L’évaluation du risque fœtal

Historique de la césarienne

Césarienne comme césure sont dérivés du mot caedere : couper. Les deux mots ont été crées à la même époque le premier par Ambroise Pare et le second par Clément Marot. L’historique est polymorphe aussi bien dans l’origine que dans l’évolution de l’intervention. Les noms d’INDRA, BOUDHA, DIONYSOS, ESCULAQUE lui sont rattachés ; ce mode de naissance étant synonyme de puissance, divinité ou royauté. L’association de l’intervention à cette mythologie crée un terrain de discussion quant à l’origine du mot bien qu’elle dériverait du mot caedere : couper. Malgré le rapprochement qu’on puisse faire entre son nom et la césarienne, Jules César ne serait pas né de cette façon, sa maman ayant survécu plusieurs années après sa naissance, chose quasi-impossible à cette époque (mortalité maternelle : 100%). Après cette période légendaire, la seconde étape de la césarienne dure environ trois siècles de 1500 à 1800, durant lesquels, elle apparaît comme un véritable pis-aller à cause de l’incertitude qui la caractérisait.

L’utérus gravide : Au cours de la grossesse, l’utérus subit d’importantes modifications portant sur sa forme, ses propriétés physiologiques et sa réactivité. L’utérus est pelvien pendant les premières semaines de la grossesse, son fond déborde le bord supérieur du pubis dès la fin du 2e mois puis il se développe dans l’abdomen pour atteindre à terme l’appendice xiphoïde. . A terme l’utérus pèse environ 900 à 1200 g, sa capacité est de 4 à 5 litres. Le col utérin se relâche, devient mou, plus ou moins effacé ou dilaté, partiellement intra vaginal, pauvre en éléments musculaires. Les artères et les veines augmentent de calibre et de longueur et deviennent sinueuses. Si toutes ces modifications sont nécessaires au bon déroulement soit de la grossesse, soit de l’accouchement d’une manière générale, une cependant a un intérêt particulier dans la césarienne : c’est la modification morphologique avec l’apparition au dernier trimestre de la grossesse du segment inférieur qui constitue avec le corps et le col les trois parties de l’utérus gravide. Sauf certains cas particuliers, tous les auteurs sont unanimes à reconnaître que l’incision de la césarienne doit porter sur le segment inférieur. « Ce n’est pas une entité anatomique définie » selon LACOMME. Son origine, ses limites, sa structure faisant l’objet de discussion entre les auteurs, nous nous limiterons à rappeler ses rapports dont la méconnaissance pourrait favoriser la survenue de complications per-opératoires :

Indications et leurs évolutions

Comme nous l’avons déjà signalé, les indications de la césarienne sont actuellement très nombreuses. Cet élargissement des indications est dû à plusieurs facteurs : le souci qu’ont les obstétriciens de faire baisser la mortalité périnatale, l’amélioration des moyens techniques de surveillance de la grossesse et de l’accouchement mais aussi la convenance personnelle comme le disait EASTMAN cité dans l’E.M.C. [13] « J’ai plus souvent regretté de n’avoir effectué une césarienne que d’avoir posé une indication abusive » La fréquence des indications pose alors des difficultés de classification. Celle-ci peut se faire selon la chronologie par rapport au début du travail, selon l’intérêt maternel, foetal ou mixte. Aucune ne fait certes l’unanimité mais on sait qu’une césarienne repose sur l’association d’indications relatives, c’est à dire sur un faisceau d’arguments. Nous adopterons la classification analytique.

Evolution des indications : Les indications de la césarienne ont beaucoup évolué, et l’évolution n’est certainement pas terminée. D’abord destinée à éviter un obstacle prævia ou à triompher d’une anomalie irréductible de la dilatation du col, elle a nécessairement perdu du terrain dans un domaine où la pathologie est devenue à la fois plus rare et moins grave. En revanche d’autres indications se sont multipliées, en particulier les indications d’ordre médical et plus encore celles qui tiennent aux foetus. La pensée constante de l’obstétricien de faire naître un enfant indemne d’anoxies ou de traumatisme, le rend beaucoup plus large sur les indications. Il faut noter que deux éléments sont venus modifier la situation antérieure : d’une part les raisons médicales amenant le plus souvent à terminer la grossesse chirurgicalement dans l’intérêt de la mère et de l’enfant ; d’autre part, une meilleure connaissance de l’état global liée à la surveillance instrumentale entraîne l’augmentation des interventions obstétricales tant au cours de la grossesse que pendant le travail d’accouchement.

D’une manière générale, l’élargissement des indications aux opérations césariennes a contribué à l’amélioration du pronostic obstétrical tant foetal que maternel. Il est cependant fondamental de se souvenir que la morbidité et la mortalité maternelle liées à l’accouchement par césarienne restent supérieures aux risques d’un accouchement par les voies naturelles. Alors que certains auteurs estiment que le recours à la césarienne augmente les risques de décès maternels dans une proportion allant de 3 à 7 fois supérieurs en cas d’accouchement par voie basse. Il serait donc abusif de voir dans l’élargissement des indications de la césarienne une solution à tous les problèmes obstétricaux. La décision d’intervenir par césarienne sera fondée sur des indications toujours plus précises et plus critiques établies à la lumière d’une approche pluridisciplinaire, impliquant non seulement l’expérience de l’obstétricien, mais encore les compétences de l’anesthésiste et de la néonatalogie grâce à l’introduction en obstétrique de moyen diagnostic, biochimique et biophysique modernes. L’évaluation du risque fœtal s’est considérablement affinée tout en revêtant d’une signification prospective de plus en plus nette. Il s’en suit que l’obstétricien s’est trouvé conduit à repenser l’ensemble des indications des opérations obstétricales et notamment des césariennes.

Table des matières

I.INTRODUCTION ET OBJECTIFS
II. GENERALITES
III. METHODOLOGIE
IV. RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI.CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VII.REFERENCES
VIII. ANNEXES

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