L’hémostase secondaire : la coagulation plasmatique

L’hémostase secondaire : la coagulation plasmatique

LA CIVD ET SON DIAGNOSTIC

Comme nous l’avons vu, l’activation de la coagulation et la formation de thrombine constituent une réponse normale à toute lésion vasculaire. Le phénomène de CIVD est un état d’hypercoagulabilité où la formation de thrombine n’est plus contrôlée et s’étend à la circulation générale, soit parce que les facteurs déclenchant la coagulation sont présents en excès, soit parce que les mécanismes de contrôle sont dépassés. Elle se caractérise par la formation de multiples thrombi dans la microcirculation, qui peuvent être à l’origine de dommages organiques secondaires par hypoxie. Il s’agit avant tout d’une complication fréquente et peu spécifique d’un grand nombre de processus pathologiques. Elle peut être aiguë ou chronique et se manifester cliniquement de façon variable soit par une absence de symptômes soit par des signes hémorragiques ou thrombotiques sévères. En effet, la CIVD est une affection paradoxale où un état d’hypercoagulabilité se traduit souvent par des tendances hémorragiques suite à la consommation des facteurs de coagulation et des plaquettes. D’autre part, en réponse aux nombreux caillots formés, le système fibrinolytique entre en action avec une fibrinolyse secondaire à l’origine de produits de dégradation de la fibrine, aux propriétés anticoagulantes. (17)

Etiopathogénie et symptômes de la CIVD (17, 23, 41)

Etiopathogénie 

La pathogénie de la CIVD est étroitement liée à l’association de facteurs favorisants et de facteurs déclenchants. Ces derniers initient la coagulation tandis que les premiers favorisent l’apparition d’un terrain déficient en facteurs régulateurs de la coagulation. (17)
hFacteurs favorisants :
– La stase sanguine empêche l’effet de dilution et l’élimination des facteurs activés, favorisant ainsi le développement de la cascade de coagulation.
– Le blocage du système réticulo-endothélial (SRE) augmente la durée de vie des facteurs activés, des PDF et des facteurs tissulaires. La saturation du SRE nuit à la phagocytose et à l’élimination des microthrombi. Cette situation se rencontre lors d’atteinte hépatique grave, d’endotoxémie, d’immunosuppression, d’hémolyse extravasculaire ou de splénectomie.
– Le déficit en AT III, inhibiteur principal de la coagulation se rencontre lors de syndrome néphrotique, d’atteinte hépatique grave, de déficience héréditaire ou lors d’administration prolongée d’héparine.
– L’acidose inhibe l’héparine et l’ATIII et augmente la libération de tPA, prédisposant ainsi à la CIVD.
– L’état de choc favorise la stase sanguine et s’accompagne généralement d’acidose et d’hypoxie tissulaire. La CIVD en est donc une complication assez fréquente.
Il faut souligner que ces facteurs favorisants peuvent aussi être la conséquence de la CIVD et devenir ainsi des facteurs d’auto-aggravation de cette affection.
h Facteurs déclenchants :
– Les lésions de l’endothélium vasculaire provoquent l’exposition du collagène sous-endothélial qui active le facteur XII et par suite toute la voie endogène. De plus, les cellules endothéliales activées produisent du facteur tissulaire. On rencontre ces lésions endothéliales responsables de CIVD lors de coup de chaleur, hyperthermie paranéoplasique, maladies virales, parasitisme cardiovasculaire, choc endotoxinique ou dépôt d’immuns complexes.
– La libération de facteur tissulaire fait suite à une nécrose tissulaire importante [brûlures, néoplasmes disséminés, polytraumatismes, chirurgies lourdes, pancréatites, avortements, défibrination obstétricale (fréquentes en médecine humaine)] et active, après liaison au facteur VII, la voie extrinsèque de la coagulation. Il semblerait que ce facteur soit mis en cause dans la majorité des cas de CIVD. (41)
– Les enzymes protéolytiques libérées lors d’envenimations ophidiennes (« thrombin-like ») ou de pancréatites (trypsine) activent directement le facteur X.
– La libération massive de phospholipides membranaires lors de destruction de plaquettes, érythrocytes ou leucocytes permet de fournir les phospholipides nécessaires aux deux voies de la coagulation. Ceci se produit lors de transfusions incompatibles, d’anémies hémolytiques d’origine parasitaire, immunitaire ou médicamenteuse dans lesquelles on assiste en outre à un relargage simultané de facteur tissulaire érythrocytaire.
La CIVD est associée à un grand nombre d’entités cliniques. Le tableau 1 résume les affections associées le plus fréquemment à une CIVD.
Une CIVD peut être suspectée chez des patients souffrant d’une crise hypotensive, d’une hypoperfusion au niveau d’un organe majeur ou d’un relargage de substances vasoactives dans la circulation générale. De plus, elle doit être anticipée dans les maladies causant une importante réponse inflammatoire systémique (coup de chaleur, tumeur splénique, anémie hémolytique à médiation immune, dirofilariose chronique…) ou une hypotension sévère et prolongée. (16)

