L’évaluation de l’usage de la téléconsultation par les médecins

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La téléconsultation : une solution pour l’accès aux soins ?

La téléconsultation proposée pour améliorer l’accès aux soins

Le Code de la Santé Publique, définit la télémédecine comme une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication (17). La téléconsultation est un des cinq champs de la télémédecine aux côtés de la télésurveillance, de la télé-expertise, de la téléassistance et de la réponse apportée en régulation médicale. Pour répondre à la problématique des « déserts médicaux », la téléconsultation est une solution proposée par les instances. La loi Ma Santé 2022, laisse une place importante au numérique pour améliorer l’accès aux soins. La télémédecine permettrait d’ « abolir les distances ». Deux champs de télémédecine, la téléconsultation et la télé-expertise, sont appelés à se développer (18). Depuis 2018, tout assuré peut bénéficier de la téléconsultation remboursée selon certains critères (19). La crise sanitaire a accéléré le déploiement de la téléconsultation en allégeant les restrictions à son usage. En septembre 2020, 3 médecins généralistes sur 4 ont mis en place la téléconsultation à la suite du début de l’épidémie de COVID-19 (20).

L’évaluation de l’usage de la téléconsultation par les médecins

Les médecins de soins primaires apprécient la mise en place de la télémédecine comme facilitatrice pour adresser les patients aux spécialistes de second recours. Le renforcement de la collégialité et la rapidité de prise en charge contribuent à cette satisfaction (21). Ce ressenti se rapporte plus à l’usage de la télé-expertise où le médecin traitant accompagné du patient sollicite l’aide d’un confrère dans des situations jugées complexes (22).
Si les problèmes matériels et organisationnels sont réglés, les médecins généralistes considèrent la téléconsultation comme un bon moyen d’entrer en relation avec le patient. Il convient selon eux de s’assurer que ce moyen-là est bénéfique pour le patient (23).
Au moment du développement de la téléconsultation, les médecins généraliste de zones rurales n’étaient pas prêts à changer leurs pratiques et craignaient de mettre à mal la relation médecin-patient (24). En 2019, ils étaient intéressés par la téléconsultation quand il ne s’agissait pas de consultations complexes mais peu l’avaient mise en place (25). Par ailleurs, ils ne considéraient pas la téléconsultation comme une véritable solution pour les zones en carences d’offre de soins. Les usages envisagés étaient limités au suivi de patients chroniques ou à l’interprétation d’examens biologiques (26)..
La crise sanitaire a très nettement accéléré l’utilisation de la téléconsultation par les médecins. La rapidité du développement de cette diffusion interroge sur le temps d’adaptation laissé aux soignants pour traduire leur exercice dans ce nouveau champ virtuel (27).
Les études et thèses médicales se sont beaucoup intéressées aux modes d’appropriation de la téléconsultation par les médecins. Au-delà des soignants, le ressenti des populations auxquelles ce nouveau mode de consultation est proposé doit être entendu.

Le manque d’approche centrée patients

L’interaction des TIC avec l’environnement social doit être évaluée pour les introduire dans le soin. Il conviendrait d’adopter une approche sociotechnique pour appréhender la place de la téléconsultation (28).
L’approche sociotechnique est utilisée en sciences humaines et sociales pour étudier l’intrication entre un système technique et un système social. Cette approche est née du constat que les objets techniques font partie intégrante du corps social « par tout un ensemble de processus: depuis leur production, leur diffusion, leurs usages jusqu’aux symboles dont ils sont porteurs » (29). Ainsi, étudier l’appréhension de la téléconsultation, sa diffusion et ses modes d’appropriation permettrait une compréhension du corps social auquel elle est proposée.
La sociologie étudie déjà la téléconsultation selon cette approche pour évaluer l’intrication de nouvelles techniques avec le corps soignant qui devient alors le corps social d’intérêt. Il est constaté que l’utilisation par les soignants de la téléconsultation sera différente en fonction des lieux où elle sera mise en place (30). Peu d’études s’intéressent au corps social à qui est destinée la téléconsultation : les patients.
L’approche sociotechniques est appelé à se développer pour améliorer les synergies entre professionnels de soins et nouvelles technologies. Mais avant d’améliorer ces synergies, elles peuvent être utilisée pour prévenir les échecs. La méthode qualitative est tout à fait appropriée pour mener à bien ces évaluations (28).
Les craintes concernant la télémédecine ont été explorées par un questionnaire ayant recueilli 8050 réponses d’assurés d’une plateforme de tiers payant. Les craintes portaient avant tout sur la relation médecin malade qui pourrait être mise à mal à travers les TIC. La confiance dans le médecin réalisant la téléconsultation n’était pas remise en question à l’inverse du tiers introduit par la téléconsultation à savoir l’hébergeur de données voire l’organisme d’assurance. La méfiance suscitée par la téléconsultation naissait donc de l’immersion d’acteurs inconnus dans la relation de soin (31). La téléconsultation est ainsi envisagée par les patients pour répondre à des motifs de consultation précis faisant plus appel à la performance diagnostique du médecin qu’à ses capacités relationnelles (32).
La téléconsultation ne peut être déployée sans l’étude du système social qu’elle rencontre. L’approche sociotechnique permet de comprendre cette rencontre pour mieux optimiser l’interface entre un nouveau système technique et un système social. Une nouveauté technique est donc nouveauté sociotechnique ce qui justifie de s’intéresser aux populations concernées par cette innovation.

