L'hémorragie antépartum

L’hémorragie antépartum

INTRODUCTION

L’hémorragie antépartum est une importante cause de morbidité et mortalité maternelle et foetale. Le placenta prævia est une importante cause d »hémorragie antépartum.
Il est défini comme l’implantation en partie ou en totalité du placenta sur le segment inférieur de l’utérus [1]. La terminologie est cependant toujours inconstante nécessitant à plusieurs reprises la définition de critères échographiques adéquats [2].
L’incidence globale du placenta prævia est de 1 cas sur 250 naissances uniques [3] ou 0,3 à 0,6% [1].
Le diagnostic est habituellement fait au cours du deuxième trimestre de la grossesse par échographie transvaginale ou transabdominale [2,4]. Le placenta prævia est fréquemment compliqué d’anomalies de localisation et d’invasion des villosités trophoblastiques au delà de la décidua basalis entrainant le placenta accreta ou increta[5].
Du fait de cette anomalie de localisation et d’invasion, une hémorragie maternelle sévère peut survenir, notamment au cours du troisième trimestre de la grossesse [1,5]. La morbidité et la mortalité maternelle et périnatales associées au placenta prævia sont ainsi accrues. La mortalité périnatale est de 4 à 8% et serait principalement due à la prématurité [6,7]. Des taux de mortalité périnatale atteignant 44,7% ont été rapportés dans les séries africaines [8]. La tocolyse et le cerclage du col de l’utérus ont été proposés par certains auteurs pour prolonger la durée de la grossesse et diminuer les conséquences de l’accouchement prématuré [9, 10, 11,12]. En plus des complications hémorragiques et de la prématurité, le placenta prævia est aussi lié aux malformations congénitales ainsi qu’aux anomalies de la présentation [13]. Les taux de mortalité maternelle associés au placenta prævia sont très faibles dans les séries des pays développés [6]. Dans les séries africaines, ce taux a oscillé entre 0,79% et 1,4% (14,15].

OBJECTIFS
Objectif général

Etudier le placenta prævia au CHU Gabriel Touré de Bamako

Objectifs spécifiques

-Préciser la fréquence.
-Déterminer les facteurs de risques des patientes présentant un placenta prævia.
pendant la période de l’étude.
-Décrire les aspects cliniques et thérapeutiques.
-Evaluer le pronostic maternel et foetal du placenta prævia.

Généralités
Rappels anatomiques et physiologique du placenta
Définition du placenta :

Le placenta (« gâteau » en latin) est un organe unique aux espèces mammifères (dont l’être humain) qui, lors de la grossesse, apporte à l’embryon et au foetus les nutriments et le dioxygène et évacue leurs excrétions comme le dioxyde de carbone et les autres déchets métaboliques via l’urée. Il est l’organe d’échange entre la mère et le foetus. C’est un organe né en même temps que l’embryon. Mais de son étude nous verrons :

Embryogenèse du placenta

Formation du placenta

Le trophoblaste formé dès le 5è jour de la vie intra-utérine se différencie en 2 couches cellulaires :
la cytotrophoblaste (contenant les cellules de Langhans).
le syncitotrophoblaste multinuclée.
Le syncitotrophoblaste pénètre dans l’endomètre, érode les vaisseaux maternels vers le 14e jour après l’ovulation. La circulation embryonnaire s’établit entre les 18 e – 21 e jours de la grossesse. A la fin du 2e mois, les villosités disparaissent de la plus grande partie de la surface de l’oeuf pour ne persister qu’au pôle de l’oeuf situé en regard du myomètre : c’est la structure définitive du placenta constituée à la fin du 4e mois. [25]

Physiologie et rôle du placenta
Circulation foeto-placentaire

Le placenta est limité par deux plaques : la plaque choriale et la plaque basale entre lesquelles se situe la chambre inter villeuse. La pression dans les espaces inter villeuse est à peu près la même que celle du liquide amniotique : 5- 10mmHg, alors qu’au débouche des artères utero placentaires elle est de 70- 80mmHg. Le sang s’engage dans les espaces inter villeux, en formant un jet entre les villosités puis il pénètre dans les veines utero placentaires qui s’ouvrent de façon mal systématisée à travers la plaque basale.

Echanges foeto- maternels

Considéré d’abord comme un simple filtre assurant la nutrition de l’embryon puis du foetus, le placenta apparaît maintenant comme un organe complémentaire du foetus réalisant « l’unité foeto-placentaire », d’une extrême complexité et possédant de multiples fonctions. Il est l’organe d’échange entre la mère et le foetus assurant sa respiration et sa nutrition, mais il a également une activité métabolique et endocrine qui assure l’équilibre hormonal de la grossesse. Enfin il le protège contre les agressions bactériennes et toxiques et régit le passage de certaines substances médicamenteuses.

Echanges gazeux

Le mécanisme qui règle les échanges gazeux dans le placenta est fonction de la tension des gaz dissous dans le plasma foetal et maternel. Il assure la régulation du milieu intérieur et le maintien du pH dans une zone physiologique.
Oxygène : le passage de l’oxygène du sang maternel vers le sang foetal se fait par un processus de diffusion simple, comme dans les poumons de l’adulte.

