L’hemorragie du post partum au centre hospitalier

L’hémorragie du post partum (HPP) est la première cause de décès maternel dans le monde [1]. Elle est responsable de 25% des décès liés à la grossesse dont les deux tiers seraient évitables [2,3]. C’est une complication dangereuse et imprévisible de l’accouchement. Elle constitue ainsi une complication obstétricale très redoutée par les obstétriciens et les sages-femmes. Dans les pays en voie de développement dont Madagascar fait partie, l’HPP couramment appelée hémorragie de la délivrance constitue un problème majeur de santé publique. En effet la majorité des décès du à cette pathologie sont recensées dans ces pays dits « pauvres » [4].

L’HEMORRAGIE DU POST PARTUM

Définition

L’hémorragie du post partum (HPP) se définit par un saignement excessif en provenance du tractus génital dans les 24 heures qui suivent l’expulsion fœtale, plus de 500 ml de perte sanguine pour les accouchements pas les voies naturelles et 1000 ml pour les accouchements par césarienne. C’est un saignement brutal et parfois d’emblée de grande abondance. Elle concerne environ 5% des accouchements [5]. C’est à partir d’une perte de 1000 ml que la tolérance maternelle se trouve réellement menacée. Une définition biologique a été proposée: une chute d’Hémoglobine de 3g/dl et/ou une chute de l’hématocrite de 10%.

Le mécanisme de saignement

La vascularisation de l’utérus est principalement assurée par les deux artères utérines, branche des artères iliaques internes Dès le 5è mois de la grossesse la spiralisation des artérioles et néoformation capillaire sont marquée. En fin de gestation, les veines du myomètre sont particulièrement dilatées faisant de l’utérus une véritable « éponge veineuse » [6]. La délivrance normale nécessite une rétraction utérine immédiate après le décollement placentaire réalisant la ligature vivante de Pinard. Toute défaillance de cette ligature, toute plaie au niveau de l’utérus et de la filière génitale entrainent des hémorragies pelvi-périnéales essentiellement veineuses.

Les facteurs de risques

La prophylaxie de l’HPP est un objectif majeur. Il est donc essentiel d’en connaitre les facteurs de risque. Ils peuvent être classés en deux rubriques principales : les facteurs de risque avant la naissance et ceux découverts au cours du travail.

Les facteurs de risque avant la naissance

Les facteurs de risque repérables avant la naissance sont nombreux. Ce sont :
• L’âge maternel [5, 7, 8]: il est reconnu comme l’un des facteurs les plus liés à la mortalité, indépendamment de la parité durant l’accouchement;
• L’origine ethnique [7, 9]: le fait de ne pas être de race blanche multiplie par trois le risque de mortalité maternel par hémorragie;
• Le statut marital [9];
• Le faible niveau social et éducatif [9];
• L’absence de suivi prénatal [8, 9];
• Les grossesses multiples [5, 10] ;
• La présence d’une cicatrice utérine (césarienne, myomectomie) [11, 10] ;
• L’antécédent d’HPP [3, 8] ;
• Les anomalies de l’insertion placentaire : le placenta prævia, accreta, increta ou percreta [5].

Les facteurs de risque au cours du travail

Il faut différencier les facteurs de risque déjà établis pour lesquels persiste une différence significative après analyses multi variés et ceux qui reste discutés [12].

Les facteurs de risque établis
• L’allongement de la durée du travail : la durée prolongée du travail ajustée à la parité est associée à une augmentation du risque hémorragique [12]. La prolongation de la durée moyenne du travail, l’arrêt de progression du mobile fœtal, la prolongation de la phase active, des efforts expulsifs et de la troisième phase, constituent indépendamment ou associés entre eux un facteur de risque d’HPP [13, 14, 15, 16].
• La césarienne [5, 12]: elle double significativement la fréquence de cette complication que le travail ait débuté ou non [17].
• Les épisiotomies et les déchirures génitales [12, 14, 18].
• La rétention placentaire est à la fois une étiologie et un facteur de risque.

Les facteurs de risques discutés
Ce sont :
• Le déclenchement du travail [13, 15, 16] ;
• La chorioamniotite ou l’hyperthermie pendant le travail ;
• Les modalités d’anesthésie ou d’analgésie : l’anesthésie générale entraine un sur-risque de saignement [19] ;
• Le poids de naissance du nouveau-né supérieur à 4000g [20] ;
• La stimulation du travail par les ocytociques [20] ;
• L’extraction instrumentale ;
• La technique de césarienne.

Mais la majorité des hémorragies surviennent sans que l’on puisse trouver un facteur de risque évident. Il n’existe pas réellement de possibilité de prévoir les situations à risque d’HPP [21]. L’association de facteurs de risque doit faire craindre une augmentation de ce risque.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela chatpfe.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIER PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
L’HEMORRAGIE DU POST PARTUM
1. Définition
2. Le mécanisme de saignement
3. Les facteurs de risques
3.1.Les facteurs de risque avant la naissance
3.2.Les facteurs de risque au cours du travail
3.2.1. Les facteurs de risque établis
3.2.2. Les facteurs de risques discutés
4. Le diagnostic
4.1.Le diagnostic positif
4.2.Les étiologies
5. La prise en charge
5.1. La prévention
5.1.1. La gestion du risque en anténatal
5.1.2. La gestion du risque au cours du travail
5.2.La prise en charge obstétricale
5.2.1. La prise en charge obstétricale initiale
5.2.2. La prise en charge obstétricale en cas de persistance de
l’hémorragie
5.2.3. Cas particulier des hémorragies grave d’emblée
5.3.La prise en charge anesthésique
5.3.1. La prise en charge anesthésique initiale
5.3.2. La prise en charge anesthésique en cas de persistance de l’hémorragie
6. Le pronostic
DEUXIEME PARTIE :MATERIEL ET METHODE
1. Méthodologie
1.1.Les objectifs
1.2.Type d’étude
1.3.Période d’étude
1.4.Cadre d’étude
1.4.1 Historique du CENHOSOA
1.4.2. Localisation géographique
1.5.Les populations étudiées
1.5.1. Les critères d’inclusion
1.5.2. Les critères d’exclusion
1.6.La réalisation pratique
1.7.Analyse statistique et limites
2. Résultats
2.1. Description des patientes incluses dans l’étude
2.2. La voie d’accouchement
2.3. Description des patientes selon leur âge
2.4.Description des patientes selon leur gestité
2.5.Description des patientes selon leur parité
2.6.Description des cas selon la hauteur utérine et le poids fœtal à la naissance
2.7.Proportion des patientes selon la durée de la délivrance
2.8.Les étiologies de l’HPP
2.9.Répartition des patientes selon la prise en charge
TROISIEME PARTIE :COMMENTAIRE ET DISCUSSION
1. La fréquence
2. La gestion des facteurs de risque
2.1.L’âge maternel
2.2.L’anémie
2.3. La parité
2.4. Les pathologies placentaires
2.5. Le poids à la naissance
2.6. L’hyperthermie au cours du travail
2.7. La gestion du travail et de la délivrance
3. Les étiologies
4. La prise en charge de l’HPP
5. Le pronostic
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES