Soutenance mémoire
Diagnostic de l’infection à VIH
Lediagnostic des infections à VIH repose, chez l’adulte, sur la détection des anticorps.
Le développement des techniques de biologie moléculaire ne permet pas, pour l’heure, de remplacer les techniques sérologiques. Ces dernières restent partout dans le monde, les techniques de référence pour le dépistage et la confirmation des infections à VIH de l’adulte.
Seul le diagnostic précoce dans les premiers mois de vie chez l’enfant né de mère séropositive nécessite la mise en évidence du virus, de ses composants ou de son génome. On distingue le diagnostic indirect et le diagnostic direct.
Le diagnostic indirect
Test de dépistage par la méthode ELISA
Les anticorps anti-VIH sont détectés et visualisés grâce à la réaction antigène-anticorps.
Les antigènes sont principalement soit des protéines de recombinaison génétique, soit des peptides synthétiques. Ces antigènes correspondent à une partie des principales protéines impliquées dans la réponse immunitaire ; les anticorps détectés sont principalement de la classe des Ig G. La réaction de l’antigène-anticorps est visualisée grâce à la technique ELISA.
Dans les tests ELISA de dépistage dits «mixtes», les antigènes de VIH-1 et de VIH-2 sont présents et permettent d’emblée la détection simultanée des deux types d’infection par les virus impliqués dans le SIDA.
Interprétation des résultats du test de dépistage
Sur le sérum d’un sujet suspect d’infection, un double test ELISA est pratiqué, utilisant deux méthodes distinctes dont l’une a une spécificité mixte.
Si les deux tests ELISA sont négatifs, il n’y a pas de séroconversion et il ne faut pas pratiquer d’autres tests (s’il existe un fort doute de contamination, rechercher l’antigène p24, éventuellement refaire le test trois mois après).
Si les résultats des tests sont dissociés ou positifs, il faut pratiquer un test de confirmation sur un second prélèvement.
Tests rapides de dépistage
Les tests dits « rapides » font appel à une agglutination ou une absorption du complexe surune membrane puis une coloration visible à l’œil nu. Ils sont facilement réalisables sans appareillage sophistiqué. Ils constituent un recours pour les situations de grande urgence et seraient une alternative pour le dépistage dans les pays en voie de développement.
Test de confirmation: western blot
Aujourd’hui encore, le risque de faux positifs obtenus par les tests de dépistage ELISA persiste. La confirmation de ces résultats repose sur la caractérisation des différentes réactions antigène-anticorps grâce à la dissociation des antigènes viraux.
Les protéines virales sont séparées par électrophorèse et transférées sur une membrane de nitrocellulose. Les anticorps présents dans le sérum du patient et dirigés contre les protéines virales, sont visualisés par une réaction immunoenzymatique sous la forme d’une bande colorée. Chaque bande correspond à une protéine interne ou une protéine d’enveloppe. Un western blot est considéré comme positif uniquement s’il y a présence d’anticorps dirigés contre les protéines d’enveloppe (gpl60, gpl20, gp41 pour le VIH-1, et gpl40, gpl05, gp36 pour le VIH-2), associée au moins à un anticorps dirigé contre une protéine interne duvirus.
Le diagnostic direct : quantification du virus
Recherche de l’antigène p24
Les antigènes p24 détectés dans le sérum correspondent aux particules et aux protéines virales libres.
Cette méthode diagnostique est aujourd’hui pratiquée en cas de suspicion de primoinfection.
L’isolement viral
L’isolement du virus, à partir des lymphocytes infectés par le VIH ou du plasma, effectué par culture cellulaire, est long et coûteux et ne se pratique que dans les laboratoiresde haute sécurité.
La détection de matériel génétique viral par PCR
Cette technique rapide, moins onéreuse que l’isolement viral, comporte des limites techniques: risque de faux positifs lié à la contamination d’ADN amplifiés au cours des manipulations ; risque de faux négatifs lié aux variations génétiques du virus. Néanmoins, son intérêt majeur réside du fait de la rapidité de la technique, dans le diagnostic de l’infection de l’enfant né de mère séropositive pour le VIH et dans la clarification des situations sérologiques confuses.
Cependant les méthodes de diagnostic du VIH varient d’un pays à l’autre selon le niveau socio-économique et de la politique sanitaire en cours.