Echange des éléments nutritifs

Eau : le transfert de l’eau est très rapide dans les deux sens, réglé par la tension oncotique du sang maternel et foetal. Le passage semble dépendre aussi d’une sécrétion active de placenta, du moins au début du développement embryonnaire.

Le calcium

dont la concentration est plus élevée dans le placenta que dans tous les autres organes.
*Protéines et substances azotées : leur passage est encore discuté car le foetus possède des substances protidiques spécifiques différentes de celles de la mère.
Les acides aminés maternels et foetaux sont identiques. Mais la concentration sanguine foetale étant supérieure à celle de la mère, le passage se fait par un transport actif avec consommation d’énergie. Les enzymes placentaires nombreuses et variées, assurent la transformation des protéines maternelles en acide aminé puis leur passage au foetus où est réalisée la synthèse des grosses molécules protéiques. L’urée traverse facilement la barrière placentaire.

*Glucides

ne pouvant pas franchir le placenta par simple diffusion doit recourir au système des « molécules porteuses ». Le glucose est la plus importante source d’énergie foetale. Dans le placenta existe un métabolisme élevé des sucres avec intervention des processus glycolytiques et glycogénolytiques.
Avec le glucose le placenta humain forme le glycogène, dont il est l’organe de réserve. Le glycogène s’accumule dans le cytotrophoblaste. A la fin de la grossesse il est stocké dans le foie du foetus.

Les bactéries sont arrêtées par la barrière placentaire ou ne passent que tardivement. En revanche, les virus la traversent facilement d’où le danger d’atteinte de l’oeuf. Parmi les agents parasitaires, le toxoplasme, l’hématozoaire du paludisme passent dans la circulation foetale.
Le trophoblaste a une action immunologique et forme une barrière continue entre la mère et le foetus, destinée à protéger la greffe ovulaire, génétiquement différente de la mère contre son expulsion. La couche fibrinoide à la surface de cellule trophoblastique assurerait, par un processus biochimique, l’isolement de l’oeuf et la tolérance de cette greffe allogénique.
Les immunoglobulines G sont des anticorps maternels qui franchissent facilement le placenta, elles confèrent au foetus une immunité passive qui dure plusieurs mois après la naissance.
Les immunoglobulines A et M, retrouvés chez le foetus sont des macroglobulines qui ne passent pas à travers le placenta. Leur présence chez le nouveau-né témoigne de l’existence d’un système immunitaire chez le foetus. Il apparaît dès la 20è semaine de la grossesse. Le placenta possède un équipement enzymatique considérable dont le rôle est essentiel dans ses fonctions métaboliques. De très nombreuses enzymes placentaires ont déjà été dénombrées dans le placenta. Le dosage de certaines d’entre elles dans le sang ou le liquide amniotique donne un reflet assez exact de la fonction placentaire.
Tel est le cas des phosphatases alcalines thermo stables. Le placenta synthétise en outre de nombreuses protéines qui ont été déjà citées.

Anatomie et physiologie du segment inférieur
C’est la couche basse, amincie de l’utérus gravide, situé entre le corps et le col.
Il n’existe que pendant la grossesse et n’acquière son plan de développement que dans les trois derniers mois.
Forme : il a une forme d’une calotte évasée, ouverte en haut.
Situation : il occupe au dessus du col le tiers inférieur de l’utérus.

• Point de vue physiologique

c’est une zone de transmission, mais aussi d’accommodation et d’effacement qui, après avoir conduit à la contractilité corporéale vers le col, laissera aisément le passage du foetus. Il reste au contraire flasque, épais et distend dans la dystocie.

• Point de vue pathologique

il régit deux des plus importantes complications de l’obstétrique. C’est sur lui que s’insère le placenta prævia, c’est lui qui est intéressé dans presque toutes les ruptures utérines.

? Signes physiques

Le palper abdominal montre un utérus parfaitement relâché en dehors des contractions utérines qui peuvent exister chez 20, 60% des patientes. En outre, la recherche systématique des pôles foetaux et du plan du dos met en évidence une présentation anormale dans 15 à 34% des cas. Les présentations transversales ou obliques sont 25 à35 fois plus fréquentes et les présentations de siège sont 2 à 3 fois plus fréquentes que dans les grossesses normales.
Le taux de présentation vicieuse augmente en fonction de la gravité de l’insertion basse (24,8% des variétés périphériques et 38,8% dans les formes recouvrantes) [39]. L’auscultation des bruits du coeur foetal est positive avec le stéthoscope obstétrical ou avec un appareil Doppler, le foetus est en général vivant.

Symptômes pendant le travail

Les hémorragies sont un signe constant au cours du travail. COTTON [36] ne révèle que 1,8% de femmes présentant un placenta prævia qui ne saignent pas de façon significative pendant le travail.

CONCLUSION

Le placenta prævia est une pathologie fréquente et très pourvoyeuse d’hémorragie avec son corollaire de complications maternelles aussi bien que foetales (anémie, état de choc, souffrance foetale).
Il constitue une urgence obstétricale surtout dans sa forme hémorragique .Il met en jeu le pronostic vital materno-foetal et nécessite de ce fait un diagnostic précoce et une attitude thérapeutique adéquate.
L’amélioration du pronostic maternel et foetal passe par l’intensification des consultations prénatales de qualité, la pratique de l’échographie qui permet le diagnostic de son insertion et surtout la pratique à temps de la césarienne si la maturité foetale est acquise.

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