Un intérêt grandissant suite à la crise sanitaire

La crise sanitaire et le déploiement de la téléconsultation lors des différents confinements amènent à s’intéresser à l’utilisation généralisée de la téléconsultation.
Une étude alliant méthodes quantitative et qualitative a décrit l’expérience de la téléconsultation en médecine générale favorisée par le confinement lié à la crise sanitaire en Nouvelle Zélande (avril-mai 2020). L’expérience est satisfaisante avec des soins multiples concernés par ce mode d’exercice. La téléconsultation était préférée si une relation avec le médecin préexistait. Il existait quelques barrières d’accès sur le plan technique et non financier. Il y avait peu de préoccupations au sujet de la protection des données et de la vie privée. Les patients étaient globalement favorables à réutiliser la téléconsultation à condition de continuer à avoir le choix d’une consultation en face à face. Le questionnaire était renseigné en ligne ce qui est une limite dans le recrutement des patients car cela nécessite une maîtrise des TIC. Ainsi les répondants étaient d’âge inférieur et de catégorie socioprofessionnelle supérieure à la population générale (33).
Une enquête similaire a été conduite en Belgique auprès de patients ayant téléconsulté divers dispensateurs de soins dont des médecins généralistes. La satisfaction globale était bonne, mais les usagers indiquaient que la téléconsultation devait être une exception plutôt qu’une règle. La majorité (95%) des téléconsultations ont été réalisées par téléphone et par un dispensateur de soins connu (90%). Les téléconsultations étaient de courte durée (7 sur 10 de durée inférieure à 10 minutes). Plus la personne était âgée, plus la téléconsultation était courte. La téléconsultation du médecin généraliste était envisagée à l’avenir pour 73 % des enquêtés. Une personne sur deux était capable de lancer elle-même une consultation vidéo et trois personnes sur quatre ne s’inquiétaient pas du respect de la vie privée. La rémunération du prestataire de soins pour cet acte ne faisait pas débat. Le questionnaire était envoyé par courrier électronique ce qui est un biais de recrutement similaire à celui retrouvé dans l’étude néo-zélandaise. La période pandémique peut aussi influencer le jugement favorable de la téléconsultation, certains patients ayant des craintes quant à une contamination en salle d’attente notamment (34).

L’intérêt porté sur les populations rurales

Certaines thèses focalisent leur réflexion sur la population rurale, celle-ci étant concernée par le manque de médecins (zones dites fragiles) et la téléconsultation étant proposée comme une solution à ce problème.
Les attentes des patients en territoire rural ont été étudiées dans une région du Nord de la France concernée par le manque de médecins. Les craintes rejoignaient celles déjà exposées dans le questionnaire. L’entretien guidait cependant les patients à imaginer les conditions de réalisation d’une téléconsultation. Les craintes principales concernaient la perte d’une relation privilégiée avec le médecin et une perte des possibilités de communication et d’examen physique avec risque d’erreur médicale. Les craintes relationnelles n’étaient cependant pas détaillées et l’analyse des profils de patients plus ou moins favorables à la téléconsultation non réalisée (35).
Les travaux ont été réalisés avant la crise sanitaire et les confinements qui ont entraîné la multiplication des échanges interpersonnels médiés par les TIC. Une étude qualitative réalisée auprès de patients en 2020 a montré les mêmes attentes et craintes des patients quant à la téléconsultation. L’étude cite le contexte particulier de la crise sanitaire mais sans évaluer l’effet du développement ou non des TIC lors des différents confinements (32).
Dans certains de ces travaux de thèse, la population interrogée était naïve de téléconsultation. Cela permettait d’évaluer le niveau de connaissance de ce mode de consultation et de constater un manque d’information ou des informations erronées parmi les populations rurales (35,36)
Ces travaux permettent de définir l’objet des craintes quant à la téléconsultation parmi ces populations. Une relation déshumanisée et des erreurs médicales en sont les principales. Les populations rurales connaissent des difficultés dans leur accès aux soins mais également dans leur accès au numérique. Le vécu de ces populations serait souhaitable à explorer pour déterminer leur influence sur l’appréhension vis-à-vis de la téléconsultation du médecin généraliste.