Suivi biologique
Il évalue les conséquences de l’infection à VIH sur le système immunitaire par la quantification du nombre de lymphocytes TCD4+ et l’évolutivité de la maladie VIH par la mesure de la charge virale.
Le bilan initial d’un patient séropositif pour le VIH doit comporter une numération formule sanguine, des transaminases, les sérologies du cytomégalovirus, de la toxoplasmose, des hépatites B et C et de la syphilis.
Les inhibiteurs de fusion d’entrée
Parmi les inhibiteurs de fusion, plusieurs produits sont à l’étude. Seul l’Enfuvirtide (T-20 ou Fuzéon*) est actuellement disponible sur le marché. C’est un peptide synthétique qui se lie à une protéine de surface du VIH, la gp 41, empêchant ainsi la fusion entre le virus et la cellule CD4+.
Comme inhibiteurs d’entrée, il existe également le Maraviroc (Celsentri*) qui est un antagoniste du récepteur CCR5 humain et qui empêche le virus de pénétrer dans les cellules.
Les inhibiteurs d’intégrase
Ils s’opposent à l’insertion de l’ADN viral dans le programme génétique de la cellule cible. Cette nouvelle classe thérapeutique compte actuellement une seule molécule, le Raltégravir.
L’élargissement du nombre de molécules disponibles, ayant de plus des cibles virales différentes, a permis d’obtenir des résultats très encourageants dans le cadre des associations thérapeutiques et d’améliorer considérablement l’évolution des patients.
INDICATIONS
L’initiation du traitement antirétroviral, nécessite un bilan pré-thérapeutique qui permet d’apprécier le retentissement de l’infection à VIH sur l’état général, d’obtenir des paramètres biologiques de références susceptibles d’être modifiés par le traitement antirétroviral et de détecter éventuellement une double infection (les co-infections VIH/hépatites). Chez les femmes, il faut s’assurer de l’existence ou de la possibilité de grossesse.
Critères d’éligibilité
Les indications actuelles de l’OMS adoptées par la Division de Lutte contre le Sida (DLSI) du Ministère de la santé du Sénégal [15] sont les suivantes :
Chez les PVVIH sans comorbidités
Ils sont basés sur les stades cliniques et/ou le comptage des CD4+ : o patient symptomatique appartenant aux stades cliniques 3 ou 4 de l’OMS quel que soit le taux de CD4+ ;
o patient appartenant au stade clinique 2 de l’OMS seulement si taux de CD4<350/mm 3 ou lymphocytes totaux<1200/mm 3 ; o patient appartenant au stade clinique 1 de l’OMS asymptomatique seulement si taux de CD4<350/mm 3.
En cas d’association VIH/tuberculose
o Si CD4 non disponible : démarrer le traitement ARV entre 2 et 4 semaines ;
o si CD4 disponible :
-CD4<500/mm
3 : démarrer le traitement ARV entre 2 et 4 semaines ; -CD4 >500/mm 3 : différer le traitement ARV et réévaluer les CD4 à la fin de la phase intensive M2 ;
-CD4 de contrôle à M2 toujours>500/mm 3 : différer le traitement ARV et réévaluer les CD4 à lafin du traitement anti tuberculeux ;
-CD4 de contrôle à M2<500/mm 3 : démarrer le traitement ARV. En cas d’association VIH/VHB
– Si ALAT normal : CD4<500/mm 3 , démarrer le traitement ARV ; CD4>500/mm 3 , réévaluer après 6 mois ; – siALAT > 2 fois la normale : répéter dans un délai de 1 mois, si > 2 fois la normale démarrer le traitement.
Schémas thérapeutiques
L’objectif du premier traitement antirétroviral est de rendre la charge virale plasmatique indétectable en six mois. Cela suppose le choix d’un traitement suffisamment puissant, d’autant plus qu’il influence les options thérapeutiques ultérieures. Pour ce faire, on a recours à l’un des schémas suivants :
– 2 INRT + 1 INNRT;
– 2 INRT + 1 IP
– 3 INRT
Dans les pays à ressources limitées les combinaisons de première intention sont : AZT ou D4T /3TC/ NVP ou EFV.
