORELLES
8. L’INTIMITE
9. LA PUDEUR
9.1 LA PUDEUR DES SENTIMENTS
9.2 LA PUDEUR CORPORELLE
10. APPROCHE SEXOLOGIQUE DU TOUCHER VAGINAL
DEUXIEME PARTIE
1. PROBLEMATIQUE
2. OBJECTIFS
3. HYPOTHESES
II. MATERIEL ET METHODES
1. OUTILS
2. POPULATION CIBLE
3. LIEU DE L’ETUDE
4. MODALITES DE REALISATION
5. RECUEIL ET EXPLOITATION DES DONNEES
III.RESULTATS
1. TAUX DE REPONSE DES QUESTIONNAIRES DISTRIBUES
2. DESCRIPTION DE LA POPULATION CIBLE
3. GENERALITES SUR LE PREMIER TOUCHER VAGINAL
4. A PROPOS DE LA GROSSESSE ACTUELLE
4.1 SUIVI DE GROSSESSE DE LA POPULATION
4.2 LA GENE LORS DE L’EXAMEN GYNECOLOGIQUE
5. LE TOUCHER VAGINAL
5.1 PRATIQUE DU TOUCHER VAGINAL LORS DES CONSULTATIONS PRENATALES
5.2 APPROCHES DU TOUCHER VAGINAL PAR LES FEMMES ENCEINTES
5.2.1 L’APPREHENSION
5.2.2 LES PROFESSIONNELS
5.3 LE VECU DU TOUCHER VAGINAL
5.4 LA DOULEUR
5.5 LA GENE PHYSIQUE
5.6 LA GENE PSYCHOLOGIQUE
5.7 CARACTERISTIQUES INDIVIDUELLES
6. REPRESENTATION DU TOUCHER VAGINAL PAR LA POPULATION
7. CONSEQUENCES DU TOUCHER VAGINAL DANS LA POPULATION
IV. ANALYSE ET DISCUSSION
1. CRITIQUES DE L’ETUDE
1.1 POINTS FORTS
1.1.1 LE SUJET
1.1.2 LA POPULATION CIBLE
1.2 POINTS FAIBLES
1.2.1 CONCERNANT LE QUESTIONNAIRE
1.2.2 L’HISTOIRE PERSONNELLE
2. ANALYSE ET DISCUSSION
1. DIFFERENTS DETERMINANTS
1.1 CARACTERISTIQUES INDIVIDUELLES
1.2 L’EXPERIENCE DU PREMIER TOUCHER VAGINAL
1.3 CARACTERISTIQUES DU SUIVI DE LA GROSSESSE
1.3.1 LIEUX ET PROFESSIONNELS DU SUIVI
1.3.2 LE SUIVI GLOBAL
1.4 L’INFLUENCE DES CONDUITES PROFESSIONNELLES LORS DES CONSULTATIONS PRENATALES
1.4.1 LES INFORMATIONS SUR LE TOUCHER VAGINAL
1.4.2 LE CONSENTEMENT
1.4.3 LA REPETITION DES TOUCHERS VAGINAUX
2. LA NECESSITE DU TOUCHER VAGINAL EN CONSULTATIONS PRENATALES
3. LE VECU DU TOUCHER VAGINAL
3.1 LE VECU GLOBAL
3.2 LA DOULEUR
3.3 LA GENE PHYSIQUE ET PSYCHOLOGIQUE
4. LE TOUCHER VAGINAL : UN EXAMEN RASSURANT
5. SYNTHESE DES ELEMENTS CONSTATES
3. PROPOSITIONS
1. VERS DES EXPLICATIONS PLUS APPROFONDIES
2. LE CONSENTEMENT DES PATIENTES
3. PRESERVER D’AVANTAGE L’INTIMITE
V. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