Symptômes

Il est très important de garder à l’esprit que selon l’étendue, la sévérité et la rapidité d’apparition de l’affection causale, la CIVD peut se présenter sous une grande variété de tableaux cliniques allant du stade suraigu fulminant au stade chronique quasi asymptomatique. (16,17, 25)
Dans les formes suraiguës, l’état de choc prédomine mais les patients peuvent ne pas présenter de signes cliniques manifestes. Ce sont alors les tests de laboratoire qui permettent le diagnostic précoce (voir Partie I § II.2.2.). La CIVD est alors souvent un signe avant coureur de la mort. Le pronostic est très sombre.
Dans les formes aiguës (les plus fréquentes) on retrouve l’association d’un syndrome hémorragique et de défaillances organiques liées à la nécrose ischémique causée par les microthrombi.
– les symptômes hémorragiques, le plus souvent symptômes d’appel des CIVD sont variables : la thrombopénie résultant de la consommation des plaquettes est responsable de pétéchies, ecchymoses, purpura au niveau muqueux et cutané (abdomen, creux axillaire et inguinal, face interne des oreilles), tandis que la consommation des facteurs entraîne des troubles de la coagulation (hémorragies cavitaires, synoviales, hématomes, hématurie, hémoptysie, hématémèse, méléna, métrorragies).
– Des lésions de nécrose ischémique peuvent atteindre différents organes :
• le foie : l’insuffisance hépatique aiguë est rapportée comme assez commune. (16)
• les poumons peuvent être touchés avec des signes de dyspnée, cyanose et syndrome de détresse respiratoire aiguë.
• les reins, avec une insuffisance rénale aiguë oligioanurique accompagnée d’une protéinurie.
• les surrénales, avec une insuffisance surrénalienne aiguë renforçant l’état de choc.
• le système nerveux central avec convulsions, paraplégie, perte de conscience ou coma.
• le tube digestif qui lorsqu’il est touché par des thrombi peut subir une nécrose et une ulcération de la muqueuse.
• la peau, avec des lésions gangréneuses surtout localisées aux extrémités et à la queue. (40)
– Associée à ces composantes thrombotiques et hémorragiques, un état de choc hypotensif est reporté dans la quasi-totalité des cas de CIVD aiguës. Il s’explique par les pertes de sang et les thromboses dans les circulations pulmonaires et hépatiques qui conduisent à une chute du débit cardiaque. (32)
Dans les formes chroniques, les signes cliniques sont souvent minimes (hémorragies intermittentes…) en raison de l’augmentation compensatrice de la production de plaquettes et de facteurs de coagulation. On parle alors de CIVD compensée par opposition à la CIVD décompensée ou aiguë. On retrouve cette forme dans des maladies où une faible quantité de facteurs procoagulants sont produits sur une longue période, comme par exemple la dirofilariose. Ceci permet à l’organisme d’avoir des périodes plus longues pour rétablir un stock de plaquettes et de facteurs suffisant. Ces CIVD chroniques peuvent passer de l’état compensé à l’état décompensé lors de stress, de maladie intercurrente ou d’aggravation de l’affection primitive. (23, 25)
Il est important pour le clinicien de noter que la plupart du temps les hémorragies ne sont qu’une manifestation tardive d’un phénomène de CIVD et que les défaillances organiques sont en général les premières à apparaître, le plus souvent sous une forme peu spécifique ou sous la forme d’un état de choc. Le polymorphisme de cette affection impose donc au clinicien de penser à une CIVD dans un grand nombre de situations, afin de mettre en place les examens de laboratoires appropriés pour confirmer sa suspicion.