Les associations de trois inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (3INRT) ou de deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protéase (2 INRT+ 1 IP) sont indiquées pour le traitement de première intention en cas d’infection par le VIH2 ou le VIH1+2 [55, 72].
Infections fongiques
Cryptococcose neuroméningée
La cryptococcose ou torulose est une mycose cosmopolite due à Cryptococcus neoformans, une levure encapsulée remarquable par son tropisme pour le système nerveux centrale et par l’expression de son pouvoir pathogène à la faveur d’une immunodépression, notamment cellulaire. Sa fréquence a considérablement augmenté depuis 1985 du fait du nombre de cas diagnostiquées chez les patients infectés par le VIH, celui des patients VIH négatif étant stable. Au Sénégal, la cryptococcose neuroméningée était rarement observéejusqu’à une date récente, avec un seul cas rencontré en 1994 et 1995. Depuis 1999 le nombre de cas identifiés ne cesse d’augmenter [70].
Symptomatologie
Elle réalise habituellement la méningoencéphalite subaiguë.
Le début est en général progressif et insidieux, marqué par des céphalées d’intensité croissante, une fièvre modéré, des troubles de l’humeur et des vomissements.
La phase d’état est marquée par l’aggravation des signes fonctionnels avec des céphalées intenses, violentes, des nausées et des vomissements. Une fièvre inconstante, modérée.
L’examen recherche :
– un syndrome méningé frustre avec une discrète raideur de la nuque ;
– des troubles neuropsychiques manifestés par un syndrome confusionnel avec une altération de la vigilance, une désorientation, un délire onirique ; des troubles de l’humeur fait soit d’une hyperexcitabilité, d’une bradypsychie ou d’une somnolence ; des crises convulsives ; un déficit neurologique avec une hémiplégie une atteinte des nerfs crâniens (paralysie faciale, hypoacousie voire surdité).
La guérison est possible mais des rechutes restent très fréquentes. Les séquelles sont fréquentes à type d’hydrocéphalie, de déficit neurologique. En l’absence de traitement l’évolution vers la mort se fait suite à une dissémination poly viscérale.
Il existe cependant plusieurs formes cliniques :
– les formes fébriles pures ;
– les formes méningées pures ;
– les formes pauci symptomatiques ;
– les formes encéphaliques pures avec, soit un tableau d’encéphalite, soit une hypertension intracrânienne importante avec un syndrome focal dû à des nodulesmycosiques (cryptococcomes) ;
– la forme disséminée.
Les examens complémentaires
– La ponction lombaire en l’absence de contre-indication ramène un LCR clair, hypertendu. L’étude cyto-chimique du LCR révèle une formule mixte ou lymphocytaire ; une hyperprotéinorachie et une hypoglycorachie. Le LCR peut-être normal en cas d’immunodépression profonde.
– L’étude mycologique peut mettre en évidence à l’examen direct après coloration à l’encre de chine des cryptocoques.
Candidose neuroméningée
La candidose est une mycose, due à différentes espèces de candida [20]; la plus pathogène étant candida albicans .
L’atteinte du système nerveux central, bien que mal documentée, n’est pas exceptionnelle. L’encéphalite diffuse, secondaire à une dissémination par voie hématogène se traduit par des microabcès le plus souvent corticaux. Cette localisation est surtout une complication des endocardites (80 % des cas). La symptomatologie n’a rien de spécifique : obnubilation, signes en foyer. L’examen du liquide céphalorachidien (LCR) est souvent normal. Le diagnostic est généralement posé post mortem. Les méningites s’observent surtout au cours des candidoses systémiques néonatales (20 à 60 % des cas) mais aussi au cours d’autres candidoses profondes, voire après shunt ventriculaire ou intervention neurochirurgicale. Un syndrome méningé classique peut s’observer, mais l’évolution est souvent torpide, rendant le diagnostic difficile. La cytologie est normale ou révèle une pléiocytose avec lymphocytose dominante. La glycorachie et la protéinorachie sont à des tauxvariables ; une hypoglycorachie est de mauvais pronostic. L’examen mycologique du LCRaboutit rarement à l’isolement des levures.
Autres méningites fongiques
Elles peuvent être liées aux affections suivantes : l’aspergillose méningée, la blastomycose, l’histoplasmose, l’actinomycose, la coccidioidomycose.
