L’évolution des néphroses corticosensibles

DEFINITION

Le syndrome néphrotique est défini par l’existence d’une protéinurie supérieure à 50mg /kg /j, une hypo protidémie inférieure à 60 g /l et une hypo albuminémie inférieure à 30g/l en rapport avec une augmentation de la perméabilité de la membrane basale glomérulaire aux protéines plasmatiques. Lorsqu’il s’accompagne d’une hypertension artérielle et/ou d’une hématurie et/ou une insuffisance rénale, on parle de syndrome néphrotique impur. Dans le cas contraire, le syndrome néphrotique est dit pur. La cause de loin la plus fréquente chez l’enfant est le syndrome néphrotique idiopathique ou néphrose, généralement pur et est responsable de plus de 90% des syndromes néphrotiques entre 3 et 10 ans. Il peut être constitutionnel par anomalie génétique se caractérisant par un début précoce et un pronostic très réservé ou secondaire à une cause infectieuse, une prise médicamenteuse, une maladie de système ou métabolique. Dans ce cas là, il est le plus souvent impur de survenue tardive.

Le diagnostic de la forme corticosensible repose sur un test thérapeutique : rémission complète avec disparition de la protéinurie à l’issue des quatre semaines de traitement corticoïdes par voie orale ou après les perfusions de méthyl-prednisolone. La rémission se définit par une protéinurie inférieure à 3-5 mg /kg par 24h (ou protéinurie/créatinémie inférieure à 0.2g/g) et une albuminémie supérieure à 30g/l. Dans un petit nombre de cas ; il existe une corticosensibilité partielle définie par une protéinurie inférieure à 1g/j et une albuminémie supérieure à 25g/l pour lesquels le traitement reste à discuter ainsi que l’indication d’une ponction biopsie rénale. La corticorésistance est définie par l’absence de rémission après 4 semaines de traitement et/ou huit jours après les perfusions de méthylprédnisolone. La corticodépendance est définie par la survenue d’une rechute durant la dégression des doses de corticoïdes ou dans les trois mois suivants l’arrêt des corticoïdes. La rechute est définie par une protéinurie supérieure à 50mg/kg/j s’accompagnant d’une hypo albuminémie inférieure à 30g/l ou d’une protéinurie isolée pendant plus de trois semaines. Les rechutes espacées se définissent par des rechutes plus d’un mois après l’arrêt de la corticothérapie. La rémission complète est définit par la négativation de la protéinurie sous l’effet d’un traitement corticoïde ou un traitement immunosuppresseurs. La rémission partielle est définit par une diminution du débit de protéinurie par rapport au niveau initial avec augmentation de l’albuminémie supérieure à 25g/l. La guérison est définie par l’absence de rechutes plus de 2ans après l’arrêt de tout traitement.

Perturbations des fonctions lymphocytaires T dans les néphroses

Lors d’une stimulation antigénique, le système immunitaire développe une réponse qui implique une action coordonnée entre les cellules présentatrices d’antigènes et les lymphocytes T et B. Une altération possible des fonctions lymphocytaires T à l’origine des néphroses a été évoquée il y a une trentaine d’années à la suite de nombreuses observations cliniques et expérimentales. En effet, les patients atteints de SNI expriment souvent un déficit de l’immunité cellulaire qui peut expliquer l’apparente susceptibilité de ces enfants à développer des infections bactériennes. Lors des rechutes, l’analyse par immunophénotypage des sous populations lymphocytaires T périphériques retrouve une expansion des lymphocytes T CD4+ qui expriment le marqueur CD25, ainsi que des lymphocytes T CD4+ et CD8+ qui expriment le marqueur CD45RO caractéristique des lymphocytes T mémoires. L’expression de l’antigène CD25, au cours des poussées, peut refléter une activation des cellules T CD4+ ou bien traduire le recrutement d’une sous-population mineure de lymphocytes T CD4+/CD25+, dotée de fonctions suppressives.

