LEUCORRHEES : ecologie bacterienne et aspects epidemiologiques chez les femmes enceintes

Malgrรฉ les progrรจs de lโ€™antibiothรฉrapie et de la rรฉanimation nรฉonatale, lโ€™infection bactรฉrienne reste une cause importante de morbiditรฉ et de mortalitรฉ nรฉonatales. Remonter et intervenir aux sources de lโ€™infection pรฉrinatale demeure impรฉratif pour lโ€™obstรฉtricien et le pรฉdiatre, les germes responsables de lโ€™infection pรฉrinatale รฉtant ceux qui habituellement colonisent ou infectent les voies gรฉnitales maternelles [1] [2]. Les leucorrhรฉes correspondent ร  des รฉcoulements vulvaires (blanchรขtre, jaunรขtre ou verdรขtre), rรฉsultant dโ€™une sรฉcrรฉtion exagรฉrรฉe dโ€™origine utรฉrine, cervicale ou vaginale. Il existe des leucorrhรฉes physiologiques ; dues aux sรฉcrรฉtions de glaire cervicale, des glandes annexes ( Skรจne et Bartholin) et ร  la desquamation vaginale [3] [4]. Chez la femme, certaines infections sexuellement transmissibles sont caractรฉrisรฉes par des leucorrhรฉes [4]. Pendant la grossesse, ces leucorrhรฉes peuvent รชtre associรฉes ร  des infections responsables dโ€™accouchements prรฉmaturรฉs, ร  des enfants de faible poids de naissance, ร  des dรฉcรจs nรฉonatals et ร  une endomรฉtrite du post-partum [2] ; dโ€™autres types de leucorrhรฉes sont secondaires ร  dโ€™autres infections sexuellement transmissibles, soit non sexuellement transmises (mauvaise hygiรจne, vรชtements inadaptรฉs). Enfin, il existe pendant la grossesse des leucorrhรฉes physiologiques qui ne nรฉcessitent pas de traitement [5] . Si chacun est รฉgal devant les infections sexuellement transmissibles, il existe nรฉanmoins des groupes particuliรจrement exposรฉs (groupes ร  risques), les femmes et surtout les femmes enceintes, car directement ou indirectement, ces infections sont responsables de bien de stรฉrilitรฉ, dโ€™avortements spontanรฉs, de mortinaissance, de dรฉfigurement, de lรฉsions cรฉrรฉbrales, de cรฉcitรฉ, de cancer, voire de dรฉcรจs.

Rappel physiopathologique

Secrรฉtions physiologiquesย 

Il existe ร  lโ€™รฉtat normal des รฉcoulements physiologiques, hormonodรฉpendants, ayant une double origine :

a- desquamation vaginale
Le milieu vaginal est normalement acide (pH=3.8 ร  4.6), ce qui protรจge de la plupart des infections, sauf les mycoses. Cette aciditรฉ est liรฉe ร  la transformation en acide lactique du glycogรจne accumulรฉ dans les cellules รฉpithรฉliales, sous lโ€™action du bacille de Dรถderlein. La charge en glycogรจne dรฉpendant des oestrogรจnes. Une desquamation vaginale excessive peut donc se voir sous la forme dโ€™une perte laiteuse, peu abondante, opalescente, constituรฉe de cellules superficielles sans polynuclรฉaires. Leur sรฉcrรฉtion augmente en pรฉriode prรฉmenstruelle.

b- glaire cervicale
Secrรฉtรฉe par lโ€™รฉpithรฉlium cylindrique de lโ€™endocol, elle est translucide, analogue au blanc lโ€™ล“uf cru, cristallisant en feuille de fougรจre. Son abondance augmente du 8รจ au 15รจ jour du cycle chez une femme normalement rรฉglรฉe. Trรจs abondante lors de lโ€™ovulation, elle peut apparaรฎtre ร  la vulve ou classiquement, elle empรจse le linge.

Toutes ces secrรฉtions physiologiques,
โœ” nโ€™entraรฎnent jamais de troubles fonctionnels : irritation, prurit, douleurs, douleurs aux rapports sexuels ;
โœ”ย elles nโ€™irritent pas : la vulve, le vagin et le col sont normaux ;
โœ”ย elles ne contiennent pas de polynuclรฉaires ;
โœ”ย elles ne sentent pas mauvais ;
โœ”ย elles ne nรฉcessitent pas de traitement.

Infection gรฉnitale

Lโ€™infection gรฉnitale nโ€™est pas de fait dโ€™une bactรฉrie isolรฉe.
Elle met en jeu trois facteurs :
โ— lโ€™hรดte : lโ€™appareil gรฉnital de la femme avec ses moyens de dรฉfense,
โ— les bactรฉries,
โ— le ou les facteurs de contamination.