Fracture numérique et population rurale

Le concept de fracture numérique

Le concept de fracture numérique définit les différences d’accès et d’usage des technologies de l’information et de la communication (TIC). Le concept est né en réponse à l’avènement de la société numérique, « the Network society » à la fin du XXe siècle (37). Le terme « fracture » décrit l’écart considérable qui existe et souvent se creuse entre différentes populations quant à l’usage des TIC (38).
Il existe plusieurs facettes à la fracture numérique, voire plusieurs fractures numériques auxquelles des réponses peuvent être apportées, définissant alors le concept d’inclusion numérique (39). La fracture numérique ne doit plus être traitée selon une perspective techniciste centrée sur le simple accès matériel aux TIC. Les différences d’usage s’expliquent également par des différences de compétences (fracture numérique de second degré). Ces compétences peuvent être détaillées ainsi :
– Compétences instrumentales : liées à l’utilisation des outils numériques (les logiciels par exemple)
– Compétences informationnelles liées à la compréhension et au traitement de l’information
– Compétences stratégiques liées à l’utilisation de l’information dans une démarche proactive. Cette compétence est nécessaire pour interagir par exemple sur des réseaux sociaux.
Au-delà des compétences numériques, l’environnement social doit être pris en dans les prérequis ou dans les conséquences de l’utilisation des TIC pour préciser la « fracture numérique ». Ces multiples dimensions justifient la désignation au pluriel de ce concept ou encore l’utilisation des termes « spectre numérique » ou « arc-en-ciel numérique ». D’autres auteurs utilisent le terme « inégalité numérique » qui signifierait une exclusion subie par une frange de la population par rapport à une autre. Or cette exclusion n’est parfois pas subie mais choisie par des individus qui ne souhaitent pas utiliser les TIC. Au-delà d’inégalités, certains auteurs préfèrent donc parler de « différences » d’usage (40).
Ainsi, l’idée que la réduction des coûts des TIC et la couverture en réseau des territoires dans les pays développés puissent permettre de résoudre le problème de fracture numérique n’a pas été vérifiée. Au-delà d’une définition techniciste, une définition sociale et culturelle est désormais proposée pour la fracture numérique à l’échelle internationale (the digital divide) (38). La fracture numérique ne doit pas être réduite à une question d’accès aux TIC. L’environnement socio-culturel conditionnant cette utilisation doit être pris en compte selon différents aspects (Figure 6).

La population rurale concernée par la fracture numérique

La dimension socio-culturelle de la fracture numérique révèle qu’il existe des populations en situation de vulnérabilité pour s’approprier les TIC. Les populations rurales connaissent cette situation. A l’instar du chemin de fer au XIXe siècle ou du téléphone au XXe siècle, les investissements nécessaires pour équiper les territoires ruraux ralentissent la diffusion des TIC pour ces populations (46). Cette situation est un point de départ à la fracture numérique pour cette population. L’effort financier et matériel consenti par les pouvoirs publics et les organismes privés sont trop importants eu égard au peu de retour sur investissement (47).
Au-delà de l’aspect technique, les populations rurales présentent des caractéristiques socio-économiques propres qui entretiennent cette fracture numérique. Ainsi, les populations sont plus âgées et présentent un niveau socio-éducatif moins élevé et de plus faibles revenus que le reste de la population, caractéristiques qui interfèrent sur l’usage des TIC (48).
Les difficultés d’usages d’internet dans la population rurale sont particulièrement révélées par les tâches administratives. Alors que l’usage des réseaux sociaux est facile notamment via les smartphones, l’utilisation du clavier, l’écriture d’un mail, le renseignement d’un formulaire sont vécus plus difficilement. Par ailleurs, les classes populaires vivent difficilement le contact virtuel avec les fonctionnaires (pôle emploi, CAF…) dont le travail est perçu comme frauduleux, la rupture avec la rencontre en face à face expliquant ce ressenti (49).