Diagnostic de la CIVD

Suspicion clinique

Une suspicion de CIVD doit être faite quand :
• des signes cliniques dénotant des saignements anormaux sont présents : pétéchies, ecchymoses, dyspnée, distension abdominale.
• des signes de défaillance multiorganique apparaissent suite à une affection initiale prédisposant à une CIVD, comme une dilatation-torsion d’estomac, une pancréatite, une septicémie ou un coup de chaleur.
• une affection initiale prédisposant à une CIVD est présente avec des examens de laboratoire montrant un trouble de l’hémostase comme une thrombopénie ou des temps de coagulation allongés.

Diagnostic de laboratoire

Actuellement, que ce soit en médecine humaine ou vétérinaire, aucun test isolé ne permet de diagnostiquer une CIVD avec certitude. Le diagnostic repose donc sur un ensemble de tests ou de signes biologiques. Le diagnostic précoce de cette affection est souvent vital car le traitement donne de meilleurs résultats s’il est commencé dans les premiers stades.
Le comptage des plaquettes sur frottis (Valeurs usuelles (VU) : 10 à 13 par champ à l’huile à immersion), le temps de saignement gingival (VU : 1 à 5 minutes) et le temps de recalcification (Activated Clotting Time (ACT) ; VU : inférieure à 120 sec chez le chien et 90 sec chez le chat) sont des tests rapides et de routine d’exploration de l’hémostase primaire et secondaire qui permettent d’orienter le clinicien vers une CIVD. Cependant, ces tests, s’il s’avèrent négatifs, ne permettent pas d’exclure une CIVD.
Ensuite, d’autres tests et signes biologiques permettent de confirmer ou d’infirmer la suspicion diagnostique :
hThrombopénie :
Une thrombopénie modérée à sévère (inférieure à 100 000 plaquettes/ml) est présente dans 80% des cas (14). Cependant, des états inflammatoires systémiques, comme on peut les rencontrer dans de nombreuses causes de CIVD, peuvent induire une thrombocytose réactionnelle qui peut fausser les résultats. C’est pourquoi des animaux présentant une inflammation systémique sévère avec des comptages plaquettaires dans les valeurs normales-basses devraient subir d’autre tests afin d’explorer une éventuelle CIVD, surtout si des macroplaquettes sont visibles au frottis, signe d’un turn-over important.
h Schizocytes :
Les schizocytes sont des globules rouges fragmentés résultant du dommage exercé sur les érythrocytes par les plages de fibrine déposées dans les vaisseaux. Ces cellules sont plus souvent mises en évidence dans les CIVD compensées. Lors de CIVD suraiguës, le phénomène est trop rapide pour entraîner des dommages cellulaires. Le diagnostic différentiel est à faire avec les anémies à corps de Heinz, les déficits en fer et les artéfacts liés à la manipulation du prélèvement.
hTemps de Quick (TQ ; Temps de prothrombine) :
Ce test explore la voie extrinsèque et la voie commune de la coagulation (facteurs XIII, VII, X, V, II et I). Il est allongé quand un des facteurs évalués par ce test a une activité inférieure à 30 % de sa valeur normale. Lors de CIVD, la consommation du fibrinogène par biotransformation, l’inhibition du facteur V par la plasmine et l’interférence dans la polymérisation de la fibrine par les PDF entraîne l’allongement de ce temps. En revanche, dans les stades précoces souvent inaperçus de CIVD, le TQ peut être plus court que le témoin, en raison de l’état transitoire initial d’hypercoagulabilité. Dans l’étude de FURIC (18), portant sur 20 chiens, il est allongé dans 80 % des cas.
h Temps de Céphaline Activé (TCA) et temps de recalcification (ACT) :
Ce test explore la voie extrinsèque et la voie commune de la coagulation (facteurs XIII, XII, XI, IX, VIII, X, V, II et I). Il est allongé ou raccourci pour les mêmes raisons que le Temps de Quick (vide supra). Dans une série de 47 cas de CIVD, le TCA s’est révélé allongé dans 87 % des cas (14). Une prolongation de l’ACT s’observe lors de trouble sévère de la coagulation. Il est moins sensible que le TCA et par conséquent un test négatif ne permet pas d’exclure une CIVD : il doit être complété par un TCA mais reste très utile en pratique courante ou en urgence (39).
hTemps de Thrombine :
Il explore une partie de la voie commune (I et XIII) et est allongé lors d’hypofibrinogénémie ou de présence d’inhibiteurs de la thrombine (héparine, PDF). On le retrouve moins souvent allongé lors de CIVD que les autres temps : de 55 à 75 % des cas selon les études rétrospectives (14, 18). Lors d’héparinothérapie, le temps de Thrombine sera toujours allongé ; il est donc possible d’utiliser le temps de reptilase, une enzyme du venin de serpent qui remplace la thrombine mais n’est pas sensible à l’héparine.
hFibrinogénémie :
La CIVD entraîne une consommation du fibrinogène par transformation en fibrine. Cependant, comme le fibrinogène est une protéine de la phase aiguë de l’inflammation, les états inflammatoires généralisés induisent une hyperfibrinogénémie. Ainsi, des valeurs normales-basses de fibrinogène doivent attirer l’attention du clinicien et suggérer une éventuelle CIVD. De façon paradoxale, la diminution du taux de fibrinogène est assez rare, l’animal présentant souvent un syndrome inflammatoire marqué.
