L’HEMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE

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La dure mère :

La dure-mère est une membrane fibreuse, dure et rigide, qui entoure le cerveau, la moelle épinière, les racines des nerfs crâniens et spinaux et le filum terminal, elle s’étend du sommet de la cavité crânienne jusqu’au niveau des vertèbres S2 et S3 du sacrum ; présente deux couches interne et externe(34) :
• La couche externe : ou périostée adhère à la face interne des os surtout au niveau de la base du crâne et répond au périoste des os correspondants. Cette couche est richement vascularisée et innervée.
• La couche interne : ou méningée est composée de cellules mésothéliales allongées, à cytoplasme dense. La couche méningée de la dure mère et l’arachnoïde présentent dans les conditions normales, des rapports étroits; l’espace sous-dural est considéré comme virtuel.
La dure mère envoie dans la cavité crânienne des prolongements ou cloisons dont les principaux sont la tente du cervelet et la faux du cerveau :
• La tente du cervelet : Cloison en gros horizontale, en forme de toit à deux versants sépare la loge postérieure de la loge hémisphérique et ménage à sa partie antérieure, en arrière du dorsum sellae, l’incisure de la tente (foramen de Pacchioni), orifice de passage pour l’isthme du cerveau.
• La faux du cerveau : Cloison sagittale incomplète en forme de faux incurvée à grande base postérieure répondant au faite de la tente du cervelet, à sommet antérieur, à bord inférieur libre dans la cavité crânienne s’enfonce dans la fissure médiane du cerveau (scissure inter –hémisphériques) et divise la loge cérébrale en deux loges hémisphériques
Il existe d’autres émanations de la dure mère : tente de l’hypophyse, parois du sinus caverneux…

L’Arachnoïde :

L’arachnoïde est un feuillet intermédiaire qui est compris entre les deux autres méninges qui sont la dure-mère et la pie-mère, l’arachnoïde tient son nom de sa structure en toile d’araignée et forme une gaine pour les artères, les veines, les nerfs crâniens et les nerfs spinaux. Elle ne suit pas les reliefs du système nerveux mais envoie des trabécules jusqu’à la pie-mère à la surface du cerveau ou de la moelle(34).

la pie mère :

Elle épouse donc tous les accidents de la surface du névraxe. Elle contient les plexus anastomotiques péri-axiaux et forme au niveau des toiles épendymaires ventriculaires (quatrième, troisième et ventricules latéraux), les plexus choroïdes(34).

Les espaces :

L’espace extradural :Il est virtuel au niveau de la voute, inexistant au niveau de la base du crane, il contient les artéres méningées
L’espace sous-dural :Il est situé entre la dure mére et l’arachnoide virtuel.Il est traversé par les veines cérébrales en ponts allant se drainer dans les sinus veineux,par les nerfs qui viennent du névraxe et par les artéres qui se rendent aux centres nerveux.
L’espace sous-arachnoidien :Il est compris entre la pie mére et l’arachnoide
, il est cloisonné par les trabécules arachnoidiennes et contient le LCR ,cet espace est traversé par les artéres cérébrales ,les veines corticales ainsi que les nerfs craniens

Le LCR :

Le LCR est un liquide transparent légèrement alcalin, sécrété à partir du plasma sanguin par les plexus choroïdes au niveau des membranes tectoria ventriculaires. Il sort du quatrième ventricule, circule dans l’espace sous arachnoïdien et entre dans le sinus sagittal supérieur par l’intermédiaire des granulations arachnoïdiennes.
Le LCR ne représente pas seulement une barrière protectrice mais également un liquide nutritif pour le névraxe et un réservoir qui régularise la pression au niveau des structures intracrâniennes.

Les noyaux gris centraux :

Ce sont les corps striés et la couche optique ou thalamus.
• Les corps striés : Chaque corps strié est formé de 3 noyaux gris : le noyau caudé, le noyau lenticulaire et le claustrum
• Le thalamus: Volumineux, il est situé dans la partie la plus profonde de l’hémisphère, de chaque côté du 3ème ventricule. La couche optique est en fait composée de la coalescence de plusieurs noyaux, séparés par une mince lame médullaire interne. Globalement, cette masse de substance grise est le grand carrefour auquel aboutissent toutes les sensibilités et les impressions sensorielles. C’est un véritable centre de triage qui répartit ensuite les informations sur les différentes zones du cortex.

Les ventricules cérébraux:

Le cerveau et le tronc cérébral possèdent un système de cavité qui contient du liquide cérébro-spinal. Le 4ème ventricule appartient au tronc cérébral. Le 3ème ventricule appartient au cerveau. Il est placé profondément sur la ligne médiane, entre les deux couches optiques. Il communique par un orifice étroit (trou de Monro) avec les ventricules latéraux qui sont des cavités placées au sein de chaque hémisphère.