Les infections bactériennes
Tuberculose neuroméningée
Il s’agit d’une affection grave et fréquente se caractérisant par des tableaux cliniques polymorphes et dont l’évolution est imprévisible.
La méningite tuberculeuse et les tuberculomes sont les formes les plus fréquentes.
La méningite tuberculeuse est une infection des méninges par le bacille de KOCH.
La méningite est beaucoup plus fréquente que les tuberculomes solitaires ou multiples chez des patients atteints de sida. L’atteinte du système nerveux central représente environ 5 % de tous les cas de tuberculose extra-pulmonaire. La méningite tuberculeuse survient classiquement surtout chez l’enfant de moins de 5 ans et les personnes immunodéprimées ; elle est le résultat soit d’un ensemencement méningé et de la prolifération du bacille tuberculeux soit d’une rupture d’un vieux foyer tuberculeux.
Dans les méningites, le processus est limité à la base du cerveau.
Les symptômes sont des céphalées, une diminution de la vigilance, une raideur de la nuque, des signes d’atteinte des paires crâniennes (le III, le VI) et des signes basilaires (anomalies du rythme respiratoire, irrégularité du pouls et de la tension artérielle, boufféevasomotrice). De même que des signes généraux à types de fièvre modérée quasi-constante avec une altération de l’état général.
Examens complémentaires
La ponction lombaire est l’étape essentielle du diagnostic. A la moindre suspicion d’hypertension intracrânienne elle est précédée d’un examen tomodensitométrique du crâne qui peut montrer un œdème diffus ou une hydrocéphalie obstructive. Les tuberculomes peuvent être mis en évidence par un syndrome de masse.
La ponction lombaire ramène un liquide sous pression, qui contient :
– à la cytologie : 100 à 1 000 cellules/mm3. Chez deux tiers à trois-quarts des malades, le liquide est lymphocytaire, les polynucléaires prédominent chez les autres à la phase précoce de la méningite.
– à la chimie : on a une protéinorachie élevée chez tous les malades. La glycorachie peut être basse.
– à la bactériologie : les bacilles sont vus à l’examen direct chez 10 à 20 % des malades, les cultures étant positives chez 55 à 80 % d’entre eux. La PCR permet un diagnostic plus rapide.
La TDM cérébrale met en évidence une prise de contraste à la base du cerveau (rehaussement des méninges de la base) et une dilatation des ventricules.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. L’infection à VIH
1.1 Historique
1.2 Epidémiologie
1.2.1 Ampleur de l’infection à VIH
1.2.1.1 Dans le monde
1.2.1.2 En Afrique
1.2.1.3 Au Sénégal
1.2.2 Mode de transmission
1.2.2.1 La transmission sexuelle
1.2.2.2 La transmission par voie sanguine
1.2.2.3 La transmission verticale (Mère – Enfant)
2 . Physiopathologie
2.1 Le virus : morphologies et structure
2.2 Le cycle de réplication virale
2.3 Réponse immunitaire à la réplication virale
2.3.1 Les réactions humorales
2.3.2 Les réponses cellulaires
2.4 Conséquences de la réplication virale
3 Histoire naturelle de l’infection à VIH
3.1 Les différents stades de l’infection à VIH
3.1.1 Primo-infection
3.1.2 Phase de séropositivité asymptomatique
3.1.3 Phase symptomatique
3.1.3.1 Manifestations mineures
3.1.3.2 Manifestations majeures
3.2 Les classifications
4 Diagnostic de l’infection à VIH
4.1 Le diagnostic indirect
4.1.1 Test de dépistage par la méthode ELISA
4.1.2 Tests rapides de dépistage
4.1.3 Test de confirmation: western blot
4.2 Le diagnostic direct : quantification du virus
4.2.1 Recherche de l’antigène p24
4.2.2 L’isolement viral
4.2.3 La détection de matériel génétique viral par PCR
4.3 Suivi biologique
5 TRAITEMENT ANTI RETROVIRALE
5.1 Buts
5.2 Moyens
5.3 Indications
6 LES AFFECTIONS NEUROMENINGEES AU COURS DU SIDA