h Dosage des PDF :
Ce dosage est aujourd’hui déterminant en médecine vétérinaire pour le diagnostic d’une CIVD, alors qu’il est délaissé en médecine humaine à cause de l’apparition du test des D-Dimères, plus performant (vide infra). Comme nous l’avons vu au § I.3.3., l’apparition de PDF dans le plasma implique la présence de plasmine qui dégrade le fibrinogène et la fibrine, si elle est présente. Les tests semi-quantitatifs utilisés en routine sont basés sur des techniques d’agglutination sur bulles de latex et détectent la présence de fragments D et E par l’intermédiaire d’anticorps de lapin anti-PDF humain.
Le dosage des PDF est intéressant d’un point de vue physiologique et diagnostique. Physiologiquement, une quantité accrue de PDF est associée à une tendance hémorragique (effet anticoagulant des PDF). D’un point de vue diagnostique, une augmentation des PDF se retrouve lors de CIVD mais aussi lors de fibrinolyse primitive (voir Partie I § III. 2.1.), de thromboembolies ou d’insuffisance hépatique (par défaut d’épuration). Les PDF peuvent aussi augmenter lors de la manipulation ou du transport du prélèvement. Ainsi, les PDF ne sont pas pathognomoniques d’une CIVD et on peut retrouver des valeurs de PDF élevées alors qu’aucun caillot n’est présent. En revanche, il a été montré expérimentalement que des hémorragies internes relativement importantes ou des hématomes ne causaient pas d’augmentation des PDF circulants (27).
Aussi, des PDF négatifs ne permettent pas d’exclure cette affection : la libération excessive de protéases (élastase et collagénase) dégradant les PDF, la manipulation des échantillons, des taux très bas de fibrinogène peuvent entraîner des faux négatifs. De même, l’apparition des PDF peut être retardée et amener des résultats négatifs, tout comme dans certaines CIVD chroniques.
Des valeurs supérieures à 10 g/ml dénotent chez le chien une augmentation de l’activité fibrinolytique et des valeurs supérieures à 40 g/ml sont souvent observées lors de CIVD mais ne préjugent en aucun cas de la gravité de la maladie. (41)
Ainsi, le dosage des PDF apparaît très utile dans le diagnostic des CIVD mais il ne doit pas être demandé de manière isolée et doit être replacé dans un contexte clinique et biologique.
hDosage des D-Dimères :
Les D-dimères sont les produits de dégradation de la [seule] fibrine et impliquent directement une activité fibrinolytique secondaire à la coagulation. En effet, les D-Dimères sont plus spécifiques de la fibrinolyse car leur formation nécessite l’action du facteur XIIIa, formé par l’action de la thrombine pour produire de la fibrine insoluble et le clivage de cette fibrine par la plasmine. Par opposition aux dosages de PDF classiques, ils permettent de faire le distinguo entre l’action de la plasmine sur le fibrinogène (fibrinogénolyse) et sur la fibrine (fibrinolyse). Des tests semi-quantitatifs et quantitatifs des D-Dimères ont été validés mais ne sont pas encore utilisés en routine en médecine vétérinaire. Le but de notre étude est de valider un nouveau test quantitatif de dosage des D-Dimères. L’intérêt du dosage des D-Dimères en médecine vétérinaire et en médecine humaine sera discuté au § III.2. .
hAntithrombine III :
Cet inhibiteur de la coagulation est consommé lors de CIVD. Des patients en état d’hypercoagulabilité ont des activités en AT III inférieures à 80 %. Cependant, cette diminution d’activité n’est pas spécifique des CIVD et le différentiel avec les maladies entraînant une perte de protéines (rénales et intestinales) est à faire. Toutefois, une activité réduite en ATIII quelle qu’en soit la cause rend le patient hypercoagulable et le prédispose à une thrombose ou une CIVD. Il est à noter que les niveaux d’ATIII peuvent s’élever lors de processus inflammatoire. Un des principaux intérêts du dosage de l’ATIII est le suivi de l’héparinothérapie car traiter un patient déficient en ATIII avec de l’héparine est inutile voire dangereux. D’autre part, le dosage de l’ATIII présente un intérêt pronostique : ceci a été montré en médecine humaine où des activités inférieures à 60 % chez des patients critiques sont corrélées avec un taux de mortalité de 97% (22).
hDosage des facteurs de coagulation :
Ils sont utilisés en médecine humaine mais pas en médecine vétérinaire, du moins en pratique courante. La diminution plus importante du facteur V par rapport aux autres facteurs du complexe prothrombique (II, X et VII) est un signe essentiel d’activation de la coagulation. Lors d’insuffisance hépatocellulaire, les taux des facteurs II, X, VII et V sont diminués dans les mêmes proportions. La diminution relative du facteur V évoque donc un processus de consommation par activation de la coagulation. Cependant, si le dosage est précoce dans l’installation de la CIVD, il n’est pas rare de trouver un taux de facteur V supérieur à la normale en raison de l’état d’hypercoagulabilité initial.