Vascularisation des méninges et de l’encéphale :

Vascularisation des méninges :

La dure mère est vascularisée par les artères méningées dont la plus importante est l’artère méningée moyenne, branche de l’artère maxillaire (artère maxillaire interne) elle-même branche de l’artère carotide externe. L’artère Méningée moyenne qui pénétre dans le crane sur la base par le foramen épineux (trou petit rond) s’épanouit sur la face externe de la dure mère temporale. Les branches de l’artère méningée moyenne sont en relief sur la face externe de la dure mère, satellites classiquement de celle-ci car accolées à elle. Elles se logent dans des sillons de la paroi crânienne osseuse temporale, parfois dans de véritables canaux osseux.
Les sinus veineux de la dure mère sont des collecteurs du sang veineux cérébral. Ils sont situés dans l’épaisseur de la dure mère, plus particulièrement au niveau des lignes d’insertion pariétales des cloisons dure mériennes : sinus sagittal supérieur (S.longitudinal supérieur) pour la faux du cerveau, sinus pétreux supérieur, sinus transverse et sigmoïde(S.latéral) pour la tente du cervelet, sinus droit courant le long du faite de la tente du cervelet. Ces sinus drainent le sang veineux encéphalique vers la veine jugulaire interne du cou (34).

Vascularisation du cerveau :

• Artérielle : le système artériel du cerveau commence à l’aorte et finit au cerveau, il est constitué par une armature(35) :
 Les voies artérielles d’apport, avec les deux piliers carotidiens et les deux artères vertébrales qui forment avec le tronc basilaire, le pilier vertébro basilaire
 Le cercle artériel du cerveau (Polygone de Willis) qui anastomose ces voies et constitue un véritable plan artériel de base, plate-forme de lancement des artères cérébrales : les piliers carotidiens en pénétrant dans le crane proprement dit sur le toit du sinus caverneux donnent chacun trois branches
 Les branches principales ou artères cérébrales moyennes (a.a. sylviennes) continuent la direction des axes carotidiens
 Les branches antérieurs ou artères cérébrales antérieurs s’anastomosent entre elles par l’intermédiaire de l’artère communicante antérieure en formant la communication antérieure carotido-carotidienne à trois segments qui émet les deux artères cérébrales antérieures proprement dites.
 Les branches postérieurs ou artères communicantes postérieures s’anastomosent avec les artères cérébrales postérieurs en formant avec elle les communicantes postérieurs carotido-basilaires à deux segments, qui émettent chacune une artère cérébrale postérieure proprement dite. Ainsi est réalisé le cercle artériel du cerveau.
 Les artères cérébrales proprement dites, superficielles et profondes.
• Les veines cérébrales présentent des variations considérables dans leur trajet et leur territoire rendant ainsi leur systématisation difficile. La plupart des veines de l’encéphale sont situées à la surface du cerveau dans les sinus de la dure-mère.
Les veines de l’encéphale sont subdivisées en deux (02) groupes :
 les veines cérébrales superficielles ou corticales cheminent à la surface de l’encéphale et vont gagner directement ou indirectement, par l’intermédiaire du collecteur plus volumineux, un sinus veineux (repli de la dure mère). Ainsi, les veines corticales supérieures drainent le sang des lobes frontaux et pariétaux dans le sinus sagittal supérieur (sinus longitudinaux superficiels), et les inférieures drainent le sang du lobe temporal et d’une partie du lobe occipital dans les sinus transverse, caverneux et pétreux inférieur.
 Les veines profondes drainent les structures médianes et profondes du cerveau (Commissures inter hémisphériques, noyaux centraux, système ventriculaire). Elles sont essentiellement constituées par les deux (02) veines cérébrales internes cheminant d’avant en arrière sur la toile choroïdienne du troisième ventricule et le bord inférieur de splenium du corps calleux. Chacune des veines cérébrales internes s’unit en arrière à son homologue controlatéral pour donner la grande veine cérébrale de Galien. Cette dernière suit de bas en haut la courbure du splenium du corps calleux pour se jeter sur la ligne médiane dans le sinus droit.

