L’Histoire de la greffe et de la transplantation

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Prélèvements à partir d’un donneur décédé en état de mort encéphalique

L’état de mort encéphalique (EME) est défini par un arrêt de la circulation du cerveau et du tronc cérébral. La vascularisation cérébrale est sous la dépendance des deux artères carotides internes et du tronc basilaire formé de la confluence des deux artères vertébrales. L’arrêt de la circulation cérébrale est secondaire à de multiples étiologies dont les plus fréquentes sont les accidents vasculaires cérébraux (ischémiques ou hémorragiques), les traumatismes crâniens et les anoxies cérébrales. L’absence de circulation sanguine provoque la destruction irréversible de l’activité cérébrale (9).
L’EME est défini par les arrêtés du 2 décembre 1996 (10), qui précisent les trois critères cliniques requis pour ce diagnostic :
– absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée,
– absence de tous les réflexes du tronc cérébral,
– absence de ventilation spontanée après une épreuve d’hypercapnie.
Et la confirmation par un examen paraclinique :
– soit deux électroencéphalogrammes nuls et aréactifs de 30 minutes chacun à 4h d’intervalle, en l’absence de circonstances confondantes (sédation, curarisation, hypothermie ≤ 35°C, pression artérielle moyenne ≤ 65 mmHg).
– soit une angiographie objectivant l’arrêt de la circulation cérébrale. Il peut s’agir d’une artériographie classique, une angiographie par voie veineuse, un angioscanner ou une angio-IRM. Le procès-verbal du constat de mort encéphalique doit être signé par deux médecins indépendants des équipes de transplantation.
Le registre des refus, géré par l’Agence de la biomédecine, est alors consulté. Si le défunt n’y est pas inscrit, l’équipe consulte les proches pour savoir si le patient était opposé de son vivant.
La décision de prélèvement s’appuie sur un bilan biologique et sérologique standard ainsi que sur le recueil des antécédents. Des examens complémentaires spécifiques organe par organe sont réalisés pour qualifier la prélevabilité des organes, entre autres, échographie cardiaque et scanner corps entier (11).
En 2021, 1392 donneurs décédés en état de mort encéphalique ont été prélevés contre 1355 en 2020. La moyenne d’âge de ces donneurs était stable de l’ordre de 57-58 ans (12).
Le taux d’opposition parmi les sujets en état de mort encéphalique recensés était de 33% en 2020 soit 972 donneurs non prélevés pour ce motif.
En 2021, le taux de refus s’établit à 33,6% (13).
2) Prélèvements à partir d’un donneur décédé d’arrêt cardiaque
Lors d’une conférence internationale tenue à Maastricht en 1995, puis en 2013, les donneurs ont été classés suivant quatre catégories.
– Catégorie I : survenue d’un arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée. La victime est déclarée décédée, en raison de l’absence d’une réanimation précoce. La réanimation cardio-circulatoire, réalisée dans un délai maximal de trente minutes après l’arrêt cardiaque, n’est entreprise que pour assurer la perfusion post-mortem des organes.
– Catégorie II : survenue d’un arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés, aptes à réaliser un massage cardiaque et une ventilation mécanique efficaces, mais dont la réanimation n’a pas abouti à l’obtention d’une récupération hémodynamique. La victime est déclarée décédée après constatation de l’échec de la réanimation. Celle-ci est poursuivie pour assurer la perfusion post-mortem des organes.
– Catégorie III : survenue d’un arrêt cardiaque en réanimation à la suite d’une décision de limitation ou d’arrêt des traitements en raison du pronostic des pathologies ayant amené la prise en charge en réanimation.
– Catégorie IV : survenue d’un arrêt cardiaque chez une personne décédée en état de mort encéphalique, au cours de la réanimation (3).
Dans la classification Maastricht, la catégorie III s’oppose aux trois autres par le caractère attendu de la survenue de l’arrêt cardiaque, par opposition aux catégories I, II et IV de Maastricht qui concernent des arrêts cardiaques de survenue inopinée indépendante de toute décision médicale.
L’objectif de l’Agence de la biomédecine est d’augmenter le recours à ces types de donneur afin de permettre à un plus grand nombre de malades d’être greffés.
Les prélèvements à partir de donneurs décédés d’arrêt cardiaque inopinés sont à nouveau autorisés en France depuis un décret du 02 aout 2005. Ils n’étaient plus réalisés suite à la circulaire Jeanneney en 1968. Concernant la catégorie III, le programme de prélèvement d’organes a été officiellement lancé en décembre 2014.
En 2020, dans les catégories I et II de Maastricht on compte 6 donneurs prélevés et une moyenne d’âge d’environ 35 ans. Dans la catégorie III on compte 151 donneurs prélevés et une moyenne d’âge d’environ 53 ans. En 2021, on note une augmentation des prélèvements dans la catégorie III avec 217 donneurs prélevés (13).
En 2020, le taux d’opposition au prélèvement parmi les donneurs recensés décédés d’arrêt cardiaque (catégories I, II et III) est en augmentation (37,5%), il est désormais supérieur à celui observé pour les donneurs recensés en état de mort encéphalique (33%) (12).

Prélèvements à partir d’un donneur vivant

L’activité de greffe à partir d’un donneur vivant ne doit pas déroger à l’adage « Primum non nocere ». Les organes concernés sont donc les organes doubles dont un seul suffit à la vie : principalement le rein et dans une moindre mesure un lobe du foie, qui a la capacité de se régénérer. Le consentement est cette fois-ci explicite.
En 2021, on compte 521 donneurs vivants contre 405 en 2020 (12).