Table des matières

INTRODUCTION 
PARTIE I : ETUDE BIBLIOGRAPHIQUE
I.Rappels de physiologie de l’hémostase
I.1. L’hémostase primaire
I.1.1. Temps vasculaire
I.1.2. Temps plaquettaire
I.2. L’hémostase secondaire : la coagulation plasmatique
I.2.1. La formation de thrombine
I.2.2. La formation de fibrine
I.2.3. Coagulation in vivo et boucles de rétroactivation
I.2.4. Régulation de la coagulation
I.3. La fibrinolyse
I.3.1. Activation du plasminogène
I.3.2. Contrôle de la fibrinolyse
I.3.3. Effets de la plasmine : formation des PDF et des D-Dimères
II.La CIVD et son diagnostic
II.1. Etiopathogénie et symptômes de la CIVD
II.1.1. Etiopathogénie
II.1.2. Symptômes
II.2. Diagnostic de la CIVD
II.2.1. Suspicion clinique
II.2.2. Diagnostic de laboratoire
II.2.3. Diagnostic différentiel
III.Le dosage des D-Dimères en hémostase
III.1. Rappels sur la valeur diagnostique d’un test biologique
III.2. Intérêt du dosage des D-Dimères en tant que marqueur de fibrinolyse
III.2.1. D-Dimères et diagnostic des CIVD
III.2.2. D-Dimères et diagnostic des thromboses veineuses et embolies pulmonaires
III.3. Limites du dosage des D-Dimères
III.4. Méthodes de dosage des D-Dimères
III.5. Données actuelles sur l’utilisation du test des D-Dimères en médecine vétérinaire
PARTIE II : ETUDE EXPERIMENTALE 
I.Introduction : But de l’étude
II.Matériel et méthodes
II.1. Matériel
II.1.1. Récolte des échantillons
II.1.2. Automate de dosage des D-Dimères par immunoturbidimétrie
II.2. Méthodes
II.2.1. Répétabilité
II.2.2. Reproductibilité
II.2.3. Linéarité
II.2.4. Recouvrement
II.2.5. Effet des conditions de conservation
III.Résultats
III.1. Répétabilité
III.2. Reproductibilité
III.3. Linéarité
III.4. Recouvrement
III.5. Effet des conditions de conservation
II.Discussion
IV.1. Rappels sur les qualités métrologiques des techniques analytiques
IV.2. Précision de la méthode
IV.3. Linéarité
IV.4. Recouvrement
IV.5. Effet des conditions de conservation
IV.6. Perspectives
CONCLUSION 
ANNEXES 
BIBLIOGRAPHIE

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