L’hétérotopie tissulaire gastrique

Rapport avec l’anse porteuse et les variantes 

Ces rapports sont variables, ce qui peut être responsable de la méconnaissance per opératoire du D.M. Dans la majorité de cas, le D.M siège sur le bord anti mésentérique de l’anse porteuse, à partir de laquelle il se dresse perpendiculairement à son axe. Parfois, l’existence d’un pédicule vasculaire aberrant, né directement du mésentère, peut recourber la pointe du D.M pour le coucher sur la face latérale du grêle. A l’extrême, le D.M a une base d’implantation qui n’est pas strictement anti mésentérique et dans ce cas il adhère par une de ses faces à l’anse intestinale .

Certaines variantes sont à connaitre aussi notamment :
Le D.M avec bride omphalique: présente une forme vestigiale totale du canal omphalo mésentérique mais avec une extrémité distale omphalique scléreuse et l’autre l’extrémité proximale entérale.
L’équivalent Meckel : c’est un très petit résidu fibreux, sessile ou pédiculé.
Le diverticule de Meckel plaqué et a minima.
Cependant le D.M est souvent libre dans la cavité péritonéale dans 73.8% cas selon SODERLUND  et peut être fixé soit à l’ombilic ou à n’importe quel point de l’abdomen par des adhérences inflammatoires.

le profil évolutif du diverticule de Meckel 

Le diverticule de Meckel est une des anomalies qui passe le plus souvent inaperçue. La plupart du temps, il n’entraine aucun trouble, son existence n’étant révélée que fortuitement (58.7% selon Carlioz) à l’occasion notamment d’une exploration systématique de l’intestin grêle, mais il peut évoluer vers des complications dont la difficulté diagnostique est bien classique. En ce qui concerne les complications, le diverticule de Meckel a un risque de se compliquer, durant la vie, dans 4.2% selon SOLTERO et BILL , pour CULLEN  le risque de complication est de 6%. Pour certains auteurs le risque de l’évolutivité d’un diverticule de Meckel doit tenir compte : la présence d’hétérotopie tissulaire, l’âge, taille, le sexe. Dans notre série 71.5% de nos malades étaient symptomatiques contre 28.5% asymptomatiques, ces mêmes chiffres ont été retrouvés par saint-vil (29% asymptomatique et 71% symptomatique).

Les accidents hémorragiques

La méconnaissance prolongée et la reconnaissance tardive de la relation cause à effet entre hémorragie intestinale et le diverticule de Meckel était surprenante. Il faut attendre 1933 avec les travaux de DROGSTEDT et MONDOR pour établir cette relation, confirmée en 1970 par JEWETT. Ces accidents hémorragiques gardent cependant une valeur d’orientation, et restent un des arguments majeur dans l’élaboration du diagnostic préopératoire. La fréquence globale généralisée des accidents hémorragiques est de 25.7%. Le saignement du diverticule de Meckel est lié à la présence d’une muqueuse gastrique hétérotopique.

Le mécanisme de l’hémorragie reste variable :

Erosion vasculaire directe ou par ulcération peptique, avec inondation hémorragique massive intra-luminale d’aval ou en péritoine libre, responsable d’un choc déglobulinique.

Suffusion hémorragique : elle peut être liée à une ulcération peptique chronique sur plaque d’hétérotopie ou à une ulcération muqueuse chronique sur diverticule intra-luminal, ou sur un corps étranger, ou sur un foyer de diverticulite. Le saignement est très lent, minime, voire imperceptible et ne se révéler que par un masque d’anémie isolé. Il s’agit d’une hémorragie digestive basse en général, le saignement peut être : rouge vif(35%), rouge sombre (40%) ou noiratre (7%), exceptionnellement, il peut s’agir d’une hémorragie interne entrainant un état de choc .

L’âge inférieur à 2 ans associé à une hémorragie digestive reste un argument prépondérant dans l’approche diagnostique du diverticule de Meckel, puisque cette association représente 2/3 des cas. Les signes accompagnants cette hémorragie se résument à une douleur plutôt ombilicale parfois très vive et à caractère volontier cyclique et répétitif. L’hématémèse associée n’est jamais décrite.

Les complications dégénératives

Cette complication est rare chez l’enfant, les pourcentages varient entre 0.5 et 3% (tout âge confondu) .Les formations tumorales sont de même type que celles qui touchent l’intestin. Par ailleurs, l’hétérotopie gastrique et pancréatique auraient aussi tendance à dégénérer.

Les tumeurs malignes:
Elles sont révélées par des douleurs abdominales chroniques, hémorragies digestives basses, altération de l’état général. Rarement il s’agit de masses palpables. Ces tumeurs sont essentiellement : de tumeurs carcinoïdes (33 à 36%), des sarcomes (27 à 44%) et des adénocarcinomes (12% à 20%). Ces tumeurs se disséminent par voie hématogène, péritonéale, rarement lymphatique. Les métastases sont hépatiques, pulmonaires ou cérébrales.