Cette seconde éventualité est compatible avec certaines études fonctionnelles qui ont montré une diminution de l’immunité à médiation cellulaire, appréciée par des tests cutanés d’hypersensibilité retardée et une réduction de la capacité des lymphocytes T à proliférer en présence de mitogènes. Le rôle spécifique des lymphocytes T suppresseurs dans les néphroses reste à établir. Cependant, il est vraisemblable qu’une proportion majoritaire des cellules T CD4+ exprimant le marqueur CD25 correspond à des cellules T activées au cours des néphroses. Les lymphocytes T CD8+ semblent également recrutés dans la maladie, particulièrement chez les patients dont l’évolution est émaillée de rechutes fréquentes, où il a été mis en évidence une restriction du répertoire avec une expression sélective de certaines familles de gènes V béta qui forment la région variable CDR 3 de la chaine béta du récepteur. [5] Les altérations lymphocytaires au cours du SNI ne sont pas limitées au seul compartiment T puisque au cours des poussées, il semble que la différentiation B soit également affectée comme l’atteste la baisse fréquente des taux sériques des immunoglobulines qui ne peut être expliqué par la seule fuite urinaire car elle n’affecte que certaines fractions d’IgG ce qui suggère des anomalies de la coopération T/B au cours du SNI. Ces observations peuvent contribuer à la compréhension de l’effet bénéfique potentiel du traitement par des anticorps anti-CD20 au cours de certaines formes de SNI.

Mécanisme de la protéinurie

L’absence de protéinurie chez le sujet normal implique qu’il y a une réabsorption tubulaire au niveau du tubule proximal, puisque dans les conditions physiologiques ; le glomérule laisse passer 30 à 60 g de protéines par jour. Une infime partie pouvant apparaître dans les urines (100mg /m² /j). Il est vraisemblable que tout ou une partie de ces protéines réabsorbées soient catabolisées par les tubes contournés proximaux et restituées à la circulation sous forme de polypeptides. Les molécules anioniques telles que l’albumine sont filtrés moins librement que les molécules neutres ou chargées positivement et de même taille de ce fait ; le filtrat glomérulaire est peu riche en albumine. Cette sélectivité due à la charge semble être le fait de glycoprotéines anioniques qui recouvrent la surface des pédicelles et qui contribuent à la structure de la matrice de la membrane basale. Ces glycoprotéines sont anioniques car elles contiennent des acides décarboxylase et de l’acide sialique. Au PH du sang ou de l’urine ; les résidus des acides décarboxylés et de l’acide sialique sont dissociés et ont donc une charge négative. Les parties chargées négativement des glycoprotéines repoussent celles de l’albumine et empêchent sa filtration à l’état normal. Des altérations glomérulaires portant sur les glycoprotéines polyanioniques entraineraient la perte des charges négatives de la membrane basale glomérulaire rendant ainsi la filtration libre et sélective des molécules d’albumine. Dans d’autres cas ; la présence de lésions glomérulaires visibles sur l’examen histologique rénal associées à une perte des charges négatives entrainent la perte d’albumine et des molécules de globulines encore plus grosses.

Dans le sang 2.1

Troubles protéiques [2] Alors que de nombreuses études se sont intéressées au métabolisme des lipides au cours du syndrome néphrotique ; peu d’études ont été focalisées sur le métabolisme des protéines. La masse protéique de l’organisme est chaque jour l’objet d’un catabolisme et d’une synthèse protéique d’environ 250g soit quatre fois l’apport alimentaire quotidien. La régulation de la synthèse et du catabolisme protéique semble s’effectuer par des voies indépendantes. Au cours du syndrome néphrotique ; ces deux voies sont altérées, pouvant conduire à une perte de la masse protéique des patients et à une dénutrition progressive. Le remplacement des protéines perdues au cours du syndrome néphrotique n’entraine ni une correction du pool d’albumine ni une normalisation de l’albumine plasmatique. L’expérience clinique montre qu’une albuminurie modeste peut s’accompagner d’une grande hypo-albuminémie ; mais aussi qu’une importante albuminurie peut être associée à une albumine plasmatique subnormale. La variabilité de ce paramètre s’explique par l’adaptation de l’organisme à réguler la synthèse hépatique d’albumine et son catabolisme.

La protidémie est souvent inférieure à 50g/l ; parfois très basse pouvant atteindre des valeurs nettement inférieure à 40g/l et l’albuminémie chute en dessous de 30g/l. Au cours des syndromes néphrotiques sévères ; l’albuminémie peut chuter au dessous de 10g/l. Dans notre étude, 90% des nos malades avaient une hypo-protidémie entre 40 et 50g/l et 23.2% des malades avaient une hypo-albuminémie comprise entre 10 et 20g/l. L’électrophorèse des protides montre non seulement une hypo-albuminémie mais également une augmentation des alphas 2 globulines et à un moindre degré des béta globulines, tandis que le taux des globulines est variable en fonction de la cause du syndrome néphrotique. Par exemple, au cours du syndrome néphrotique idiopathique, le taux des IgG est très diminué celui, des IgA discrètement diminué et celui des IgM augmenté. [2]