6.1 Les infections opportunistes neuroméningées
6.1.1 Infections parasitaires
6.1.2 Infections fongiques
6.1.2.1 Cryptococcose neuroméningée
6.1.2.2 Candidose neuroméningée
6.1.2.3 Autres méningites fongiques
6.1.3 Les infections bactériennes
6.1.3.1 Tuberculose neuro-méningée
6.1.3.2 Neurosyphilis
6.1.3.3 Neurolistériose
6.1.3.4 Méningites bactériennes
6.1.4 Infection virale
6.1.4.1 Méningoencéphalite herpétique
6.1.4.2 Infection à CMV
6.1.4.3 Infection neuroméningée à VZV
6.1.4.4 Méningite aseptique
6.1.4.5 Encéphalite à VIH
6.1.4.6 Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP)
6.2 Les affections tumorales
6.3 Les autres affections neuroméningées
6.3.1 Neuropaludisme
6.3.2 Accident vasculaire cérébrale
6.3.3 Anévrysmes intracrâniens
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Description des lieux
1.2. Le personnel
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.2.1 Critères d’inclusion
2.2.2 Critères d’exclusion
2.3. Paramètres étudiés
2.4. Saisie et analyse des données
2.5. Contraintes
3. RESULTATS
3.1 Etude descriptive
3.1.1 Aspects épidémiologique
3.1.1.1 Répartition de la population d’étude en fonction des années
3.1.1.2 Répartition de la population d’étude selon le sexe
3.1.1.3 Répartition de la population selon l’âge
3.1.1.4 Répartition de population selon situation géographique
3.1.1.5 Répartition de la population selon la profession
3.1.1.6 Répartition de la population selon le facteur de risque
3.1.1.7 Répartition en fonction du statut sérologique
3.1.1.8 Répartition des cas selon le type de comorbidité
3.1.2 Aspects cliniques
3.1.2.1 Répartition des cas selon les délais de survenu
3.1.2.2 Répartition des cas selon les signes fonctionnels neurologiques
3.1.2.3 Répartition des cas selon les autres signes fonctionnels et généraux
3.1.2.4 Répartition des cas selon les signes physiques neurologiques
3.1.2.5 Répartition des cas selon les autres signes physiques
3.1.2.6 Répartition des cas selon le stade CDC
3.1.3 Répartition des cas selon les données paracliniques
3.1.3.1 Répartition des cas selon l’hématologie
3.1.3.2 Répartition selon le statut immunologique
3.1.3.3 Répartition selon les caractéristiques du LCR
3.1.3.4 Répartition des cas selon la recherche étiologique
3.1.3.5 Répartition des cas selon les autres bilans biologiques réalisés
3.1.3.6 Répartitions des cas selon les données de l’imagerie médicale
3.1.3.6.1 Répartition des cas selon les données de l’EEG
3.1.3.6.2 Répartition des cas selon les résultats du scanner
3.1.4 Répartition des cas selon les données étiologiques et les infections opportunistes associées
3.1.4.1Répartition des cas selon les étiologies
3.1.4.2Répartition des cas selon les infections opportunistes associées
3.1.4.3Répartition des cas selon le nombre d’autres infections opportunistes associées
3.1.5 Aspect thérapeutique
3.1.5.1 Répartition des cas selon la prise ou non de traitement Antirétroviral
3.1.5.2 Répartition des cas selon le type de traitement ARV
3.1.6 Répartition des cas selon les aspects évolutifs
3.1.6.1 Répartition des cas selon la présence ou non de complication
3.1.6.2 Répartition des cas selon l’évolution globale
3.2. Etude analytique
3.2.1. Aspect épidémiologique
3.2.1.1 Répartition de l’évolution en fonction du sexe
3.2.1.2 Répartition de l’évolution en fonction de l’âge
3.2.1.3 Répartition de l’évolution en fonction de l’existence ou non de profession
3.2.1.4 Répartition de l’évolution en fonction des tares
3.2.2. Aspect clinique
3.2.2.1 Répartition de l’évolution en fonction de la fièvre
3.2.2.2 Répartition de l’évolution en fonction des frissons
3.2.2.3 Répartition de l’évolution en fonction des céphalées