Table des matières

Introduction :
PREMIERE PARTIE :
Chapitre I : RAPPEL ANATOMIQUE
1. La boite crânienne
2. Les méninges
2.1 La dure mère
2.2 L’arachnoïde
2.3 La pie mère
3. Les espaces
4. Le LCR
5. Le cerveau
5.1 Les hémisphères cérébraux
5.2 Les noyaux gris centraux
5.3 Les ventricules cérébraux
5.4 Vascularisation des méninges et de l’encéphale
5.4.1 Vascularisation des méninges
5.4.2 Vascularisation du cerveau
Chapitre II: L’HEMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE
1. Physiopathologie
1.1 Primum movens
1.2 Facteurs de l’accroissement de l’HSDC ou phase évolutive
2. Etude clinique
2.1.1 Le Traumatisme crânien
2.1.2 L’éthylisme chronique
2.1.3 Les troubles de la coagulation ou de l’hémostase
2.2 Signes cliniques
2.2.1 Signes d’hypertension intracrânienne
2.2.2 Déficit Focal
2.2.3 Troubles psychiques et du comportement
2.2.4 Crises comitiales
2.2.5 Troubles de la conscience
2.3 Formes cliniques
2.3.1 Formes symptomatiques
2.3.1.1 Formes pseudo tumorales
2.3.1.2 Formes pseudo démentielles
2.3.1.3 Formes pseudovasulaires
2.3.1.4 Formes simulant une hémorragie méningée
2.3.2 Autres formes
2.4 Imagerie
2.4.1 Scanner cérébral
2.4.2 L’imagerie par résonnance magnétique
3. Traitement
3.1 Buts
3.2 Moyens
3.2.1 Médicaux
3.2.2 Chirurgicaux
3.2.2.1 Techniques à ciel ouvert
3.2.2.2 Techniques à crâne fermé
3.3 Indications
4. Evolution post-opératoire complications pronostic
4.1 Evolution post-opératoire
4.1.1 Complications chirurgicales
4.1.1.1 L’œdème cérébral focal
4.1.1.2 Le défaut d’expansion cérébrale
4.1.1.3 La pneumatocèle compressive
4.1.1.4 L’épilepsie
4.1.1.5 L’hydrocéphalie secondaire
4.1.1.6 Empyème sous dural
4.1.1.7 Récidives
4.1.2 Séquelles
4.1.3 Décès
4.2. Pronostic
4.2.1 Facteurs corrélés à un bon pronostic
4.2.2 Facteurs corrélés à un mauvais résultat en post opératoire
DEUXIEME PARTIE : Cadre d’étude : Le recrutement des patients s’est fait au service de neurochirurgie du CHN de Nouakchott
Chapitre I : MATERIEL ET METHODES
1.Type d’étude et période d’étude
2. Population d’étude
2.1 Critères d’inclusion
2.2 Critères de non inclusion
4. Paramétres étudiés
4.1 Au plan épidémiologique
4.2 Au plan diagnostique
4.3 Au plan thérapeutique
4.4 Au plan suivi et évolution
Chapitre II : RESULTATS
1. Epidémiologie
1.1 Age
1.2 Le sexe
2. Clinique
2.1 Antécédents
2.2 Données cliniques
2.2.1 Intervalle libre
2.2.2 Céphalées
2.2.3 Déficit moteur:
2.2.4 Troubles du Langage
2.2.5 Trouble de la conscience:
2.2.6 Trouble du comportement:
2.2.7 Crises comitiales:
3. Données paracliniques:
3.1 La TDM:
3.1.1 La latéralité
3.1.2 La densité
3.1.3 Aspets
3.1.4 Cloisonnement de l’hématome
4. Traitement
4.1 Traitement Médical
4.2 Traitement chirurgical
4.2.1 La technique d’anesthésie
4.2.1.1 L’Anésthésie locale
4.2.1.2 L’anésthésie générale
4.2.2 La technique opératoire
5. Evolution
Chapitre III: DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1 L’age
1.2 Le sexe
2. Aspects Cliniques
2.1 Les étiologies et facteurs de risque
2.1.1 Le traumatisme crânien
2.1.2 HTA
2.1.3 Prise de salicylés et d’anticoagulants
2.1.4 Diabéte
2.1.5 Autres
2.2 Données cliniques
2.2.1 Le syndrome d’HIC
2.2.2 Deficit Moteur
2.2.3 Troubles du Langage
2.2.4 Troubles de la conscience
2.2.5 Crises comitiales
2.2.6 Troubles du comportement
3. Aspects Tomodensitométriques
3.1 Latéralité
3.2 Densité
4. L’IRM
5. Bilan biologique
6. Aspect Thérapeutique
6.1 Traitement médical
6.2 Traitement chirurgical
6.2.1 Anesthésie
6.2.2 Technique opératoire
7. Evolution
7.1 Bons Résultats
7.2 Complications
7.2.1 Les récidives
7.2.2 Séquelles
7.3 Mortalité
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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