Les pratiques à l’international

Le consentement au prélèvement post mortem

Concernant le don d’organes dans le monde, de nombreux pays ont légiféré sur les modalités du consentement des donneurs décédés. Ainsi deux types de consentements s’opposent selon si la personne a donné son accord de façon implicite ou explicite.
Le consentement présumé :
Le consentement présumé signifie qu’en l’absence d’opposition au don d’organes, les personnes sont d’accord pour que leurs organes soient prélevés. Ceux qui ne souhaitent pas être prélevés doivent le signaler afin de sortir du groupe des donneurs potentiels.
Les pays qui ont choisi ce consentement sont :
– en Europe : l’Autriche, la Belgique, la Bulgarie, la Croatie, l’Espagne, l’Estonie, la Finlande, la France, la Grèce, la Hongrie, l’Irlande, l’Italie, la Lettonie, le Luxembourg, la Moldavie, la Norvège, les Pays-Bas, la Pologne, le Portugal, la Slovaquie, la République tchèque, le Royaume-Uni, la Slovénie, la Suède et la Suisse.
– dans le reste du monde : l’Argentine, la Colombie, Israël, le Mexique, le Panama, le Paraguay, Singapour, la Russie, la Tunisie et l’Uruguay.
Depuis 2018, les Pays-Bas ont adopté le principe du consentement présumé. Afin de s’assurer de leur consentement, la législation prévoit que les personnes recevront deux courriels leur demandant de confirmer ou non leur acceptation pour être donneurs potentiels à leur décès. A défaut de réponse au second message, ils seront inscrits sur le registre des donneurs.
Le Royaume-Uni qui était autrefois très attaché au consentement explicite se tourne désormais vers le consentement présumé depuis 2020.
Le 15 Mai 2022, les Suisses ont accepté dans les urnes la proposition visant à augmenter les dons d’organes grâce au passage au modèle du consentement présumé (14).
Le consentement explicite :
Les personnes doivent alors exprimer leur volonté d’appartenir au groupe des donneurs potentiels.
Les pays qui ont choisi ce consentement sont :
– en Europe : l’Allemagne, la Bosnie-Herzégovine, le Danemark, la Lituanie, la Roumanie,
– dans le reste du monde : l’Afrique du Sud, l’Australie, le Brésil, le Canada, la Corée du Sud, Cuba, les États-Unis, le Guatemala, l’Inde, le Japon, la Jordanie, la Malaisie, le Maroc, la Nouvelle-Zélande, la Thaïlande et le Venezuela.
La Bosnie-Herzégovine a opté pour un régime de consentement explicite et éclairé : la personne majeure fait une déclaration écrite auprès de son médecin traitant qui l’aura préalablement informée.
Aux Etats-Unis, la personne doit consentir explicitement au prélèvement de ses organes et ce choix est mentionné sur son permis de conduire.
Au Japon, outre le consentement explicite de la personne avant son décès, l’absence d’opposition des membres de la famille est également requise.
Les pays qui ont opté pour un système de consentement présumé ont un taux de prélèvement plus élevé que les autres. Cela peut s’expliquer par le fait que la démarche d’inscription sur un registre de donneurs (consentement explicite) ou des refus (consentement présumé) relève d’une démarche active. Elle implique donc un engagement de la personne qui devra nécessairement avoir pris une décision. Dans le cas du consentement présumé, le fait d’accepter une décision par défaut demande moins d’effort que de prendre une décision, surtout si celle-ci devait s’opposer à l’attitude prévue légalement par défaut (15).

Table des matières

I-INTRODUCTION
A/ L’Histoire de la greffe et de la transplantation
1) Définitions
2) Historique
B/ Les aspects cliniques
1) Prélèvements à partir d’un donneur décédé en état de mort encéphalique
2) Prélèvements à partir d’un donneur décédé d’arrêt cardiaque
3) Prélèvements à partir d’un donneur vivant
4) Evolution du prélèvement par type de donneur en France
C/ Les pratiques à l’internationale
1) Le consentement au prélèvement post mortem
2) Les systèmes d’enregistrements de la volonté des personnes sur le don d’organes
3) Le prélèvement sur donneurs vivants
4) La gratuité
5) Critères non médicaux de l’attribution des organes
6) Le trafic et la commercialisation des organes
7) Le modèle espagnol
D/ Le cadre juridique en France
1) Premiers textes
2) Loi fondatrice et principes généraux
3) Evolution des lois et des institutions
4) Loi de modernisation et troisième révision des lois de bioéthique
E/ L’information du don en France
1) L’Agence de la biomédecine
2) Les associations
3) Le médecin traitant
F/ Problématique actuelle
II-OBJECTIFS DE L’ETUDE
A/ Objectif principal
B/ Objectifs secondaires
III-MATERIELS ET METHODES
A/ Description de l’étude
B/ Population étudiée
C/ Critères d’inclusion
D/ Questionnaire
E/ Déroulement de l’étude
F/ Analyses statistiques
G/ Aspects réglementaires
IV-RESULTATS
A/ Caractéristiques générales des médecins
B/ Connaissance sur le don d’organes
C/ Communication au patient
D/ Création d’une consultation dédiée
V-DISCUSSION
A/ Analyse des résultats
1) Un manque de connaissances
2) Des pratiques à améliorer
3) Les pistes d’amélioration
B/ Les limites de notre étude
VI-CONCLUSION
VII-BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
SERMENT D’HIPPOCRATE

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