3.2.2.4 Répartition de l’évolution en fonction des vomissements
3.2.2.5 Répartition de l’évolution en fonction des convulsions
3.2.2.6 Répartition de l’évolution en fonction des troubles psychiatriques
3.2.2.7 Répartition de l’évolution en fonction de la toux
3.2.2.8 Répartition de l’évolution en fonction de la dyspnée
3.2.2.9 Répartition de l’évolution en fonction de la douleur thoracique
3.2.2.10 Répartition de l’évolution en fonction de la dysphagie
3.2.2.11 Répartition de l’évolution en fonction de la diarrhée
3.2.2.12 Répartition de l’évolution en fonction de l’asthénie
3.2.2.13 Répartition de l’évolution en fonction de l’anorexie
3.2.2.14 Répartition de l’évolution en fonction de l’amaigrissement
3.2.2.15 Répartition de l’évolution en fonction de l’algie diffuse
3.2.2.16 Répartition de l’évolution en fonction de l’ictère
3.2.2.17 Répartition de l’évolution en fonction du coma
3.2.2.18 Répartition de l’évolution en fonction du syndrome de condensation pulmonaire
3.2.2.19 Répartition de l’évolution en fonction de la raideur de la nuque
3.2.2.20 Répartition de l’évolution en fonction du signe de brudzinski
3.2.2.21 Répartition de l’évolution en fonction du signe de kernig
3.2.2.22 Répartition de l’évolution en fonction du syndrome méningé complet
3.2.2.23 Répartition de l’évolution en fonction de la paralysie
3.2.2.24 Répartition de l’évolution en fonction des neuropathies
3.2.2.25 Répartition de l’évolution en fonction de l’hépatomégalie
3.2.2.26 Répartition de l’évolution en fonction des polyadénopathies
3.2.2.27 Répartition de l’évolution en fonction de la classification CDC
3.2.3. Aspects paracliniques
3.2.3.1 Répartition de l’évolution en fonction du nombre de globules blancs
3.2.3.2 Répartition de l’évolution en fonction du taux d’hémoglobine
3.2.3.3 Répartition de l’évolution en fonction du taux de CD4
3.2.4. Aspects étiologiques
3.2.4.1 Répartition de l’évolution en fonction de la cryptococcose neuroméningée
3.2.4.2 Répartition de l’évolution en fonction de la tuberculose neuroméningée
3.2.4.3 Répartition de l’évolution en fonction de la toxoplasmose cérébrale
3.2.4.4 Répartition de l’évolution en fonction des méningites à liquide clair
3.2.4.5 Répartition de l’évolution en fonction des méningites purulentes
3.2.4.6 Répartition de l’évolution en fonction du neuropaludisme
3.2.4.7 Répartition de l’évolution en fonction des septicémies
3.2.4.8 Répartition de l’évolution en fonction des encéphalites de causes inconnues
3.2.4.9 Infections opportunistes associées
3.2.4.9.1 Répartition de l’évolution en fonction du nombre d’infections opportunistes associées
3.2.4.9.2 Répartition de l’évolution en fonction de la candidose digestive .
3.2.4.9.3 Répartition de l’évolution en fonction des pneumopathies
3.2.5. Aspects thérapeutiques : Répartition de l’évolution en fonction de la prise ou non de traitement ARV
4. DISCUSSION ET COMMENTAIRE
4.1. Aspects épidémiologiques
4.1.1 La prévalence hospitalière
4.1.2 Le sexe
4.1.3 L’âge
4.1.4 L’origine géographique
4.1.5 Selon la profession
4.1.6 Les facteurs de risque
4.1.7 Le profil sérologique
4.2. Aspects cliniques .
4.2.1. Délais de survenu
4.2.2. Signes cliniques
4.3. Affections neuro méningées
4.4. Les infections opportunistes extra neurologiques associées
4.5. Aspects paracliniques
4.5.1 Taux de CD4 et la charge virale
4.5.2 Taux d’hémoglobine
4.5.3 L’étude du liquide céphalo rachidien
4.5.4 La recherche étiologique
4.5.5 Le scanner
4.6. Traitement
4.7. Evolution et pronostic
4.8. Facteurs associés à l’évolution
4.8.1. Aspects épidémiologiques
4.8.2. Aspects cliniques
4.8.3. Aspects paracliniques
4.8.4. Aspects étiologiques
4.8.5. Les infections opportunistes associées
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