La fracture numérique en santé

La littérature anglo-saxonne s’intéresse à la traduction de la fracture numérique dans le champ de la santé d’autant plus depuis le déploiement de la télémédecine avec la crise sanitaire (50). Les populations rurales américaines utilisent moins les téléconsultations tout comme les populations défavorisées en milieu urbain (51). Au-delà de la téléconsultation, les populations rurales étant plus âgées, elles utilisent moins internet pour s’informer sur la santé (52).
L’utilisation des TIC en santé devient de plus en plus essentielle. Les indicateurs de qualité de vie varieraient en fonction du niveau d’utilisation d’internet en lien avec la santé. Ceci s’explique par une meilleure utilisation des TIC par des populations jeunes, favorisées économiquement et connaissant moins de problèmes de santé mentale. Ainsi, dans une cohorte de 1915 femmes, l’index de qualité de vie était jusqu’à 5 fois supérieur chez celles utilisant quotidiennement internet par rapport à celles l’utilisant moins régulièrement (53). Les groupes ayant un accès limité aux TIC sont en grande partie les mêmes que ceux qui souffrent des plus grandes disparités en matière de santé et qui sont traditionnellement mal desservis par le système de santé (54). Au-delà de l’accès, l’usage des TIC en matière de santé doit être précisé. Un niveau socio-éducatif élevé est associé à l’utilisation d’applications et de moteur de recherche alors que les services vidéo sont préférés parmi les niveaux plus faibles (55).
En France, peu d’études se sont intéressées à la traduction de la fracture numérique en santé. Des différences d’usage sont remarquées entre les groupes sociaux dans l’utilisation d’Internet pour la santé. Ces différences sont aussi justifiées par un niveau socioéducatif entraînant une moindre utilisation d’internet. Il existe aussi un effet de genre, les femmes étant plus proactives dans l’utilisation d’internet. La télévision reste aussi un média concurrentiel très important dans l’information en santé parmi les milieux populaires (56).
Les solutions proposées pour réduire la fracture numérique en santé vont au-delà de la simple inclusion numérique. Les interventions ciblant spécifiquement les connaissances en matière de santé peuvent être efficaces pour réduire la fracture numérique en facilitant la capacité des personnes à obtenir des informations médicales en ligne. L’éducation au numérique ne serait ainsi pas suffisante, une éducation à la santé serait aussi nécessaire pour réduire la fracture numérique en santé (52). Une solution serait de proposer une aide humaine par une personne de confiance pour l’utilisation des TIC en santé notamment pour vivre une téléconsultation (57).
La proposition de la téléconsultation devrait donc prendre en compte le tissu social dans lequel elle est proposée, sa relation au numérique et sa relation à la santé. Cela passe par une réflexion éthique plus que technique avant sa mise en place.