A . Lโ€™hรดte

a- Appareil gรฉnital bas
Il est formรฉ par la vulve, le vagin, lโ€™exocol. Il est en rapport รฉtroit avec la peau et lโ€™anus et nโ€™a pas de moyen efficace de fermeture. On y trouvera donc, en dehors de toute pathologie, une flore dโ€™origine intestinale et cutanรฉe. Les secrรฉtions vaginales contiennent 10โถ ร  10โธ bactรฉries par millilitre . Il sโ€™agit de bacille de Dรถderlein mais aussi de cocci et bacilles en diffรฉrentes proportions.

b- Haut appareil gรฉnital
Il est formรฉ par la cavitรฉ utรฉrine, les trompes et les ovaires. Il est normalement stรฉrile. Ces deux appareils sont sรฉparรฉs par lโ€™endocol qui secrรจte en permanence la glaire cervicale, facteur essentiel de dรฉfense contre lโ€™ascension bactรฉrienne par une action mรฉcanique : (lโ€™ orifice rรฉduit lโ€™รฉcoulement permanent de lโ€™utรฉrus vers le vagin), et par une action clinique et immunologique due ร  sa richesse en divers enzymes et immunoglobulines (par exemple, cette glaire est capable dโ€™inhiber des cultures de staphylocoques et de streptocoques).

On peut dire que si lโ€™appareil gรฉnital forme anatomiquement un canal continu de lโ€™extรฉrieur vers le pรฉritoine, bactรฉriologiquement, il se divise en deux : une partie basse septique, et une partie haute aseptique.

B . Bactรฉries et agents infectieux diversย 

On les divise schรฉmatiquement en deux groupes :

a- Les agents responsables dโ€™infections spรฉcifiques
– agents gรฉnรฉrateurs de leucorrhรฉes :
โ—trichomonas vaginalis ,
โ—neisseria gonorrhae,
โ—candida albicans.
– agents en principe non gรฉnรฉrateur de leucorrhรฉes, sauf infection surajoutรฉe :
โ—bacille de Koch ,
โ—trรฉponรจme pรขle,
โ—bacille de Ducrey (chancre mou),
โ—bactรฉries du groupe de chlamydiae.

Ces germes sont gรฉnรฉralement transmis par contact sexuel (sauf le Bk) et sont responsables de lรฉsions spรฉcifiques dont le diagnostic est clinique.

b- les germes ne dรฉterminant pas de lรฉsions spรฉcifiques et pouvant รชtre retrouvรฉs ร  lโ€™รฉtat normal au niveau cervicovaginal

Il existe trois grands groupes ยซ รฉcologiques ยป :

โžก Flore de groupe I : flore bactรฉrienne de portage habituel spรฉcifiquement adaptรฉe ร  la cavitรฉ vaginale (chez au moins 98% des femmes) ร  des concentrations รฉlevรฉes,107 ร  108 bactรฉries par gramme de secrรฉtions vaginales (flore de Dรถderlein) avec accessoirement, des streptocoques alpha hรฉmolytiques et des corynรฉbactรฉries ;

โžก Flore de groupe II : flore bactรฉrienne de portage frรฉquent (2 ร  80% des femmes) oรน se retrouvent des hรดtes usuels de la flore digestive (Streptococcus agalactiae, Entรฉrococcus, Eschรฉrichia coli, Protรฉus, Klebsiella, Entรฉrobacter et Serratia, staphylocoques, bactรฉries anaรฉrobies, gardnerella vaginalis et mycoplasmes) ;

โžก Flore de groupe III : flore bactรฉrienne de portage exceptionnel (0.1 ร  2% des femmes), composรฉe dโ€™hรดtes usuels de la flore oropharyngรฉe ( Haemophilus influenzae et para-influenzae, Streptococcus pyogรจnes, Pneumocoques, Mรฉningocoques et autres Nesseria [6] [7]. La pathogรฉnicitรฉ de ces germes est difficile ร  dรฉterminer, seule la collaboration entre le clinicien et le bactรฉriologiste permet dโ€™effectuer un prรฉlรจvement correct, de juger de cette pathogรฉnicitรฉ selon le lieu du prรฉlรจvement et les รฉlรฉments cliniques observรฉs.