Corrélations anatomo-cliniques

Il existe une grande similitude des caractères cliniques des glomérulonéphrites membrano- proliférative et lobulaire. Le début peut être parfois brutal évoquant une GNA et ce début de la maladie n’apparaît jamais avant 2 ans. Le SN est rarement intense. La protéinurie est peu sélective l’hématurie est pratiquement constante ; macroscopique dans presque la moitié des cas ; plus importante au début de la maladie et disparaît avec l’évolution. Une insuffisance rénale initiale est fréquente et disparaît en 2 à 4 mois. De même pour la tension artérielle. A ces anomalies cliniques s’associe dans 1 /3 des cas environ une chute du complément sérique portant sur la fraction C3. Celle-ci a une importante valeur diagnostique. Les évolutions sont moins défavorables et à survie plus prolongée dans la glomérulonéphrite lobulaire que dans la GNMP.

La présence d’une prolifération épithéliale coïncide toujours avec une évolution rapidement mortelle. Et l’existence de « dépôts au sein des basales » est également de pronostic fâcheux et conduit à la mort ou à l’insuffisance rénale chronique. Dans notre étude, les résultats des lésions retrouvées sur la PBR étaient représentées par : 30% de LGM, 15% de HSF, 30% de GMP, 10% de GMEC, 5% de GNEM et 10% de glomérulonéphrite avec dépôt d’IgA. Il est à noter que ces résultats sont discordants avec ceux de la littérature (surtout les résultats en rapport avec les LGM) du fait qu’on a biopsié dans notre service que les malades présentant des difficultés de prise en charge thérapeutiques.

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Table des matières

Introduction
Malades et méthodes
I-Description de l’étude
II-Caractéristiques des malades et critères d’inclusion
III-Malades
Résultats
I-Profil épidémiologique
1- Recrutement des malades
2-Age
3-Sexe
4- Origine
5-Niveau socio-économique
6-Antécédents
II-Profil clinique
1-âge de début
2-signes cliniques
III-Profil Biologique
1- dans les urines
2-Dans le sang
IV-Etude Anatomopathologique
V- Classification
VI-Profil thérapeutique
1- traitement symptomatique
2- traitement de fond
VII-Profil Evolutif
1- L’évolution des néphroses corticosensibles
2- L’évolution des néphroses corticorésistantes
VIII-Complications du SN
1- complications liées à la néphrose
2- complications liées au traitement
XI – mortalité
Discussion
I- Définition
II- Etiopathogénie
III-Physiopathologie
1-Mécanisme de la protéinurie
2- Mécanismes des perturbations cliniques et biologiques
Aspects thérapeutiques et évolutifs du syndrome néphrotique chez l’enfant
IV-Epidémiologie
1- Age
2-Sexe
V- Données cliniques
1-OEdèmes
2-Diurèse
VI- Données biologiques
1- Dans les urines
2- Dans le sang
VII- ETUDE HISTOLOGIQUE
1- indications de la biopsie rénale
2- description lésionnelle et corrélation anatomo-clinique
VIII- TRAITEMENT DU SYNDROME NEPHROTIQUE
1- introduction
2- mesures thérapeutiques et symptomatiques
3- traitement de fond
3-1- corticothérapie
a- traitement de l’épisode initial
B- bolus de methyl-prédnisolone
C-réponse à la corticothérapie
3-2-Immunosuppresseurs
a-Lévamisole
b- Agents alkylants
c- Inhibiteurs de la calcinurine
d-Agents antiprolifératifs
e- Autres traitements épargne de corticoïdes
IX- Corrélations anatomo-cliniques
X- Complications du syndrome néphrotique
1- Complications liées à la néphrose
1-1- complications infectieuses
1-2- complications thromboemboliques
2- Complications liées au traitement
2-1-complications du traitement corticoïde
2-2- complications du traitement IS
XII- Evolution du syndrome néphrotique
1- Evolution des néphroses corticosensibles
2- Evolution des néphroses corticorésistantes
Aspects thérapeutiques et évolutifs du syndrome néphrotique chez l’enfant
XIII- Pronostic du syndrome néphrotique idiopathique
XIV- Modalités de suivi des enfants
XV- Mortalité
Conclusion
Résumé
Bibliographie
Annexe