La téléconsultation envisagée pour des motifs précis

Sur le plan médical, au-delà des craintes de perdre une relation privilégiée avec le médecin généraliste via la téléconsultation, il existait des craintes d’erreurs médicales. L’absence d’examen physique faisait ainsi craindre le risque d’erreur diagnostique :
– C’est compliqué de prescrire des médicaments à travers un écran sans avoir touché la personne, on risque de se tromper (E2)
– Alors que le médecin généraliste, je me demande justement comment ce serait enfin sans auscultation comment il pourrait établir un diagnostic en fait ; c’est ça qui me dérangerait un peu (E9)
– Moi j’ai eu une amie qui a eu un bébé qui a eu une tumeur tout bébé, s’il n’avait pas palper il ne l’aurait pas vue… en téléconsultation il ne l’aurait pas vue… (E8)
Le manque d’examen physique ne concernait pas seulement l’auscultation mais également les perceptions que peut avoir le médecin dans les différents moments de la consultation :
– C’est quand même différent la TCS, on peut avoir bonne mine à l’écran (E6)
La téléconsultation était alors envisagée comme une solution de dépannage pour des motifs bénins pouvant se passer d’examen physique comme des troubles fonctionnels connus du patient ou un renouvellement d’ordonnance :
– Oui pour des choses qui ne sont pas très importantes quand même (E7)
– Je pense que ça peut être bien surtout pour les petites choses (diarrhées, constipation…) (E6f)
– Si c’est juste temporaire pour un mal de ventre un mal de tête, pourquoi pas mais après si c’est chronique tous les mois tous les 6 mois… (E2)
– Peut-être pour des bagatelles… par exemple si je demande pouvez-vous me donner des gouttes pour les yeux (E6)
– Des fois c’est juste pour renouveler, si ça va bien il n’y a pas de problème… (E5) .
– Si pour renouveler les ordonnances par exemple ! comme maintenant c’est tous les 6 mois… (E6)
A l’inverse, la téléconsultation n’était pas envisagée pour des motifs plus complexes nécessitant une expression précise des symptômes. Certains enquêtés craignaient leur manque de culture médicale pour décrire verbalement leur plainte. L’écran symbolisait ainsi une privation d’accès au non-verbal nécessaire chez de nombreux patients pour exprimer leurs plaintes :
– Faut être à l’aise déjà pour pouvoir parler avec quelqu’un sur ordinateur, savoir s’exprimer correctement pour expliquer ce qu’on a réellement (E2)
– Peut-être avoir peur de ne pas m’exprimer comme il faut… pas savoir sur une question qu’il me pose ou des trucs (E4)
– J’aurais peur de mal doser la douleur enfin sur une échelle de 1 à 10…des trucs comme ça, je ne me sens pas, j’sais pas, je ne me sens pas… (E9)
Pour un motif de dépannage, un médecin généraliste non connu était envisagé mais la préférence pour consulter un médecin connu était notable :
– Et si c’était votre ancien médecin traitant qui vous proposait par ci par là des TC ? Oui occasionnellement de temps en temps mais pas tout le temps. (E1)
– Oui, même si c’est un médecin qui n’est pas le nôtre. Il ne faut pas que ce soit continuel faut quand même aller voir notre médecin (E6)
– Si c’est mon médecin traitant, je connais le cabinet, il y a un peu une atmosphère…familière un peu. Si je ne connais pas, si je vois un mec qui…enfin je ne sais pas, enfin j’ai du mal à m’imaginer en fait… (E9)

Table des matières

Introduction
Déserts médicaux et population rurale
Le problème des « déserts médicaux »
Une approche populationnelle pour comprendre les besoins de soins
Définir le rural
La population rurale concernée par les déserts médicaux
La médecine générale concernée en premier lieu
Le cas ornais
La téléconsultation : une solution pour l’accès aux soins ?
La téléconsultation proposée pour améliorer l’accès aux soins
L’évaluation de l’usage de la téléconsultation par les médecins
Le manque d’approche centrée patients
Un intérêt grandissant suite à la crise sanitaire
L’intérêt porté sur les populations rurales
Fracture numérique et population rurale
Le concept de fracture numérique
La fracture numérique révélée par la crise sanitaire
La population rurale concernée par la fracture numérique
La fracture numérique en santé
Une réflexion éthique autour de la téléconsultation
L’approche de la sociologie du risque
Questionnements éthiques autour de la téléconsultation
Problématisation et objectifs de l’étude
Méthode
Type d’étude
Population
Analyse
Éthique réglementaire
Résultats
Population
Influence du vécu médical
La nostalgie du médecin de famille
Un suivi médical chancelant
La téléconsultation envisagée pour des motifs précis
Illustration
Modélisation
Influence du vécu rural
Un abandon supplémentaire
La différenciation ville-campagne
La contrainte de la vie rurale
Modélisation
Influence de l’inclusion numérique
Des barrières à l’usage des TIC
Un usage orienté des TIC
L’obligation au progrès
Un sentiment d’insécurité numérique
Illustration d’une faible inclusion numérique
Modélisation
Modèle explicatif
Discussion
Forces et limites
L’intérêt de l’approche sociotechnique
Un recrutement sur le terrain
Des points de vigilance à prendre en compte…
Un attachement au médecin de famille
Un mécontentement croissant des territoires relégués
Une fracture numérique autant sociale que technique
Un outil de communication et non de relation
… pour éviter une nouvelle forme d’inégalité d’accès aux soins
Préserver le choix du patient
Progrès technique doit être progrès social
Ouverture
Conclusion
Bibliographie

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