C . Les facteurs de contamination

Ils sont au nombre de trois
โ– le partenaire sexuel est en cause dans les infections ร  germes spรฉcifiques.
โ– le mรฉdecin est responsable dโ€™infections aux nombreux germes non spรฉcifiques, par des actes thรฉrapeutiques : prescriptions antibiotiques, corticoรฏdes, cytolytiques qui dรฉpriment des moyens de dรฉfense, et la prescription hormonale : hyperoestrogรฉnie favorisant lโ€™hyperaciditรฉ donc les mycoses, de mรชme que la grossesse.
โ– par la malade elle-mรชme, par le terrain quโ€™elle offre ร  lโ€™agent infectieux, malformations uro-gรฉnitales, cancer ou tumeurs bรฉnignes, diabรจte, immunodรฉpression.

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Table des matiรจres

INTRODUCTION
1รจre PARTIE : CONSIDERATION GENERALES ET REVUE DE LA LITTERATURE
1.1- Rappel physiologique
1.1.1- Secrรฉtions physiologiques
a- desquamation vaginale
b- glaire cervicale
1.1.2- Infection gรฉnitale
A- Lโ€™hรดte
a- Appareil gรฉnital bas
b- Haut appareil gรฉnital
B- Bactรฉries et agents infectieux divers
a-Les agents responsables dโ€™infections spรฉcifiques
b- Les germes ne dรฉterminant pas de lรฉsions spรฉcifiques et pouvant รชtre retrouvรฉs ร  lโ€™รฉtat au niveau cervicovaginal
C- Les facteurs de contamination
1.2- Diagnostic
1.2.1- Diagnostic positif
1.2.2- Diagnostic รฉtiologique des leucorrhรฉes chez la femme en pรฉriode dโ€™activitรฉ gรฉnitale
A- Vulvo-vaginites frรฉquentes
a- Vulvo-vaginites ร  trichomonas
b- Vulvo-vaginites mycosiques ร  candida albicans
c- Cervico-vaginites ร  gonocoques
d- Cervico-vaginites ร  chamydiae trachomatis
e- Vaginites ร  Gardnerella vaginalis ou vaginites non spรฉcifiques ou vaginoses ou ยซ malodeur vaginaleรฉ
B- Cervico-vaginites ร  Bactรฉries Pathogรจnes Opportunistes (BPO) ou ร  ยซ pyogรจnes ยป
C- Les cervicites
D- Endomรฉtrites
1.3- Risques liรฉs aux portages vaginaux et infections gรฉnitales basses pour la mรจre, le fล“tus et le nouveau-nรฉ
2รจ PARTIE : METHODOLOGIE
II.1- Contexte de lโ€™รฉtude
II.2- Cadre dโ€™รฉtude
II.2.1- Situation gรฉographique
II.2.2- Les diffรฉrents types de quartiers
II.2.2.1- Les quartiers modernes
II.2.2.2- Les quartiers populaires
II.2.2.3- Les quartiers spontanรฉs
II.2.2.4- Les quartiers mixtes
II.2.2.5- Les quartiers ruraux
II.2.3- Climat
II.2.4- Dรฉmographiques
II.2.5- Donnรฉes socioculturelles
II.2.6- Scolarisation
II.3- Population dโ€™รฉtude et mรฉthodes
II.3.1- Type dโ€™รฉtude
II.3.2- Pรฉriode dโ€™รฉtude
II.3.3- Critรจre dโ€™inclusion et dโ€™exclusion
II.3.4- Matรฉriel et mรฉthodes
A- Principes
a- Collecte des donnรฉes cliniques
b- Analyse microbiologique des exsudats vaginaux
c- Text de Khi-carrรฉ (X2)
d- Etude de la cohรฉrence de nos rรฉsultats
II.3.5- Variables de lโ€™รฉtude
a- Variables de la personne
b- Variables cliniques et microbiologiques
II.3.6- Problรจmes rencontrรฉs
II.3.7- Traitement et analyse des donnรฉes
3รจ PARTIE : RESULTATS, COMMENTAIRES ET DISCUSIONS
III.1- RESULTATS
III.1.1- Variables de la personne
A- Caractรฉristiques sociodรฉmographiques des femmes enceintes
B- Facteurs de risque
C- Information sur le partenaire
D- Perception et opinions sur les leucorrhรฉes
III.1.2- Variables cliniques
III.2- COMMENTAIRES
III.2.1- Variables de la personne
A- Caractรฉristiques sociodรฉmographiques des femmes enceintes
B- Facteurs de risque
C- Information sur le partenaire
D- Caractรจres socioculturels
III.2.2- Variables cliniques
III.2.3- Les rรฉsultats microbiologiques
III.2.4- Etude de lโ€™association entre le terme de la grossesse et la frรฉquence des germes
III.3- DISCUSSIONS
4รจ PARTIE : RECOMMANDATIONS ET SUGGESTIONS
IV.1- RECOMMANDATIONS
IV.2- SUGGESTIONS
CONCLUSION

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