Les tumeurs bénignes:
le plus souvent asymptomatiques, découvertes à l’anatomo-pathologie. Ce sont des léiomyomes (12%), des lipomes, fibromes ou neurofibromes. Par ailleurs, il a été décrit que les hétérotopies pancréatiques seraient susceptibles de dégénérescence « maligne ou bénigne » sous forme d’adénome, de cystadénomes ou d’adénocarcinome.

La scintigraphie au 99mTC-Pertechnate

Elle représente depuis plusieurs années une avancée intéressante, puisqu’il s’agit d’un examen non invasif. Elle permet l’exploration radio-isotopique de l’abdomen par l’injection intraveineuse de 1 à 2 ml de 99mTC pertechnate et son suivi grâce à un gamma camera pendant 1 heure . Le 99m TC pertechnate est un traceur radioactif qui se fixe sur les cellules de la muqueuse gastrique, au niveau des glandes salivaires et thyroïdiennes. Il a une demi-vie de 6 heures avec un pic de concentration de 15 à 30 min, son excrétion se fait essentiellement par les voies urinaires, une petite partie est éliminée par les selles . Lors d’une scintigraphie  normale, seuls l’estomac et les voies urinaires retiennent le traceur, il peut être aussi visualisé, en faible quantité, plus tardivement, au niveau de l’intestin . Lorsque le diverticule de Meckel contient une muqueuse gastrique hétérotopique, le traceur se fixe sur celle-ci, de façon concomitante à l’estomac, permettant ainsi le diagnostic . L’hémorragie s’associe dans 98 à 100% des cas à l’hétérotopie de la muqueuse gastrique d’où l’intérêt de cet examen en cas d’hémorragie. Sa sensibilité est de 85% et sa spécificité est de 95%. Cependant il existe des faux positifs et des faux négatifs.

Table des matières

Introduction
Rappel 
I. Historique 
II. Embryologie
III. Anatomie 
1. Définition
2. Situation
3. Dimensions et formes
4. Rapport avec l’anse porteuse
5. Contenu
5.1. Enterolithes
5.2. Phytobezoards
5.3. Rétention d’autres corps étrangers
IV. Histologie 
1. L’hétérotopie tissulaire gastrique
2. L’hétérotopie tissulaire pancéatique
3. Les autres hétérotopies
4. Les métaplasies
4.1. Métaplasies carcinoïdes
4.2. Autres métaplasies
Patients et méthodes 
I. Patients 
II. Méthodes d’études 
Résultats
I. Epidémiologie
1. Fréquence
1.1 Age
1.2 Sex ratio
2. Origine géographie
3. Consanguinités
4. Les antécédents
II. Clinique 
1. Circonstances de découvertes
1.1. Fortuite
1.2. Symptomatique
III. Paraclinique
1. La radiologie
1.1. ASP
1.2. Echographie
2. La biologie
NFS
IV. Traitement
1. Traitement chirurgical
1.1. Chirurgie conventionnelle
a. Voie d’abord
b. Exploration chirurgicale
c. Le diverticule de Meckel
d. Les techniques opératoires
1.2. Traitement par cœlioscopie
2. Gestes associés
2.1. Réduction de l’invagination
2.2. Débridement
2.3. Appendicectomie
2.4. Lavage péritonéal
3. Traitement médical
4. Anatomie pathologie
V. Evolution
1. Court terme
2. Moyen et long terme
Discussion
I. Epidémiologie
1. Fréquence
2. Age
3. Sex ratio
4. Les antécédents
5. Malformations
6. Le profil évolutif
II. Clinique
1. Complications mécaniques
1.1. Invagination intestinale aigue
1.2. Occlusion intestinale aigue
Volvulus
Occlusion sur bride
Hernie de Littré
les coudures intestinales
nœuds diverticulaires
enterolithes et les phytobésoards
2. Les accidents inflammatoires
2.1. Diverticulite ou Meckelite
3. Les accidents perforatifs
4. Les accidents hémorragiques
5. Complications dégénératives
Malignes
Bénignes
6. Douleurs abdominales chroniques
III. Paraclinique
1. ASP
2. Echographie
3. Les opacifications digestives
3.1. Transit du grêle
3.2. Lavement baryté et l’insufflation d’air
4. L’artériographie coelio- mésentérique
5. La scintigraphie au 99 mT pertechnate
6. Les examens endoscopiques
7. Tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique
8. La vidéo capsule endoscopique
9. La biologie
9.1. NFS
9.2. Bilan hydro électrolytique
IV. Traitement
1. But
2. Les moyens
2.1. Traitement du diverticule de Meckel
a. La chirurgie conventionnelle
Les voies d’abord chirurgicales
– Mc Burney
– Voie médiane
Les techniques opératoires
– La diverticulectomie simple
– La résection cunéiforme
– La résection segmentaire avec anastomose termino-terminale
b. Traitement par la cœlioscopie
Coelio chirurgie avec extériorisation du D.M
– La méthode d’ASTWOOD
– La méthode de S VALLA
Traitement purement laparoscopique
Diverticulectomie par pinces automatiques
La diverticulectomie par ligature
2.2. Traitement des complications
2.2.1. Invagination intestinale aigue
2.2.2. Les brides
2.2.3. Lavage péritonéal
2.2.4. Appendicectomie
3. Indications
Conclusion

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